AKÒ POU RENONSYASYON - Seksyon 32 WCL

AJANS SA A ANPLWAYE EPI SÈVI MOUN KI GEN ANDIKAP SAN DISKRIMINASYON.

KONPARISYON NAN TELEFÒN OU MANDE A (si li nesesè pou gen odyans) Nimewo pou kontakte pou odyans nan telefòn (mete kòd rejyonal la):

ENTÈPRÈT KI NESESÈ

Kalite Entèprèt ak Lang ki Nesesè:

Lòt Moun Konsène ki Enterese (Tanpri endike si nenpòt lòt moun siyen nan dokiman an):

Lòt Asirans (yo) tankou konpayi asirans DB:

Fon Patwon ki pa ▇▇▇▇▇

Benefisyè ▇▇▇ ▇▇▇ reklamasyon ki gen pou wè ak Lanmò Responsab legal ▇▇▇ ▇▇▇ reklamasyon yon Timoun Minè Fon Espesyal

Biwo Jesyon Akò pou Renonsyasyon (Waiver Agreement Management Office, WAMO)

AVANTAJ MEDIKAL YO RETE LOUVRI

Kondisyon Akò pou Renonsyasyon an dapre Seksyon 32 [Tanpri endike si akò pou renonsyasyon an fè aranjman pou tout oswa pou kèk pwoblèm ki endike nan reklamasyon an (yo)]:

Fè aranjman pou tout pwoblèm ak afè nan reklamasyon (yo) ki idantifye avèk nimewo (yo) Reklamasyon WCB ki endike anwo a

Fè aranjman pou kèk, men pa pou tout, pwoblèm ak afè nan reklamasyon (yo) ki idantifye avèk nimewo (yo) Reklamasyon WCB ki endike anwo a

Dwa privilèj (Tanpri ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ki apwopriye a epi bay nimewo paj kote pwoblèm nan endike a):

Dwa privilèj sou Sipò Timoun - ▇▇▇▇ paj (yo):

Dwa privilèj sou Avantaj pou Andikap - ▇▇▇▇ paj (yo):

(Dokiman sipò administratè jiridiksyon bay yo obligatwa)

Avantaj medikal yo (Tanpri ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ki apwopriye a epi bay nimewo paj kote pwoblèm nan endike a):

Avantaj medikal yo rete louvri - ▇▇▇▇ paj (yo):

Lèt CMS obligatwa - ▇▇▇▇ paj (yo): Lèt WTCHP obligatwa - ▇▇▇▇ paj (yo):

Objektif C-8.1 Pati B annatant - ▇▇▇▇ paj (yo):

(Dokiman sipò administratè CMS bay yo obligatwa) (Dokiman sipò administratè WTCHP bay yo obligatwa)

Dedomajman (Tanpri ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ki apwopriye a epi bay nimewo paj kote pwoblèm nan endike a):

Sispansyon kontinyasyon peman yo - ▇▇▇▇ paj (yo):

Akò pou Gen Asirans Ankò - ▇▇▇▇ paj (yo):      

Transfè Kontra Admisib - ▇▇▇▇ paj (yo): (Dokiman ki obligatwa yo)

Lòt:

Kontestasyon ki annatant devan Komisyon an ▇▇▇▇▇ - ▇▇▇▇ paj (yo):

; oswa si se nan CIS, Nimewo ID Dokiman an:

Bay nenpòt pwoblèm ki pa endike ▇▇▇ ▇▇▇ anwo a ou ta renmen Komisyon an konsidere epitou endike paj (yo) kote pwoblèm nan endike a.

NOU PREPARE AKÒ SA A EPI NOU SOUMÈT LI DAPRE SEKSYON 32 LWA SOU KONPANSASYON TRAVAYÈ (WORKERS' COMPENSATION LAW). DEPI OU SIYEN ANBA LA A, CHAK MOUN KI KONSÈNE NAN AKÒ A KONFIME LI ▇▇ ▇▇ AK KONPRANN DISPOZISYON AKÒ A, EPITOU LI REKONÈT AKÒ A, SI KOMISYON KONPANSASYON TRAVAYÈ (WORKERS' COMPENSATION BOARD) APWOUVE LI, AP DEFINITIF, FINAL AK OBLIGATWA POU TOUT MOUN KI KONSÈNE NAN AKÒ A. SI AKÒ A PREVWA AVANTAJ MEDIKAL PIDEVAN, KOMISYON AN KA APWOUVE AKÒ A AVÈK REVIZYON DOKIMAN YO. SINON TOUT MOUN KI SIYEN AKÒ A DWE BAY KONSANTMAN YO POU REVIZYON DOKIMAN YO.

MOUN KI SIYEN ANBA LA YO BAY KONSANTMAN YO LIBELIBÈ POU YO DEPANNDE DISPOZISYON KI ENDIKE ANWO A EPITOU YO REKONÈT YO RESEVWA YON KOPI AKÒ SA A.

MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN - TANPRI EKRI AN LÈT DETACHE

SIYATI MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN DAT LA

KONSANTMAN POU REVIZYON DOKIMAN YO

ASIRANS OSWA PATWON KI GEN PWÒP ASIRANS LI - TANPRI EKRI AN LÈT DETACHE

SIYATI ASIRANS OSWA PATWON KI GEN PWÒP ASIRANS LI DAT LA KONSANTMAN POU REVIZYON DOKIMAN YO

AVOKA MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN, FON ESPESYAL OSWA LÒT - TANPRI EKRI AN LÈT DETACHE

SIYATI AVOKA MOUN KI FÈ REKLAMASYON AN, FON ESPESYAL OSWA LÒT DAT LA KONSANTMAN POU REVIZYON DOKIMAN YO

C-32H (2-16) ▇▇▇▇ ENFÒMASYON ENPÒTAN YO PA DÈYÈ

Eksplikasyon pou Ranpli Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32

Pou yo kapab travay vit sou rezolisyon Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32, nou mande moun ki konsène yo pou yo swiv enstwiksyon sa yo. Si ou pa swiv enstwiksyon sa yo epitou si ou pa bay dokiman sipò ki nesesè yo sa ka lakòz ou ▇▇▇▇ ▇▇▇▇ ▇▇▇ resevwa rezolisyon Akò dapre Seksyon 32. Lwa ak règleman ki konsène Akò pou Renonsyasyon yo dapre Seksyon 32 (WCL§ 32 ak

12 NYCRR 300.36) disponib sou sitwèb ▇▇▇.▇▇▇.▇▇.▇▇▇.

1. Fòm: Soumèt yon Fòm C-32 ki ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ li. Kondisyon akò a dwe ▇▇▇ ▇▇▇ dokiman siplemantè senp apa. Si li vin nesesè pou fè chanjman nan akò a, tanpri soumèt yon nouvo akò modifye k ap gen chanjman yo ladan, alaplas yon akò siplemantè. Komisyon an dwe rasanble nenpòt Reklamasyon ki endike nan Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 epitou yo dwe bay yon Nimewo Dosye pou li. Ou dwe soumèt yon kopi Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 pou chak reklamasyon ki endike nan akò a.

2. Nimewo paj yo: Kantite paj dokiman an jan sa endike anba la a: Paj 1 nan 4, Paj 2 nan 4, elatriye. (Piga ou mete enstriksyon yo oswa paj vit yo lè ou soumèt.)

3. Moun ki Siyen Akò a: Fè tout moun konsène ki gen enterè nan akò a, tankou responsab legal pou timoun minè ki fè reklamasyon si genyen, siyen

ak date Fòm C-32 ak dènye paj Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 anvan ou soumèt li. Fon Espesyal oswa Biwo Jesyon Akò pou Renonsyasyon dwe siyen ak date Fòm C-32 tou si yo jwenn WCL §§ 14(6) oswa 15(8) te anvigè pou dosye a (yo). Fon Espesyal dwe siyen ak date Fòm C-32 si yo te jwenn 25-a anvigè pou dosye a (yo). Si yon dwa privilèj sou avantaj pou andikap endike nan Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32, lè sa a Konpayi Asirans Avantaj pou Andikap dwe siyen.

4. Dispozisyon ki Nesesè: Endike rezolisyon pwoblèm (yo) si yo te prezante nenpòt ladan yo oswa si nenpòt ladan yo annatant devan Komisyon an ▇▇▇ ▇▇▇▇▇ akò a:

⚫ bòdwo medikal ki konteste yo (Fòm C-8.1B)

⚫ tarif pwovizwa yo

⚫ peryòd ki ajoune yo

⚫ lè peman k ap kontinye yo ap sispann

5. Langaj pou Evite: Pa mete referans pou:

⚫ estimasyon salè yon timoun minè

⚫ ▇▇▇▇▇▇ frè avoka ki annatant (OC-400.1's)

⚫ responsablite pou tretman medikal pidevan

⚫ dwa privilèj sou avantaj pou andikap

⚫ yon (kèk) reklamasyon yo “entèdi” oswa “entèdi” sou detèminasyon

⚫ yon (kèk) reklamasyon Komisyon an pa t rasanble epi pa t bay yon Nimewo Dosye

⚫ yon renonsyasyon peryòd anilasyon sou dis (10) jou

⚫ enfòmasyon konfidansyèl ki ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ idantifye ki konsène yon moun ki pa yon moun ki konsène nan akò a

⚫ lè akò a vin obligatwa

Komisyon an p ap apwouve okenn akò ki prevwa yon reklamasyon “entèdi” dapre detèminasyon moun ki konsène yo ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ langaj konsa vle ▇▇ ▇▇▇ desizyon Komisyon an, ki pa dosye a. Si yo potko detèmine yon reklamasyon, akò a ka endike moun ki fè reklamasyon an “anile” reklamasyon an.

6. Kontestasyon ki Annatant: Si gen yon Kontestasyon ki annatant pou yon dosye ki endike nan Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32, akò a dwe endike yo anile oswa rezoud kontestasyon an. Komisyon an p ap apwouve Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 pou reklamasyon ki gen yon Kontestasyon annatant ki pa rezoud.

7. Anwite: Si akò a bay referans pou peman pidevan ki ▇▇▇▇ ▇▇▇ acha ▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ anwite, bay yon rezime k ap endike tout sa ki endike anba la a: anwite a dwe achte ▇▇▇ ▇▇▇ konpayi asirans-vi A.M. Best or Standard & ▇▇▇▇▇ “A” oswa pi bon; Pa Bon, kantite lajan total yo dwe peye dapre anwite a, frè [valè ▇▇▇ ▇▇▇▇▇ an] anwite a, kalandriye peman ki dwe fèt yo, dispozisyon ki endike si yon moun ki fè reklamasyon ▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇ peman final la, ak yon deklarasyon ki endike limit yo konteste a, kondisyon akò a ap gen priyorite sou kondisyon kontra anwite a. Li pa nesesè pou bay kontra anwite a.

8. Dwa Privilèj sou Sipò Timoun: Si moun ki fè reklamasyon an gen yon Dwa Privilèj sou Sipò Timoun ki Annatant, Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 swe prevwa peman an okonplè. Ou dwe soumèt dokiman ki egziste depi pa mwens pase 30 ▇▇▇ ▇▇▇ Ajans Rekouvreman Sipò apwopriye a ki bay detay sou kantite lajan dwa privilèj la ▇▇▇ ▇▇▇▇▇ an. Anvan Komisyon an apwouve nenpòt Akò dapre Seksyon 32, Komisyon an ap ▇▇ ▇▇▇ rechèch pou nenpòt obligasyon sipò timoun ki anreta.

9. Revizyon ak Apwobasyon Pwogram Sante World Trade Center (World Trade Center Health Program, WTCHP) pou Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32: Aplike pou tout moun ki konsène nan nenpòt aranjman pou reklamasyon konpansasyon travayè ki gen pou wè ak WTC yo te aksepte nan WTCHP. Aranjman ki depase $10,000 dola gen obligasyon pou pwoteje enterè WTCHP nan aranjman an epi pou rezève lajan apwopriye pou peye sèvis medikal yo pidevan. Komisyon an ap aplike règleman WTCHP. Pou fè sa, y ap egzije tout benefisyè Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32 ki konsène WTCHP pou yo kontakte WTCHP pou fiti peman yo. Yon lèt apwobasyon Administratè WTCHP, Enstiti Nasyonal pou Sante ak Sekirite ak Sante nan Travay (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH), obligatwa ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ Komisyon an apwouve Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32.

10. Lòt Dokiman ki Nesesè: Soumèt ansanm avèk Fòm C-32, dokiman ki endike anba la yo. ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ fè referans nan dokiman Nimewo Dosye WCB pou chak reklamasyon ki endike nan Akò pou Renonsyasyon dapre Seksyon 32:

⚫ yon Fòm C-32.1, ki siyen ak notarye, Divilgasyon Enfòmasyon Moun ki Fè Reklamasyon an

⚫ yon Fòm OC-400 ki ranpli. 1 si yo ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ frè avoka ki depase $450 dola

⚫ yon lèt CMS, si akò a fè referans nan apwobasyon CMS pou yon kantite lajan Medicare rezève ki gen presizyon

⚫ dènye prèv ki endike A.M. Best oswa Standard & Poor bay klasman A oswa pi bon pou konpayi asirans-vi k ap bay anwite a, si akò a fè referans ▇▇▇ ▇▇▇ anwite

⚫ yon kopi lèt garanti a ki soti nan konpayi asirans-vi a ki sipòte sesyonè a, si akò a fè referans ▇▇▇ ▇▇▇ transfè kontra kalifye

⚫ dokiman (yo) ki idantifye benefisyè kòrèk, si akò a konsène avantaj yo dwe peye lè moun ki fè reklamasyon an mouri

⚫ lèt apwobasyon Administratè WTCHP, Enstiti Nasyonal pou Sekirite ak Sante nan Travay, si akò a se pou yon reklamasyon yo aksepte nan Pwogram Sante World Trade Center

C-32H (2-16) Dèyè