Common use of PLEASE READ AND SIGN Clause in Contracts

PLEASE READ AND SIGN. I understand that Acelleron Medical Products or its assignee (“Provider”) is independently owned and operated and is not in any way associated with a hospital, medical practice or any other clinic. • Provider provides at least a three-year manufacturer’s compressor warranty on all its nebulizers. • I certify that the information provided by me and applying for payment under Title XVIII (Medicare) of the Social Security Act or any other insurance benefits is true and correct. • I understand that I am personally responsible to Provider for charges not paid in full by insurance coverage, deductible or co-pay responsibilities up to the maximum amount of $195. • I authorize release of all medical records in relation to the above referenced equipment. • I request that a payment be made to Provider by my insurance company, Medicaid, Medicare or government benefits. • I agree that Provider may contact me in the future, via telephone, text, email or regular mail. • I have received the equipment in good working order and been instructed on the proper and safe use of all the above listed equipment. • I certify that I have read the terms and conditions of this agreement (front and back) as well as, any attachments, and agree to their content. • I certify that I have been provided the Hours of Availability, Community Resources, Instructions for Set-Up of HME, Safety Precautions, Emergency or Natural Disaster Information, Customer Complaint Policy, Customer ▇▇▇▇ of Rights & Responsibilities, HIPAA Privacy Notice and DME Supplier Standards (view back of page). • Entiendo que los productos médicos Acelleron o su cesionario ("Proveedor") son propiedad y están manejados y no es de ninguna manera asociado con un hospital, la medicina o cualquier otra clínica. • El proveedor proporciona al menos una garantía del fabricante de compresor de tres años en todos sus nebulizadores. • Certifico que la información proporcionada por mí y la solicitud de pago bajo el Título XVIII (Medicare) de ▇▇ ▇▇▇ del Seguro Social de cualquier otro seguro es verdadera y correcta. • Yo entiendo que soy personalmente responsable al Proveedor por los cargos no pagados en su totalidad por la cobertura del seguro, las responsabilidades deducible o co-pago o, en ausencia de la cobertura del seguro, el saldo total del uso y costumbre cantidad / precio para este equipo hasta la cantidad maxima de 195$. • Autorizo la liberación de todos los registros médicos en relación con el equipo mencionado. • Solicito que ▇▇ ▇▇▇▇ un pago al proveedor por mi compañía de seguros, Medicaid, Medicare o beneficios del gobierno. • Acepto que el Proveedor puede contactarme en el futuro, por teléfono, mensaje de texto, correo electrónico o correo postal. • He recibido el equipo en buenas condiciones de trabajo, y he sido instruido en el uso correcto y seguro de todos los equipos mencionados anteriormente. • Certifico que he leído los términos y condiciones de este acuerdo (anverso y reverso) al igual que, los archivos adjuntos y estoy de acuerdo con su contenido. • Certifico que me han proporcionado las Horas de Servicio, Recursos de la Comunidad, Instrucciones por el arreglo de HME, precauciones de seguridad e información sobre emergencias o desastres naturales, servicio al cliente sobre las pólizas de quejas del cliente, derechos y responsabilidades, HIPPA Aviso de Privacidad y estándares de proveedores DME (Ver reverso de la página).

PLEASE READ AND SIGN. I understand that Acelleron Medical Products or its assignee (“Provider”) is independently owned and operated and is not in any way associated with a hospital, medical practice or any other clinic. • Provider provides at least a three-year manufacturer’s compressor warranty on all its nebulizers. • I certify that the information provided by me and applying for payment under Title XVIII (Medicare) of the Social Security Act or any other insurance benefits is true and correct. • I understand that I am personally responsible to Provider for charges not paid in full by insurance coverage, deductible or co-pay responsibilities up to the maximum amount of $195. • I authorize release of all medical records in relation to the above referenced equipment. • I request that a payment be made to Provider by my insurance company, Medicaid, Medicare or government benefits. • I agree that Provider may contact me in the future, via telephone, text, email or regular mail. • I have received the equipment in good working order order, and been instructed on the proper and safe use of all the above listed equipment. • I certify that I have read the terms and conditions of this agreement (front and back) as well as, any attachments, and agree to their content. • I certify that I have been provided the Hours of AvailabilityProvider’s Patient Information Guide, Community ResourcesManufacturers User’s Manual for this equipment, Instructions for Set-Up of HME, Safety Precautions, Emergency or Natural Disaster Information, Customer Complaint Policy, Customer the Client ▇▇▇▇ of Rights & Responsibilities, HIPAA Privacy Notice and DME Supplier Standards (view back of page). • Entiendo que los productos médicos Acelleron o su cesionario ("Proveedor") son propiedad y están manejados y no es de ninguna manera asociado con un hospital, la medicina o cualquier otra clínica. • El proveedor proporciona al menos una garantía del fabricante de compresor de tres años en todos sus nebulizadores. • Certifico que la información proporcionada por mí y la solicitud de pago bajo el Título XVIII (Medicare) de ▇▇ ▇▇▇ del Seguro Social de cualquier otro seguro es verdadera y correcta. • Yo entiendo que soy personalmente responsable al Proveedor por los cargos no pagados en su totalidad por la cobertura del seguro, las responsabilidades deducible o co-pago o, en ausencia de la cobertura del seguro, el saldo total del uso y costumbre cantidad / precio para este equipo hasta la cantidad maxima de 195$. • Autorizo la liberación de todos los registros médicos en relación con el equipo mencionado. • Solicito que ▇▇ ▇▇▇▇ un pago al proveedor por mi compañía de seguros, Medicaid, Medicare o beneficios del gobierno. • Acepto que el Proveedor puede contactarme en el futuro, por teléfono, mensaje de texto, correo electrónico o correo postal. • He recibido el equipo en buenas condiciones de trabajo, y he sido instruido en el uso correcto y seguro de todos los equipos mencionados anteriormente. • Certifico que he leído los términos y condiciones de este acuerdo (anverso y reverso) al igual que, los archivos adjuntos y estoy de acuerdo con su contenido. • Certifico que se me han ha proporcionado las Horas información para el paciente Guía del Proveedor, Manual de ServicioFabricantes usuario de este equipo, Recursos el proyecto ▇▇ ▇▇▇ de la ComunidadDerechos del Cliente y Responsabilidades, Instrucciones por el arreglo HIPAA Notificación de HME, precauciones Prácticas de seguridad e información sobre emergencias o desastres naturales, servicio al cliente sobre las pólizas de quejas del cliente, derechos y responsabilidades, HIPPA Aviso de Información / Privacidad y estándares de proveedores DME Normas Proveedor (Ver reverso de la página).