W-147Q (HC) 01/08/2019 (page 1 of 2) ENG 11/02/2018

LLF

Dat la:                    Nimewo Dosye a:                    Non ki nan Dosye a:                    Nimewo Sant lan:             

Verifikasyon Rezidans ak Depans pou Lojman Dezyèm Lokatè (Haitian Creole)

Yon "lokatè prensipal" ▇▇ ▇▇▇ moun ki endike ▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ lwaye ▇▇▇▇ ▇▇▇ akò lwaye ki pataje, oswa ki lwe apatman an/▇▇▇ la (▇▇▇▇ ▇▇▇ chanm), ak yon lòt moun ki rele

yon "dezyèm lokatè".

Non Lokatè Prensipal la:

Non Dezyèm Lokatè a:

1. Mwen pataje, oswa mwen lwe yon apatman/▇▇▇ (oswa chanm) avèk dezyèm lokatè ki gen non li endike anwo a.

2. Mwen se lokatè prensipal apatman/▇▇▇ ki sitye nan: (enprime adrès la anba a)

Ri Nimewo Apatman Vil/Eta Kòd Postal

3. Dezyèm lokatè a abite nan apatman/▇▇▇ ▇▇ a avèk manm fanmi ki nan ▇▇▇ ▇▇: (enprime non yo anba a)

4. Dezyèm lokatè a peye $        lwaye chak mwa.

5. Moun dezyèm lokatè a peye lwaye a se: (tcheke yon sèl)



mèt ▇▇▇ la



mwenmenm

(Vire Paj la)

W-147Q (HC) 01/08/2019 (page 2 of 2) ENG 11/02/2018

LLF

Human Resources Administration Family Independence Administration

6. Lwaye dezyèm lokatè a peye nan (dwe mete adrès la):

Non

Ri Nimewo Apatman Vil/Eta Kòd Postal

7. Èske dezyèm lokatè a peye ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ apa ak lwaye a pou chofaj oswa èkondisyone?

 Wi



Non

Si se non, èske dezyèm lokatè a peye ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ apa ak lwaye a pou lòt sèvis piblik

ki pa chofaj oswa èkondisyone?

 Wi



Non

8. Nimewo telefòn mwen se:              

9. Mwen ▇▇▇▇ ▇▇▇ kopi ▇▇▇▇▇▇ lwaye mwen oswa lòt dokiman ki pwouve mwen se lokatè prensipal la.

Mwen konfime enfòmasyon mwen bay sou fòm lan se enfòmasyon ki kòrèk epi yo pa ▇▇▇▇▇ anyen, dapre tout sa mwen konnen. Sinon m ap jwenn sanksyon pou fo temwayaj.

Siyati Lokatè Prensipal la Dat la