① チーム連絡担当者氏名・住所・電話・FAX・携帯・e-mail アドレス ② チーム代表者氏名・住所・電話・FAX・携帯・e-mail アドレス
福岡県フットサル連盟
福岡フットサル連盟が開催する大会（大会名は以下掲載）において、参加チームから提出される大会登録票に記載されている個人情報について、福岡県フットサル連盟は、以下の目的において使用いたします。
また、下記目的以外の利用並びに下記開示先以外の第三者に対する情報の提供は一切いたしません。大会登録票により取得した情報の管理は、福岡県フットサル連盟事務局にて厳重に管理し、大会終了後 6 ヶ月を目処にデータの消去またはシュレッダー処分いたします。
・福岡県フットサル連盟が大会登録票を直接取得する大会福岡県フットサルリーグ
全国選抜フットサル九州大会全国選抜フットサル大会
・大会登録票で取得する個人情報
① チーム連絡担当者氏名・住所・電話・FAX・携帯・e-mail アドレス
② チーム代表者氏名・住所・電話・FAX・携帯・e-mail アドレス
③ 監督氏名・生年月日
④ スタッフ氏名
⑤ 選手氏名・生年月日・身長・体重
⑥ (公財)日本サッカー協会フットサル個人登録番号
・使用目的
・福岡県フットサル連盟が主催する大会･試合のプログラム･発行物への掲載 ②③④⑤⑥
・プログラム･発行物掲出の為の印刷業者への提供 ②③④⑤⑥
・報道関係への大会情報の提供 ②③④⑤⑥
・事務連絡等の為の主管サッカー協会への提供 ①②③④⑤⑥
・福岡県選抜チームの選手選考資料 ②③④⑤⑥
大会参加に関する個人情報管理責任者：福岡県フットサル連盟 理事長 ▇▇▇▇
年 月 日
大会名： 福岡県フットサルリーグ
標記大会において福岡県フットサル連盟が、上記目的に大会登録票の情報を使用することについて、大会登録票に記載されている全てのスタッフ・選手（未▇▇者の場合は保護者（親権者）の全て）の意志を確認した上で、これらを上記目的で使用することに同意します。
チーム名：
チーム代表者名： （印）