AHCA CONTRACT NO. FA614 AMENDMENT NO. 13

Exhibit 10.2
     
Amerigroup Florida, Inc.
d/b/a Amerigroup Community Care 		  Medicaid HMO Contract
AHCA CONTRACT NO. FA614
AMENDMENT NO. 13
THIS CONTRACT, entered into between the STATE OF FLORIDA, AGENCY FOR HEALTH CARE ADMINISTRATION, hereinafter referred to as the “Agency” and AMERIGROUP FLORIDA, INC. D/B/A AMERIGROUP COMMUNITY CARE, hereinafter referred to as the “Vendor” or “Health Plan”, is hereby amended as follows:
1.   Standard Contract, Section III, Item C., Contract Managers, sub-item 1, is hereby amended to now read as follows:
     1. The Agency’s Contract Manager’s name, address and telephone number for this Contract is as follows:
▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇
Agency for Health Care Administration
▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇, ▇▇#▇▇
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇, ▇▇ ▇▇▇▇▇
(▇▇▇) ▇▇▇-▇▇▇▇
2.   Effective March 1, 2009, Attachment I, Scope of Services, is hereby amended to include Exhibit I-E, Fifth Revised Maximum Enrollment Levels, attached hereto and made a part of the Contract. All references in the Contract to Exhibit I-D, Fourth Revised Maximum Enrollment Levels, shall hereinafter also refer to Exhibit I-E, Fifth Revised Maximum Enrollment Levels, as appropriate.
 
3.   Effective March 1, 2009, Attachment I, Scope of Services, is hereby amended to include Exhibit III-F, March 1, 2009 — August 31, 2009 Medicaid Non-Reform HMO Capitation Rates, attached hereto and made a part of the Contract. All references in the Contract to Exhibit III-E, February 1, 2009 — August 31, 2009 Medicaid Non-Reform HMO Capitation Rates, shall hereinafter also refer to Exhibit III-F, March 1, 2009 — August 31, 2009 Medicaid Non-Reform HMO Capitation Rates, as appropriate.
     All provisions in the Contract and any attachments thereto in conflict with this Amendment shall be and are hereby changed to conform with this Amendment.
     All provisions not in conflict with this Amendment are still in effect and are to be performed at the level specified in the Contract.
     This Amendment and all its attachments are hereby made a part of the Contract.
     This Amendment cannot be executed unless all previous amendments to this Contract have been fully executed.
REMAINDER OF PAGE INTENTIONALLY LEFT BLANK
AHCA Contract No. FA614, Amendment No. 13, Page 1 of 2

 

 

Amerigroup Florida, Inc.
d/b/a Amerigroup Community Care 		  Medicaid HMO Contract
     IN WITNESS WHEREOF, the parties hereto have caused this eight (8) page Amendment (which includes all attachments hereto) to be executed by their officials thereunto duly authorized.
                         
AMERIGROUP FLORIDA, INC.
D/B/A/ AMERIGROUP COMMUNITY CARE		   STATE OF FLORIDA, AGENCY FOR
HEALTH CARE ADMINISTRATION		    
 
                        
 
                        
Signed By:   /s/ ▇▇▇▇▇▇▇ ▇. ▇▇▇▇▇▇   Signed By:   /s/ ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇    
                 
 
  NAME:   ▇▇▇▇▇▇▇ ▇. ▇▇▇▇▇▇       NAME:   ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇    
 
  TITLE:   CEO       TITLE:   Secretary    
 
  DATE:   3/20/09       DATE:   3/26/09    
List of Attachments/Exhibits included as part of this Amendment:
         
Specify   Letter/    
Type   Number   Description
Exhibit
  I-E   Fifth Revised Maximum Enrollment Levels (1 Page)
Exhibit
  III- F   March 1, 2009 — August 31, 2009 Medicaid Non-Reform HMO Capitation RatesS (5 Pages)
REMAINDER OF PAGE INTENTIONALLY LEFT BLANK
AHCA Contract No. FA614, Amendment No. 13, Page 2 of 2

 

 

Amerigroup Florida, Inc.
d/b/a Amerigroup Community Care 		  Medicaid HMO Contract
EXHIBIT I-E
FIFTH REVISED MAXIMUM ENROLLMENT LEVELS
TABLE 1
FOURTH REVISED ENROLLMENT LEVELS
         
County   Maximum Enrollment Level
Brevard
     8,000  
Broward
     14,000  
Miami-Dade
     25,000  
Hernando
     8,000  
Hillsborough
     40,000  
Lake
     8,000  
▇▇▇
     18,000  
Manatee
     8,000  
Orange
     30,000  
Osceola
     8,500  
Pasco
     15,000  
Pinellas
     25,000  
Polk
     30,000  
Sarasota
     8,000  
Seminole
     8,000  
Volusia
     8,000  
REMAINDER OF PAGE INTENTIONALLY LEFT BLANK
AHCA Contract No. FA614, Exhibit I-E, Page 1 of 1

 

 

Amerigroup Florida, Inc.
d/b/a Amerigroup Community Care 		  Medicaid HMO Contract
EXHIBIT III-F
March 1, 2009 — August 31, 2009
Medicaid Non-Reform HMO Capitation Rates
By Area , Age and Eligibility Category
Revised on February 16, 2009
TABLE 1
General Rates:
                                                                                                                                                         
                                    TANF                                                                                                
                                    AGE (14-20)           AGE (21-54)                                           ▇▇▇-▇                                   ▇▇▇-▇▇    
▇▇▇▇   ▇▇▇▇▇▇▇▇▇   ▇▇▇.▇▇▇▇   AGE (1-5)   AGE (6-13)   Female   Male   Female   Male   AGE (55+)   BTHMO+2M0   3M0-11MO   AGE (1-5)   AGE (6-13)   AGE (14-20)   AGE (21-54)   AGE (55+)   SSI-B   AGE (65-)   AGE (65+)
 
                                                                                                                                                        
01
     1,094.22       184.16       99.63       60.40       127.26       68.32       250.84       150.73       313.03       10,249.54       1,491.48       438.21       195.46       209.48       684.74       688.27       300.62       93.17       84.30  
02
     1,094.22       184.16       99.63       60.40       127.26       68.32       250.84       150.73       313.03       10,249.54       1,491.48       438.21       195.46       209.48       684.74       688.27       300.62       93.17       84.30  
03
     1,196.62       202.96       110.34       67.92       140.84       76.51       278.65       168.47       353.53       11,246.01       1,651.16       486.56       222.16       237.31       773.96       781.87       334.70       88.46       80.57  
04
     1,049.14       178.79       97.34       60.45       124.13       68.04       246.51       149.64       315.69       10,783.85       1,587.50       468.19       215.03       229.34       748.28       757.29       292.70       88.80       80.98  
05
     1,194.06       202.97       110.37       68.18       140.78       76.87       279.19       169.16       355.65       12,038.26       1,765.98       519.70       236.81       252.51       825.86       834.51       221.32       79.80       74.00  
06
     1,038.39       178.07       97.17       60.92       124.01       68.48       247.03       150.57       319.86       10,970.19       1,617.13       476.72       220.10       233.82       764.56       774.50       270.21       77.95       71.38  
07
     1,074.14       183.63       100.12       62.40       127.54       70.12       253.83       154.32       326.38       11,607.26       1,714.80       505.56       234.47       249.97       814.51       826.24       367.55       83.10       76.28  
08
     1,015.73       174.04       95.01       59.33       121.03       66.85       241.01       146.72       311.46       10,344.94       1,523.63       449.17       206.42       220.49       718.78       727.41       251.83       77.41       70.98  
09
     1,049.42       178.45       97.12       60.00       123.89       67.48       245.50       148.81       312.90       10,887.75       1,607.33       473.84       219.83       233.26       762.25       772.33       215.52       82.97       75.87  
10
     1,064.83       182.89       99.98       62.78       127.46       70.63       254.09       155.07       330.14       14,097.57       2,095.67       618.54       292.06       308.77       1,009.40       1,026.88       316.67       92.40       84.73  
11
     1,348.59       228.59       124.07       76.21       158.52       85.96       313.61       189.56       397.28       14,238.94       2,095.21       617.24       284.21       302.64       987.26       998.51       364.12       137.86       124.45  
6B*
     1,038.25       178.05       97.16       60.91       123.99       68.47       247.00       150.55       319.81       10,969.70       1,617.05       476.70       220.09       233.81       764.51       774.47       270.21       77.95       71.38  
TABLE 2
General + Mental Health Rates:
                                                                                                                                                         
                                    TANF                                                                                                
                                    AGE (14-20)           AGE (21-54)                                           ▇▇▇-▇                                   ▇▇▇-▇▇    
▇▇▇▇   ▇▇▇▇▇▇▇▇▇   ▇▇▇.▇▇▇▇   AGE (1-5)   AGE (6-13)   Female   Male   Female   Male   AGE (55+)   BTHMO+2M0   3M0-11MO   AGE (1-5)   AGE (6-13)   AGE (14-20)   AGE (21-54)   AGE (55+)   SSI-B   AGE (65-)   AGE (65+)
 
                                                                                                                                                        
01
     1,094.24       184.16       101.24       71.89       138.00       79.06       255.20       155.09       316.71       10,249.62       1,491.56       445.52       242.68       252.71       764.74       718.72       300.83       104.62       95.75  
02
     1,094.25       184.16       102.49       80.31       140.45       81.51       254.19       154.08       315.93       10,249.69       1,491.63       451.77       272.92       253.92       736.51       712.72       320.48       107.92       99.05  
03
     1,196.63       202.96       111.64       76.94       146.82       82.49       280.17       169.99       354.85       11,246.08       1,651.23       492.71       257.30       257.47       797.45       791.96       341.43       97.29       89.40  
04
     1,049.15       178.79       98.69       69.84       130.36       74.27       248.09       151.22       317.06       10,783.96       1,587.61       477.78       269.81       260.77       784.90       774.58       316.83       105.28       97.45  
05
     1,194.07       202.97       111.56       76.71       148.75       84.84       282.43       172.40       358.38       12,038.31       1,766.03       524.64       268.67       281.68       879.83       855.05       224.00       92.40       86.60  
06
     1,038.41       178.07       98.99       73.94       136.17       80.64       251.97       155.51       324.03       10,970.26       1,617.20       483.13       261.48       271.70       834.66       801.18       271.50       81.77       75.20  
07
     1,074.16       183.63       101.87       74.87       139.19       81.77       258.57       159.06       330.38       11,607.32       1,714.86       511.58       273.30       285.42       880.29       851.28       370.10       93.44       86.62  
08
     1,015.74       174.04       96.25       67.97       126.75       72.57       242.47       148.18       312.72       10,345.01       1,523.70       455.07       240.11       239.83       741.30       738.04       258.56       90.40       83.97  
09
     1,049.44       178.47       98.64       70.62       130.92       74.51       247.29       150.60       314.45       10,887.82       1,607.40       480.06       255.35       253.65       785.99       783.54       222.25       92.39       85.29  
10
     1,064.85       182.91       101.87       75.91       136.16       79.33       256.30       157.28       332.60       14,097.66       2,095.76       626.75       338.95       335.68       1,040.74       1,041.68       323.40       100.32       92.65  
11
     1,348.61       228.61       125.66       87.31       165.88       93.32       315.48       191.43       398.90       14,239.02       2,095.29       624.09       323.33       325.08       1,013.40       1,010.85       371.22       145.78       132.37  
6B*
     1,038.27       178.07       98.88       73.21       135.48       79.96       251.67       155.22       323.75       10,969.77       1,617.72       483.09       261.35       271.58       834.41       801.07       271.50       81.77       75.20  
AHCA Contract No. FA614, Exhibit III-F, Page 1 of 1

 

EXHIBIT III-F
March 1, 2009 — August 31, 2009
Medicaid Non-Reform HMO Capitation Rates
By Area , Age and Eligibility Category
Revised on February 16, 2009
TABLE 3
General + MH + Dental Rates:
                                                                                                                                                         
    TANF                           AGE (14-20)           AGE (21.54)                           ▇▇▇-▇                                                   ▇▇▇-▇▇
▇▇▇▇   ▇▇▇▇▇▇▇▇▇   ▇▇▇.▇▇▇▇   AGE (1-5)   AGE (6-13)   Female   Male   Female   Male   AGE (55+)   BTHMO+2M0   3M0-11MO   AGE (1-5)   AGE (6-13)   AGE (14-20)   AGE (21-54)   AGE (55+)   SSI-B   AGE (65-)   AGE (65+)
 
                                                                                                                                                        
01
     1,094.24       184.19       102.89       74.95       141.13       81.70       256.40       156.33       319.45       10,249.62       1,491.56       447.11       245.04       254.73       766.05       720.55       301.27       105.72       96.60  
02
     1,094.25       184.20       104.14       83.37       143.58       84.15       256.39       155.32       318.67       10,249.69       1,491.63       453.36       275.28       255.94       737.82       714.55       320.92       109.02       99.90  
03
     1,196.64       202.99       114.64       82.50       152.49       87.29       281.88       171.74       358.75       11,246.08       1,651.24       495.79       261.86       261.39       799.30       795.56       342.44       98.91       90.64  
04
     1,049.16       178.81       100.50       73.20       133.80       77.17       249.73       152.91       320.81       10,783.96       1,587.61       479.53       272.40       263.00       786.75       777.17       318.97       106.84       98.65  
05
     1,194.08       203.00       114.91       82.93       155.11       90.22       285.78       175.85       366.04       12,038.32       1,766.04       528.79       274.83       286.97       883.47       860.16       227.60       96.12       89.44  
06
     1,038.42       178.10       101.61       78.81       141.14       84.85       253.82       157.42       328.26       10,970.26       1,617.21       486.12       265.90       275.50       837.12       804.63       273.23       83.98       76.88  
07
     1,074.17       183.66       104.23       79.24       143.65       85.54       259.88       160.40       333.37       11,607.32       1,714.87       514.53       277.66       289.17       881.81       853.42       370.57       94.93       87.76  
08
     1,015.75       174.07       99.83       74.59       133.52       78.30       244.46       150.21       317.24       10,345.01       1,523.71       458.43       245.10       244.12       743.54       741.18       260.07       92.04       85.22  
09
     1,049.45       178.49       101.52       75.97       136.38       79.13       248.23       151.66       316.60       10,887.82       1,607.41       482.61       259.13       256.90       787.15       785.16       224.05       93.44       86.09  
10
     1,064.86       182.92       104.26       80.34       140.69       83.16       257.02       158.02       333.69       14,097.66       2,095.77       629.49       343.02       339.18       1,041.67       1,042.99       324.21       101.60       93.61  
11
     1,348.62       228.62       129.33       94.86       173.71       99.92       316.33       192.29       400.83       14,239.03       2,095.31       628.29       330.59       331.44       1,015.15       1,013.31       374.50       147.90       133.99  
6B*
     1,038.28       178.08       101.50       78.08       140.45       84.17       251.67       155.22       323.75       10,969.77       1,617.13       486.08       265.77       275.38       834.41       801.07       273.23       83.98       76.88  
TABLE 4
General + Mental Health + Transportation Rates:
                                                                                                                                                         
                                    TANF                                                                                                
                                    AGE (14-20)           AGE (21-54)                                           ▇▇▇-▇                                   ▇▇▇-▇▇
▇▇▇▇   ▇▇▇▇▇▇▇▇▇   ▇▇▇.▇▇▇▇   AGE (1-5)   AGE (6-13)   Female   Male   Female   Male   AGE (55+)   BTHMO+2M0   3M0-11MO   AGE (1-5)   AGE (6-13)   AGE (14-20)   AGE (21-54)   AGE (55+)   SSI-B   AGE (65-)   AGE (65+)
 
                                                                                                                                                        
01
     1,099.50       185.53       102.06       72.38       140.00       80.38       258.44       157.56       320.16       10,288.04       1,516.79       450.72       245.07       258.73       784.45       735.36       308.17       118.10       104.44  
02
     1,099.51       185.54       103.31       80.80       142.45       82.83       257.43       156.55       319.38       10,288.11       1,516.86       456.97       275.31       259.94       756.22       729.36       327.82       121.40       107.74  
03
     1,202.95       204.60       112.62       77.53       149.22       84.07       284.07       172.96       359.00       11,294.54       1,683.05       499.28       260.32       265.06       822.32       813.95       349.99       116.72       101.92  
04
     1,053.64       179.96       99.39       70.26       132.07       75.40       250.86       153.32       320.01       10,821.63       1,612.34       482.87       272.15       266.67       804.22       790.89       323.89       120.86       107.50  
05
     1,197.87       203.96       112.15       77.06       160.19       85.79       284.77       174.18       360.87       12,069.58       1,786.55       528.88       270.62       286.57       895.87       868.59       230.44       106.24       95.51  
06
     1,042.14       179.05       99.57       74.29       137.59       81.57       254.28       157.27       326.48       11,001.22       1,637.53       487.33       263.40       276.55       850.54       814.59       277.11       93.13       82.52  
07
     1,078.12       184.66       102.49       75.24       140.69       82.77       261.02       160.93       332.97       11,641.47       1,737.28       516.20       275.41       290.77       897.81       866.07       375.39       105.36       94.30  
08
     1,020.94       175.39       97.07       68.46       128.74       73.88       245.67       150.62       316.13       10,382.57       1,548.36       460.15       242.45       245.71       760.56       754.32       264.39       104.94       93.33  
09
     1,054.46       179.77       99.43       71.09       132.83       75.77       250.39       152.96       317.74       10,926.48       1,632.80       485.30       257.76       259.70       805.82       800.29       228.70       107.92       95.29  
10
     1,067.79       183.68       102.33       76.19       137.28       80.07       258.11       158.66       333.99       14,123.46       2,112.70       630.24       340.55       339.72       1,053.97       1,052.85       328.61       112.45       100.46  
11
     1,351.65       229.39       126.13       87.60       167.04       94.09       317.36       192.86       400.90       14,265.93       2,112.95       627.73       325.00       329.30       1,027.20       1,022.51       376.25       158.01       140.24  
6B*
     1,042.00       179.03       99.46       73.56       136.90       80.89       253.98       156.98       326.20       11,000.73       1,637.45       487.29       263.27       276.43       850.29       814.48       277.11       93.13       82.52  
AHCA Contract No. FA614, Exhibit III-F, Page 2 of 5

 

 

EXHIBIT III-F
March 1, 2009 — August 31, 2009
Medicaid Non-Reform HMO Capitation Rates
By Area , Age and Eligibility Category
Revised on February 16, 2009
TABLE 5
General + Transportation Rates:
                                                                                                                                                         
    TANF                           AGE (14-20)           AGE (21.54)                           ▇▇▇-▇                                                   ▇▇▇-▇▇
▇▇▇▇   ▇▇▇▇▇▇▇▇▇   ▇▇▇.▇▇▇▇   AGE (1-5)   AGE (6-13)   Female   Male   Female   Male   AGE (55+)   BTHMO+2M0   3M0-11MO   AGE (1-5)   AGE (6-13)   AGE (14-20)   AGE (21-54)   AGE (55+)   SSI-B   AGE (65-)   AGE (65+)
 
                                                                                                                                                        
01
     1,099.48       185.51       100.45       60.89       129.26       69.64       254.08       153.20       316.48       10,287.96       1,516.71       443.41       197.85       215.50       704.45       704.91       307.96       106.65       92.99  
02
     1,099.48       185.51       100.45       60.89       129.26       69.64       254.08       153.20       316.48       10,287.96       1,516.71       443.41       197.85       215.50       704.45       704.91       307.96       106.65       92.99  
03
     1,202.94       204.59       111.32       68.51       143.24       78.09       282.55       171.44       357.68       11,294.47       1,682.98       493.13       225.18       244.90       798.83       802.86       343.26       107.89       93.09  
04
     1,053.63       179.95       98.04       60.87       125.84       69.17       249.28       151.74       318.64       10,821.52       1,612.23       473.28       217.37       235.24       767.60       773.60       299.76       104.38       91.02  
05
     1,197.86       203.95       110.96       68.53       142.22       77.82       281.53       170.94       358.14       12,069.53       1,786.50       523.94       238.76       257.40       841.90       848.05       227.76       93.64       82.91  
06
     1,042.12       179.03       97.75       61.27       125.43       69.41       249.34       152.33       322.31       11,001.15       1,637.46       480.92       222.02       238.67       780.44       787.91       275.82       89.31       78.70  
07
     1,078.10       184.64       100.74       62.77       129.04       71.12       256.28       156.19       328.97       11,641.41       1,737.22       510.18       236.58       255.22       832.03       841.03       372.84       95.02       83.96  
08
     1,020.93       175.38       95.83       59.82       123.02       68.16       244.21       149.16       314.87       10,382.50       1,548.29       454.25       208.76       226.37       738.04       743.69       257.66       91.95       80.34  
09
     1,054.44       179.75       97.91       60.47       125.80       68.74       248.60       151.17       316.19       10,926.41       1,632.73       479.08       222.24       239.31       782.08       789.08       221.97       98.50       85.87  
10
     1,067.77       183.66       100.44       63.06       128.58       71.37       255.90       156.45       332.07       14,123.37       2,112.61       622.03       293.66       312.81       1,022.63       1,038.05       321.88       104.53       92.54  
11
     1,351.63       229.37       124.54       76.50       159.68       86.73       315.49       190.99       399.28       14,265.85       2,112.87       620.88       285.88       306.86       1,001.06       1,010.17       369.15       150.09       132.32  
6B*
     1,041.98       179.01       97.74       61.26       125.41       69.40       249.31       152.31       322.26       11,000.66       1,637.38       480.90       222.01       238.66       780.39       787.88       275.82       89.31       78.70  
TABLE 6
General + Dental Rates:
                                                                                                                                                         
    TANF                           AGE (14-20)           AGE (21-54)                           ▇▇▇-▇                                                   ▇▇▇-▇▇
▇▇▇▇   ▇▇▇▇▇▇▇▇▇   ▇▇▇.▇▇▇▇   AGE (1-5)   AGE (6-13)   Female   Male   Female   Male   AGE (55+)   BTHMO+2M0   3M0-11MO   AGE (1-5)   AGE (6-13)   AGE (14-20)   AGE (21-54)   AGE (55+)   SSI-B   AGE (65-)   AGE (65+)
 
                                                                                                                                                        
01
     1,094.22       184.17       101.28       63.46       130.39       70.96       252.04       151.97       315.77       10,249.54       1,491.48       439.80       197.82       211.50       686.05       690.10       301.06       94.27       85.15  
02
     1,094.22       184.17       101.28       63.46       130.39       70.96       252.04       151.97       315.77       10,249.54       1,491.48       439.80       197.82       211.50       686.05       690.10       301.06       94.27       85.15  
03
     1,196.63       202.98       113.34       73.48       146.51       81.31       280.36       170.22       357.43       11,246.01       1,651.17       489.64       226.72       241.23       775.81       784.47       335.71       90.08       81.81  
04
     1,049.15       178.80       99.15       63.81       127.57       70.94       248.15       151.33       319.44       10,783.85       1,587.50       469.94       217.62       231.57       750.13       759.88       294.84       90.36       82.17  
05
     1,194.07       202.99       113.72       74.40       147.14       82.25       282.54       172.61       363.31       12,038.27       1,765.99       523.85       242.97       257.80       829.50       839.62       224.92       83.52       76.84  
06
     1,038.40       178.08       99.79       65.79       128.98       72.69       248.88       152.48       324.09       10,970.19       1,617.14       479.71       224.52       237.62       767.02       777.95       271.94       80.16       73.06  
07
     1,074.15       183.64       102.48       66.77       132.00       73.89       255.14       155.66       329.37       11,607.26       1,714.81       508.51       238.83       253.62       816.03       828.38       368.02       84.59       77.42  
08
     1,015.74       174.06       98.59       65.95       127.80       72.58       243.00       148.75       315.98       10,344.94       1,523.64       452.53       211.41       224.78       721.02       730.55       253.34       79.05       72.23  
09
     1,049.43       178.47       100.00       65.35       129.35       72.10       246.44       149.77       315.05       10,887.75       1,607.34       476.39       223.61       236.51       763.41       773.95       217.32       84.02       76.67  
10
     1,064.84       182.90       102.37       67.21       131.99       74.46       254.81       155.81       331.77       14,097.57       2,095.68       621.28       296.13       312.27       1,010.33       1,028.19       317.48       93.68       85.69  
11
     1,348.60       228.60       127.74       83.76       166.35       92.56       314.46       190.42       399.21       14,238.95       2,095.23       621.44       291.47       309.00       989.01       1,000.97       367.40       139.98       126.07  
6B*
     1,038.26       178.06       99.78       65.78       128.96       72.68       247.00       150.55       319.81       10,969.71       1,617.06       479.69       224.51       237.61       764.51       774.47       271.94       80.16       73.06  
AHCA Contract No. FA614, Exhibit III-F, Page 3 of 5

 

 

EXHIBIT III-F
March 1, 2009 — August 31, 2009
Medicaid Non-Reform HMO Capitation Rates
By Area , Age and Eligibility Category
Revised on February 16, 2009
TABLE 7
General + Dental + Transportation Rates:
                                                                                                                                                         
    TANF                           AGE (14-20)           AGE (21.54)                           SSI-N                                                   SSI-AB
Area   BTHM0+2M0   3M0.11MO   AGE (1-5)   AGE (6-13)   Female   Male   Female   Male   AGE (55+)   BTHMO+2M0   3M0-11MO   AGE (1-5)   AGE (6-13)   AGE (14-20)   AGE (21-54)   AGE (55+)   SSI-B   AGE (65-)   AGE (65+)
 
                                                                                                                                                        
01
     1,099.48       185.52       102.10       63.95       132.39       72.28       255.28       154.44       319.22       10,287.96       1,516.71       445.00       200.21       217.52       705.76       706.74       308.40       107.75       93.84  
02
     1,099.48       185.52       102.10       63.95       132.39       72.28       255.28       154.44       319.22       10,287.96       1,516.71       445.00       200.21       217.52       705.76       706.74       308.40       107.75       93.84  
03
     1,202.95       204.61       114.32       74.07       148.91       82.89       284.26       173.19       361.58       11,294.47       1,682.99       496.21       229.74       248.82       800.68       805.46       344.27       109.51       94.33  
04
     1,053.64       179.96       99.85       64.23       129.28       72.07       250.92       153.43       322.39       10,821.52       1,612.23       475.03       219.96       237.47       769.45       776.19       301.90       105.94       92.21  
05
     1,197.87       203.97       114.31       74.75       148.58       83.20       284.88       174.39       365.80       12,069.54       1,786.51       528.09       244.92       262.69       845.54       853.16       231.36       97.36       85.75  
06
     1,042.13       179.04       100.37       66.14       130.40       73.62       251.19       154.24       326.54       11,001.15       1,637.47       483.91       226.44       242.47       782.90       791.36       277.55       91.52       80.38  
07
     1,078.11       184.65       103.10       67.14       133.50       74.89       257.59       157.53       331.96       11,641.41       1,737.23       513.13       240.94       258.97       833.55       843.17       373.31       96.51       85.10  
08
     1,020.94       175.40       99.41       66.44       129.79       73.89       246.20       151.19       319.39       10,382.50       1,548.30       457.61       213.75       230.66       740.28       746.83       259.17       93.59       81.59  
09
     1,054.45       179.77       100.79       65.82       131.26       73.36       249.54       152.13       318.34       10,926.41       1,632.74       481.63       226.02       242.56       783.24       790.70       223.77       99.55       86.67  
10
     1,067.78       183.67       102.83       67.49       133.11       75.20       256.62       157.19       333.70       14,123.37       2,112.62       624.77       297.73       316.31       1,023.56       1,039.36       322.69       105.81       93.50  
11
     1,351.64       229.38       128.21       84.05       167.51       93.33       316.34       191.85       401.21       14,265.86       2,112.89       625.08       293.14       313.22       1,002.81       1,012.63       372.43       152.21       133.94  
6B*
     1,041.99       179.02       100.36       66.13       130.38       73.61       249.31       152.31       322.26       11,000.66       1,637.39       483.89       226.43       242.46       780.39       787.88       277.55       91.52       80.38  
TABLE 8
General + Mental Health + Dental + Transportation Rates:
                                                                                                                                                         
    TANF                           AGE (14-20)           AGE (21-54)                           SSI-N                                                   SSI-AB
Area   BTHM0+2M0   3M0.11MO   AGE (1-5)   AGE (6-13)   Female   Male   Female   Male   AGE (55+)   BTHMO+2M0   3M0-11MO   AGE (1-5)   AGE (6-13)   AGE (14-20)   AGE (21-54)   AGE (55+)   SSI-B   AGE (65-)   AGE (65+)
 
                                                                                                                                                        
01
     1,099.50       185.54       103.71       75.44       143.13       83.02       259.64       158.80       322.90       10,288.04       1,516.79       452.31       247.43       260.75       785.76       737.19       308.61       119.20       105.29  
02
     1,099.51       185.55       104.96       83.86       145.58       85.47       258.63       157.79       322.12       10,288.11       1,516.86       458.56       277.67       261.96       787.53       731.19       328.26       122.50       108.59  
03
     1,202.96       204.62       115.62       83.09       154.89       88.87       285.78       174.71       362.90       11,294.54       1,683.06       502.36       264.88       268.98       824.17       816.55       351.00       118.34       103.16  
04
     1,053.65       179.97       101.20       73.62       135.51       78.30       252.50       155.01       323.76       10,821.63       1,612.34       484.62       274.74       268.90       806.07       793.48       326.03       122.42       108.69  
05
     1,197.88       203.98       115.50       83.28       156.55       91.17       288.12       177.63       368.53       12,069.59       1,786.56       533.03       276.78       291.86       899.51       873.70       234.04       109.96       98.35  
06
     1,042.15       179.06       102.19       79.16       142.56       85.78       256.13       159.18       330.71       11,001.22       1,637.54       490.32       267.82       280.35       853.00       818.04       278.84       95.34       84.20  
07
     1,078.13       184.67       104.85       79.61       145.15       86.54       262.33       162.27       335.96       11,641.47       1,737.29       519.15       279.77       294.52       899.33       868.21       375.86       106.85       95.44  
08
     1,020.95       175.41       100.65       75.08       135.51       79.61       247.66       152.65       320.65       10,382.57       1,548.37       463.51       247.44       250.00       762.80       757.46       265.90       106.58       94.58  
09
     1,054.47       179.79       102.31       76.44       138.29       80.39       251.33       153.92       319.89       10,926.48       1,632.81       487.85       261.54       262.95       806.98       801.91       230.50       108.97       96.09  
10
     1,067.80       183.69       104.72       80.62       141.81       83.90       258.83       159.40       335.62       14,123.46       2,112.71       632.98       344.62       343.22       1,054.90       1,054.16       329.42       113.73       101.42  
11
     1,351.66       229.40       129.80       95.15       174.87       100.69       318.21       193.72       402.83       14,265.94       2,112.97       631.93       322.26       335.66       1,028.95       1,024.97       379.53       160.13       141.86  
6B*
     1,042.01       179.04       102.08       78.43       141.87       85.10       253.98       156.98       326.20       11,000.73       1,637.46       490.28       267.69       280.23       850.29       814.48       278.84       95.34       84.20  
AHCA Contract No. FA614, Exhibit III-F, Page 4 of 5

 

 

EXHIBIT III-F
March 1, 2009 — August 31, 2009
Medicaid Non-Reform HMO Capitation Rates
By Area , Age and Eligibility Category
Revised on February 16, 2009
     
Area   Corresponding Counties
 
    
Area 1
  Escambia, Okaloosa, Santa Rosa, Walton
 
    
Area 2
  Bay, Calhoun, Franklin, Gadsden, Gulf, Holmes, Jackson, ▇▇▇▇▇▇▇▇▇, ▇▇▇▇, Liberty, Madison, Taylor, Washington, Wakulla
 
    
Area 3
  Alachua, Bradford, Citrus, Columbia, Dixie, Gilchrist, Hamilton, Hernando, Lafayette, Lake, ▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇, Putnam, Sumter, Suwannee, Union
 
    
Area 4
  Baker, Clay, Duval, Flagler, Nassau, St. ▇▇▇▇▇, Volusia
 
    
Area 5
  Pasco, Pinellas
 
    
Area 6
  ▇▇▇▇▇▇, Highlands, Hillsborough, Manatee, Polk
 
    
Area 7
  Brevard, Orange, Osceola, Seminole
 
    
Area 8
  Charlotte, ▇▇▇▇▇▇▇, De ▇▇▇▇, Glades, Hendry, Lee, Sarasota
 
    
Area 9
  Indian River, Okeechobee, St. Lucie, Martin, Palm Beach
 
    
Area 10
  ▇▇▇▇▇▇▇
 
    
▇▇▇▇ ▇▇
  ▇▇▇▇, ▇▇▇▇▇▇
AHCA Contract No. FA614, Exhibit III-F, Page 5 of 5

 

Document Metadata

Filed: May 5th, 2009