氏名 (フリガナ) （ ） 性別・生年月日 男・女 (西暦) 年 月 日 現住所 携帯番号 その他連絡先 勤務先 勤務先TEL 勤務先住所 職業 勤続年数 (西暦) 年～ 所属・役職 年収 万円 転居理由 同居人氏名(フリガナ) (西暦)生年月日 性別 続柄 勤務先・学校 TEL ( ) 年 月 日 ( ) 年 月 日 ( ) 年 月 日 氏名 (フリガナ) （ ） 性別・生年月日 男・女 (西暦) 年 月 日 住所 入居者との続柄 お住まい 持家 ・ 賃貸 (西暦) 年～ 携帯番号 その他連絡先...

※鍵交換費、火災保険料、保証会社費用は不要になる場合がございます。当社に申込書を送付する前に一度ご連絡ください。

【契約者】

【連帯保証人】

【その他申込みにかかる注意事項 確認後、下記4項目チェック欄に「✔」を入れてください 】

□ 申込者・連帯保証人等が、暴力団、暴力関係企業、総会屋もしくはこれらに準ずる者又はその構成員ではないことを誓約します。

□ 本物件を反社会的勢力の事務所その他の活動の拠点に供さないことを誓約します。

□ 上記いずれかに該当した場合、本物件賃貸人又は管理会社から何ら催告なく賃貸借契約解除されることに合意します。

□ 上記内容に相違なく注意事項を承諾の上で申込みます。 尚、入居条件に適合せず賃貸借契約の締結を拒絶されても一切異議申し立てを行いません(審査の内容・拒絶理由をうかがいません)。

1. 申込書は空欄の無いようご記入ください。 2. 申込内容に関し、事前に入居者・連帯保証人にご連絡する場合がございます。

3. 連帯保証人は、岡山もしくは近隣県にお住いの近親者で、「継続的な収入のある」正社員の方を原則としております。

申込人氏名 ㊞ 仲介業者(担当)

▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇

家賃等決済サービス申込書（個人用） P02 申込用FAX：▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇ お問合せ電話番号

前家賃

（受領済）

① 家 賃

月分まで受 領 済

・申込者様は、別紙記載の「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、申込みます。

・お申込後、申込内容を確認させていただくために（株）オリコフォレントインシュアから申込者様、勤務先へご連絡させていただく場合がございます。

賃貸借申

込 （ ）

内

賃

②

貸

管理費共益費

借

費 ③ 駐車料金

用 ④その他費用

⑤

等 変 動費用等

円

円

円

円

支払先からの通知による額

入 居予定者

１.申込者のみ ２．申込者と同居人 ３．申込者以外

容

（① + ② + ③ + ➃）

⑥賃貸借費用等合 計

※現職の勤務年数が６ヶ月以内の場合は備考欄に前職の社名・所在地・勤務年数を、また派遣社員の方は、派遣先をご記入ください。

備考欄

円／月＋⑤

別途でオリコフォレントインシュアへの手数料等が発生します。

管理会社 ※住所・社名・電話/FAX番号・担当者名をご記入下さい。

相互土地株式会社

【アセット・プロパティマネジメント部】

▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇－▇ 十月館 TEL ▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇ FAX ▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇

店頭にて申込者様への契約内容の説明およびご本人確認を行いました。

仲介会社 ※住所・社名・電話/FAX番号・担当者名をご記入下さい。

年 月 日（ ）歳

１．正社員 2 . 派遣社員 ３. 契約社員 ４. 公務員 ５.自営業 ６. パート/アルバイト ７. 学生 ８. 年金が主な収入 ９. 生活保護受給 １０. 無職 １１.その他（ ）

フリガナ

お

め

勤 名 称

（先

派遣元

）

※お申込者様の上記記入以外にご連絡先がある場合はご記入ください

連絡先住所

連絡先電話番号 固 定

携 帯

2112PT-K.01

家賃等決済サービス契約 お申込時の確認・同意書

P02

▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇ ▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇ 3

申込書用 FAX 番号 お問合せ電話番号

■ 個人情報の取り扱いに関する条項

家賃等決済サービス契約（以下「本契約」という。）の申込者、連帯保証人予定者並びに契約当事者（以下、これらの者を「申込者等」という）は、株式会社オリコフォレントインシュア

（以下「当社」という）が、次の条項（以下「本条項」という）に従い、個人情報を取り扱うことに同意します。

第１条（個人情報）

個人情報とは、以下の個人に関する情報をいい、当該情報に含まれる氏名、生年月日その他の記述等により特定の個人を識別することができるものをいいます。また、その情報のみでは識別できない場合でも、他の情報と容易に照合することができ、それにより特定の個人を識別することができるものも個人情報に含まれます。

①氏名、性別、生年月日、住所、電話番号、電話番号の使用履歴、電子メールアドレス、国籍、職業、勤務先名称、勤務先住所、勤務先電話番号及び月収等の属性情報（変更後の情報を含む）

②本契約に関する賃貸物件の名称、所在地、賃料等、保険料及び口座情報等の契約情報並びに賃貸物件に関する保険の勧誘・加入状況

③本契約に基づく金銭支払債務の支払状況等の取引情報

➃運転免許証、パスポート、在留カード等の本人確認書類及び当社が適法かつ適正な方法により取得した住民票その他の公的機関発行書類に記載された情報

⑤個人の肖像又は音声を磁気的又は光学的記録媒体等にて記録された映像又は音声情報

⑥裁判所等公共機関、官報、マスメディア、電話帳又は住宅地図等において公開されている情報

第２条（個人情報の利用目的）

１．当社が取り扱う個人情報の利用目的は以下のとおりです。利用目的を超えて個人情報を利用することはありません。

①本契約の締結可否の判断のため

②本契約の締結、履行及び管理（公的機関からの家賃補助の支払いへの対応及び契約当事者の連絡先の確認や異動の確認のため、法令に基づく住民票等その他の公的機関発行書類の収集を含む。）のため

③本契約に基づく金銭支払債権（立替金請求権、求償権を含む。）の回収及び行使（口座振替、各種通信手段による連絡、法制度の利用等。）及び管理のため

➃本契約に付帯する申込者等又は賃貸人・管理会社向け付帯サービス（付帯保険、Webサービス、ポイント付与等を含む。）の提供のため

⑤当社及び当社提携会社のサービスに関する電話、郵送・電子メール・ショートメッセージサービス等による通知・ダイレクトメールの送付その他の方法による営業活動のため

⑥当社の従業員教育・運用変更・リスク管理等のサービスの品質向上及び新サービスの開発のため

⑦ご意見、ご要望又はご相談について、確認、回答又はその他の対応を行うため

⑧賃貸借契約、保険契約の履行及び管理並びに契約終了後の債権債務の精算に協力するため

⑨保険の募集、保険契約の計上・維持管理その他保険代理店業務に関連付帯する業務のため

⑩上記①から⑨の利用目的を達成するために必要な範囲での個人情報の第三者への提供

第３条（個人情報の第三者への提供）

１．当社は、以下に該当する場合を除くほか、あらかじめ申込者等本人の同意を得ずに個人情報を第三者に提供することはありません。

①法令に基づく場合

②人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

③公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることが困難であるとき

➃国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、申込者等本人の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがあるとき

２．申込者等は、当社が申込者等の個人情報を以下の第三者に対し提供することに同意します。

①第２条記載の利用目的の達成のために、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社、保険会社、ポイントサービス運営会社等付帯サービス

■ お申込にあたって

提供会社若しくは同居人等の申込者等の関係者、又はその他しかるべき第三者に対し提供すること

②その他申込者等が第三者に不利益を及ぼすと当社が判断した場合に当該第三者に対し提供すること

第４条（第三者の範囲）

以下の場合、個人情報の提供を受ける者は、第三者に該当しないものとします。

①当社が利用目的の達成に必要な範囲内において個人情報の取り扱いの一部又は全部を委託する場合（なお、委託先における個人情報の取り扱いについては当社が責任を負います）

②合併その他の事由による事業の承継に伴って個人情報が提供される場合

第５条（個人信用情報機関への登録・利用）

１．申込者等は、当社が加盟する個人信用情報機関（個人の支払能力・返済能力に関する情報の収集及び加盟会員に対する当該情報の提供を業とする者をいう。以下同じ）（当社が加盟する個人信用情報機関を、以下「加盟信用情報機関」という）及び加盟信用情報機関と提携する個人信用情報機関（以下「提携信用情報機関」という）に当社が照会し、申込者等の個人情報が登録されている場合には、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査の目的に限り、当社がそれを利用することに同意します。

２．申込者等は、申込者等に係る本契約（保証委託契約を含む場合は保証委託契約を除く。以下本項において同じ。）に基づく個人情報、客観的な取引事実が、加盟信用情報機関に下表に定める期間登録され、加盟信用情報機関及び提携信用情報機関の加盟会員により、申込者等の支払能力・返済能力に関する調査のために利用されることに同意します。

３．加盟信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は次のとおりです。また、立替払委託契約期間中に新たに個人信用情報機関に加盟し、登録・利用する場合は、別途、書面により通知し、同意を得るものとします。

●株式会社シー・アイ・シー

▇▇▇▇-▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇-▇▇-▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇お問合せ先：▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇

ホームページアドレス：▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇.▇▇.▇▇/

※株式会社シー・アイ・シーの加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

４．提携信用情報機関の名称、所在地、問合わせ電話番号は、次のとおりです。

●全国銀行個人信用情報センター

▇▇▇▇-▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇-▇-▇▇問合せ先：▇▇-▇▇▇▇-▇▇▇▇

ホームページアドレス：▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇.▇▇/▇▇▇▇/

●株式会社日本信用情報機構

▇▇▇▇-▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇館お問合せ先：▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇

ホームページアドレス：▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇.▇▇/

※株式会社日本信用情報機構の加盟資格、加盟企業名等の詳細は、上記の同社のホームページをご覧ください。

５．当社が加盟信用情報機関に登録する情報は、次のとおりです。

●株式会社シー・アイ・シー

氏名、生年月日、住所、電話番号、勤務先、勤務先電話番号及び運転免許証等の記号番号等本人を特定するための情報等、契約の種類、契約日、契約額、商品名及び支払回数等契約内容に関する情報等並びに利用残高、支払日、延滞、支払停止の申出事実等支払状況に関する情報等

第６条（個人情報及び個人関連情報の当社への提供）

１．申込者等は、申込者、連帯保証人予定者、賃借人、連帯保証人、賃貸人、管理会社、仲介会社又は緊急連絡先及び同居人等の申込者等の関係者が、申込者等の個人情報を、第２条

記載の利用目的のために当社に対し提供することに同意します。

２．申込者等は、第２条①から③の利用目的のため、当社が電話番号の使用履歴を第三者から提供を受け個人データとして取得することに同意します。

第７条（個人情報の開示、訂正等及び利用停止等）

１．当社は、申込者等本人から、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等の請求があった場合には、法令の定めるところにより、当該申込者等に関する個人情報の開示、訂正等及び利用停止等を行います。

２．開示、訂正等及び利用停止等をご希望の方は当社ホームページを参照いただくか、第17条記載の問合せ窓口までご連絡ください。

第８条（個人情報の正確性）

当社は、利用目的の達成に必要な範囲内において、個人情報を正確かつ最新の内容に保つよう努めます。ただし、本契約の申込時又は締結時においてご提供いただいた個人情報が正確かつ最新であることについては、申込者等が責任を負うものとします。

第９条（必要情報の提出）

申込者等は、本契約の申込、締結又は履行に必要な情報（運転免許証、パスポート等の書類に記載された本籍地、国籍等の情報を含む）を提出することに同意します。また、クレジットカード保有情報や自己破産等の情報についても虚偽なく申告するものとします。

第１０条（個人情報提供の任意性）

当社は、申込者等が本契約に必要な個人情報を提供しない場合には、本契約の締結をお断りすることがあります。

第１１条（審査結果）

申込者等は、当社の審査結果の内容について異議を申し立てないことに同意します。なお、当社は、審査結果に関する判定理由は開示しません。また、当社は、法令に定められた訂正等・利用停止等の場合を除き、提供された個人情報及び個人情報を含む書面についてはいかなる場合にも返却及び削除いたしません。

第１２条（個人情報の管理）

１．当社は、その管理下にある個人情報の紛失、誤用及び改変を防止するために、適切なセキュリティ対策の実施に努めます。

２．当社は、保有する個人情報について権限を持つ利用者のみがアクセスできる安全な環境下に保管するよう努めます。

第１３条（個人情報取り扱い業務の外部委託）

当社は、個人情報を取り扱う業務の一部又は全部を外部委託することがあります。

第１４条（統計データの利用）

当社は、提供を受けた個人情報をもとに、個人を特定できない形式に加工した統計データを作成することがあります。当社は、当該データにつき何らの制限なく利用することができるものとします。

第１５条（本条項の改定）

当社は、法令等の定める手続きにより、必要な範囲内で本条項を変更することができるものとします。

第１６条（個人情報管理責任者）

株式会社オリコフォレントインシュア 経営企画室室長

第１７条（問合せ窓口）

個人情報に関する苦情、利用目的の通知、開示、訂正等、利用停止等又はその他のご質問、ご相談若しくはお問合せにつきましては、以下の問合せ窓口までご連絡ください。

株式会社オリコフォレントインシュア お客様相談窓口電話番号：▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇

※通話内容（当社からの連絡を含む）につきましては、電話応対の品質向上及び通話内容の確認のため録音させていただいております。あらかじめご了承ください。

Pi-C2112.03

●申込者は「個人情報の取り扱いに関する条項」に同意のうえ、家賃等決済サービス契約を申込するものとします。

ご記入日（西暦）

2 0 年 月 日

申込者署名欄

（ご本人直筆で署名ください）

※法人申込の場合は、部署名・会社との関係もご記入ください。

Ag-A2112PT.03