Fòm Akò pou prete ponp pou Tire Lèt Pwogram Nitrisyon Maine CDC WIC

Non Ajans Lokal:

Modèl Ponp:

# Seri Ponp:

# Etikèt Envantè Ponp:

# ID Non (Manman) Patisipan

# ID ak Non Tibebe:

Dat Nesans Tibebe:

# Telefòn ▇▇▇ ▇▇▇:

Non Lòt ▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇:

Lòt Nimewo Telefòn:

# Telefòn Lòt Moun Kontak:

Rezon pou ▇▇▇▇▇ Ponp:

Akò Prè:

•

Mwen konprann ke Pwogram Nitrisyon Maine CDC WIC ap ban mwen yon ponp tete ▇▇▇▇▇.

•

Mwen konprann ke yo ▇▇▇▇▇ patisipan yo ponp yo sou ▇▇▇ ▇▇▇ priyorite e map remèt ponp la si yo ▇▇▇▇▇ ▇ ▇▇▇ m fè sa a oswa si ta gen yon lòt priyorite ki pi ijan ▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇.

•

Mwen konprann mwen dwe retounen ponp lan si:

o

Mwen rate randevou mwen yo oswa mwen sispann ale nan WIC

o

Tibebe a gen ▇▇▇ ▇▇▇▇

o

Bezwen medikal yo rezoud

o

Tibebe a ap resevwa sipleman lèt anplis de kantite ki otorize a

o

Anplwaye WIC pa kapab kontakte m pou evalye si map toujou gen bezwen pou ponp lan

•

Mwen konnen mwen responsab pou ponp tete a e mwen dwe retounen ponp lan nan menm kondisyon mwen te resevwa

•

Mwen konprann si mwen pa retounen ponp lan oswa si m andomaje ponp la, Pwogram WIC la ▇▇ ▇▇▇▇▇ m pou depans total ponp la. Mwen konprann ke ponp sa kapab koute jiska $1000.00.

Siyati Kliyan

Dat

Non ko-siyatè (si kliyan poko gen laj 18 ane)

Ko-siyati

NImewo Telefòn Ko-siyatè

Siyati Anplwaye WIC

Dat

Asanblaj, Revizyon Itilizasyon & Netwayaj       

Inisyal anplwaye

Dat Retounen:

Inisyal anplwaye