2020년 기간제교원 단체상해보험 상품▇▇ 및 ▇▇안내

- 목 차 -

1. 보험계약의 개요

2. 보험사별 담보내역

3. 보험▇▇▇ 구비서류

4. 보험▇▇▇ 접수처

5. 담보별 주요▇▇

-(별첨) 2020년 기간제교원 기관별 단체보험 가입내역

-FAQ

본 ▇▇▇은 피보험자의 이해를 돕기 위해 작성한 자료로 ▇▇에 ▇▇할 수 없으니 필요한 ▇▇ 반드시 ▇▇을 참고▇▇▇ 바랍니다.

1. 보험계약의 개요

2. 보험사별 담보내역 - (별첨) 2020년 기간제 교원 기관별 단체보험 가입내역 참조

구 분

보▇▇▇

가입 금액

성 별

보험사별 가입금액

▇▇▇▇

교직원

DB손보

KB손보

▇▇손보 더▇▇손보

여

여

상해사망 5▇▇▇  남 1▇▇▇ 1▇▇▇ 1▇▇▇ 1▇▇▇ 1▇▇▇

상해▇▇장해 5▇▇▇  남 1▇▇▇ 1▇▇▇ 1▇▇▇ 1▇▇▇ 1▇▇▇

질병사망· 80%▇▇▇유장해

질병80%미만 ▇▇장해

5▇▇▇  남 5▇▇▇ 1▇▇▇ 1▇▇▇ 1▇▇▇ 1▇▇▇ 5▇▇▇

여

여

5▇▇▇  남 3▇▇▇ 1▇▇▇ 1▇▇▇

여

여

상해사망 1억원  남 1▇▇▇ 2▇▇▇ 2천5▇▇▇ 2▇▇▇ 1천5▇▇▇ 1▇▇▇ 상해▇▇장해 1억원  남 1▇▇▇ 2▇▇▇ 2천5▇▇▇ 2▇▇▇ 1천5▇▇▇ 1▇▇▇

질병사망.

80%▇▇▇유장해

1억원  남

1천5▇▇▇

2▇▇▇ 2천5▇▇▇ 2▇▇▇ 1천5▇▇▇ 5▇▇▇

여

질병80%미만

공 ▇▇장해

1억원  남 2▇▇▇ 3천5▇▇▇ 3▇▇▇ 1천5▇▇▇

여

통 상해사망 1억5천

▇▇

▇▇

상해▇▇장해 1억5▇

▇ 2천5▇▇▇ 3▇▇▇ 3천5▇▇▇ 3▇▇▇ 2▇▇▇ 1▇▇▇

여

▇

▇ 2천5▇▇▇ 3▇▇▇ 3천5▇▇▇ 3▇▇▇ 2▇▇▇ 1▇▇▇

질병사망.

80%▇▇▇유장해

질병80%미만 ▇▇장해

1억5천 ▇▇

1억5천 ▇▇

남 3▇▇▇ 3▇▇▇ 3천5▇▇▇ 3▇▇▇ 2▇▇▇ 5▇▇▇

여

▇

▇ 3천5▇▇▇ 5천5▇▇▇ 5▇▇▇ 2▇▇▇

여

여

상해사망 2억원  남 3천5▇▇▇ 4▇▇▇ 4천5▇▇▇ 4▇▇▇ 3▇▇▇ 1▇▇▇ 상해▇▇장해 2억원  남 3천5▇▇▇ 4▇▇▇ 4천5▇▇▇ 4▇▇▇ 3▇▇▇ 1▇▇▇

질병사망.

80%▇▇▇유장해

질병80%미만 ▇▇장해

2억원  남 4▇▇▇ 4▇▇▇ 4천5▇▇▇ 4▇▇▇ 3▇▇▇ 5▇▇▇

여

2억원 남 4천5▇▇▇ 6천5▇▇▇ 6▇▇▇ 3▇▇▇ ▇

※ 교육청 수요조사를 통한 선택자 자료에 의거 ▇▇함 (추후 ▇▇불가)

※ 암진단비의 ▇▇ 일반암 1▇▇▇, 갑상선/▇▇▇▇▇ 3▇▇▇, 제자리암/기타피부암 1▇▇▇ 임.

※ 2대질병은 급성▇▇▇색과 뇌졸중 진단비 각 1▇▇▇ 임.

(필독!!) ▇▇ 단체상해보험의 피보험자는 계약자인 단체에 소속되어 있는 ▇▇기간에만 보장이 가능합니다. 따 라서 피보험자가 ▇▇ 또는 전출 등의 사유가 발생하여 단체 소속 지위를 유지할 수 없는 ▇▇ 담보의 효력도 소멸하니 이점 유념해▇▇▇ 바랍니다.

3. 보험▇▇▇ 구비서류 안내

☞ 해당보험금 ▇▇서류를 ▇▇ 후 실제 ▇▇을 담당하는 보험사의 ▇▇직원이 별도의 문의 또는 서류를 추가 요청할 수 있사오니 양해 ▇▇드립니다.ᆞ

☞ 사망, ▇▇장해의 ▇▇ ▇▇사로 원본 등기발송 ▇▇드립니다.

4. 보험▇▇▇ 접수처 – ▇▇사 ▇▇시 참여사 공유 가능

5. 담보별 주요 ▇▇

☞ 입·통원의료비 (▇▇ 가입)

■ 입원의료비

■ 피보험자가 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 ▇▇에 입원하여 치료를 받은 ▇▇에 ▇▇

■ ▇▇의 ▇▇▇ ▇▇▇건

- 보험개시일 이후의 치료 목적의 입원을 ▇▇조건으로 합니다.

■ 보험금 ▇▇ ▇▇

- ▇▇에서 치료받은 후 급여 및 비급여 각 ▇▇이 기재된 입퇴원 진료비계산서 ▇▇ 치료 금액을 ▇▇으로 합니다.

■ 보험금 지급 ▇▇ 및 한도 적용 ▇▇

- 모든 종류의 상해와 질병(출산포함)을 ▇▇으로 하며 서로 다른 상해와 질병으로 각각 입원 치료를 받았을 ▇▇ 각 상해와 질병별로 보험가입금액 한도로 ▇▇합니다

[예시]

· 간암 → 폐암 전이 : ▇▇ 질병 간주

· 급성▇▇▇색증 → 급성▇▇▇색증 합병증 : ▇▇ 질병 간주

· 암 → 뇌졸중 : 서로 다른 질병간주

(단, 암으로 입원하여 치료를 받던 중 뇌졸중 ▇▇(기존에 ▇▇이 있었거나 새로이 발견된 ▇▇ ▇▇ 포함)으로 치료시 ▇▇ 질병(입원) 간주

· 교통사고 → ▇▇사고 : 서로 다른 상해 간주

■ 통원의료비

■ 피보험자가 상해 또는 질병(출산 포함)으로 인하여 ▇▇에 통원하여 치료를 받거나 처방 조제를 받은 ▇▇에 ▇▇

[보▇▇▇ 및 보장금액]

<표1> ▇▇별 공제금액

[주요면책사항]

▶ 피보험자가 고의로 자신을 해친 ▇▇

▶ 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 ▇▇

▶ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 ▇▇

▶ 전쟁, 외국의 무력행사, ▇▇, 내란, 사변, 폭동으로 인한 ▇▇

▶ 업무 또는 ▇▇생활에 지장이 없는 단순한 질환

- 단순한 피로 또는 ▇▇, 주근깨, ▇▇, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, ▇▇▇상으로 인한 탈모 등 피부질환

- 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 ▇▇), 단순포경, 발기부전, 불감증, 검열반 등

▶ 신체의 ▇▇ 기능개선 목적이 아닌 ▇▇개선 목적으로 치료한 ▇▇

- 쌍꺼풀▇▇, 코▇▇▇술(융비술) 유방 확대·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

- 사시▇▇, 안와격리증의 ▇▇ 등 ▇▇계 ▇▇로서 시력이 아닌 ▇▇개선 목적의 ▇▇

- ▇▇, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술 (국▇▇▇보험 ▇▇급여 ▇▇ ▇▇ 방법 또는 치료재가 ▇▇되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다.)

- ▇▇개선 목적의 다리정맥류 ▇▇

- 그 밖에 ▇▇개선 목적의 치료로 국▇▇▇보험 비급▇▇▇에 해당하는 치료

▶ 알콜 중독, 습관성 약품 또는 환각제의 ▇▇ 및 ▇▇

▶ 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자확인을 위한 진단, 불임검사, 불▇▇▇, 불▇▇▇술, ▇▇생식술(체내, 체외 인▇▇▇ 포함), 성장촉진, 의약외품과 ▇▇ 소요▇▇

▶ 의치, 의수족, ▇▇, ▇▇, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 ▇▇

▶ 인간면역결핍바이러스 감염으로 인한 치료비

▶ 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비

▶ 진료와 ▇▇한 각종 ▇▇(시청료, 전화료, TV, 각종 증명료, 간병비 등)

▶ 전문등반(전문적인 등산▇▇를 ▇▇하여 암벽 또는 빙벽을 오르▇▇거나 특수한 ▇▇, 경험, 사▇▇▇이 필요한 등반), 글라이더 ▇▇, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, ▇▇보트, 패러글라이딩

▶ 모터보트·▇▇▇ 또는 오토바이에 의한 경기, ▇▇, 행사(이를 위한 연습 포함), 시운전

▶ ▇▇ 승무원, 어부, 사공, 그 밖에 ▇▇에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람의 직무상 ▇▇탑승

▶ ▇▇ 및 행동▇▇(F04~F99)

(다만, F04~F09, F20~F29, F30~F39, F40~F48, F90~F98 과 관련한 치료에서 발생한

⌜국▇▇▇보험법⌟에 따른 ▇▇급여에 해당하는 의료비는 ▇▇)

▶ ▇▇생식기의 비염증성 ▇▇로 인한 습관성 ▇▇, 불임 및 인▇▇▇▇▇ 합병증(N96~N98)

▶ ▇▇▇ 뇌질환(Q00 ~Q04), 비만(E66), 요실금(N39.3, N39.4, R32)

▶ 직장 또는 ▇▇ 질환 중 국▇▇▇보험법에 따른 ▇▇급여에 해당하지 않는 부분 (I84, K60~K62, K64) → ▇▇질환은 급여본인부담금에 한해 ▇▇

▶ 출산이전의 ▇▇검사, 기형아검사, ▇▇으로 인한 빈혈제, 영양제 ▇▇

▶ 한방물리요법(▇▇요법, 전자요법, 온열요법, 추나요법 등)

▶ 차멀미, 비만, ▇▇ 등 질병치료 이외의 목적으로 ▇▇한 침술

▶ 치료 목적이 아닌 단순한 ▇▇증진을 위한 투약 및 첩약

▶ ▇▇▇▇, 보존, ▇▇, 틀니, 의치 및 임플란트로 인한 의료비

▶ 3대 비급여(▇▇치료/체외충격파치료/▇▇치료, 비급여주사료, 비급여MRI/MRA)는

각 특약 치료 별로 별도의 ▇▇한도 및 자기부담금 적용 됨(후첨된 3대 비급여 안내 참조)

※ 당 실손입원의료비 보장의 적용에 있어 야기되는 진료 ▇▇ 및 , 용어 해석상의 모든 ▇▇는 ▇▇법령 및 감독관청 ▇▇ ▇▇에

☞ 3▇▇급여 (▇▇ 가입)

■ 비급여 ▇▇치료·체외충격파치료·▇▇치료

- 상해 또는 질병의 치료 목적으로 ▇▇에 입·통원하여 비급여 ▇▇치료·체외충격파치료·▇ ▇치료를 받은 ▇▇ 공제금액을 제외한 금액을 ▇▇한도 내에서 ▇▇

- ▇▇한도 : 1년 단위로 350▇▇이내에서 50회까지 ▇▇ (▇▇치료·체외충격파치료·▇▇치료의 각 치료횟수를 합산하여 50회까지 ▇▇)

- 공제금액 : 입·통원 1회당 2▇▇과 ▇▇▇▇ 의료비의 30%중 큰 금액

■ 비급여 주사료

- 상해 또는 질병의 치료 목적으로 ▇▇에 입·통원하여 비급여 주사치료를 받은 ▇▇ 비급 여 주사료에서 공제금액을 제외한 금액을 ▇▇한도 내에서 ▇▇

- ▇▇한도 : 1년 단위로 250▇▇이내에서 50회까지 ▇▇

- 공제금액 : 입·통원 1회당 2▇▇과 ▇▇▇▇ 의료비의 30%중 큰 금액

※ ▇▇의 항암제, 항생제, 희귀의약품은 입원의료비 또는 통원의료비에서 기본 ▇▇함.

[보▇▇▇ 및 보장금액]

■ 비급여 자기▇▇▇상진단(MRI/MRA)

- 상해 또는 질병의 치료 목적으로 ▇▇에 입·통원하여 자기▇▇▇상진단을 받은 ▇▇ 본인이 실제로 부담한 비급여의료비(▇▇▇, 판독료 포함)에서 공제금액을 제외한 금액을 ▇▇한도 내에서 ▇▇

- ▇▇한도 : 1년 단위로 300▇▇이내 ▇▇

- 공제금액 : 입·통원 1회당 2▇▇과 ▇▇▇▇ 의료비의 30%중 큰 금액

[주요면책사항] ▶ 입원의료비의 주요 면책사항을 ▇▇함 (단, 출산은 면책임)

☞ 입원일당 (▇▇ 가입)

☞ 암진단비 (▇▇ 가입)

[보▇▇▇ 및 보장금액]

[판단근거]

■ 피보험자가 보험기간 중 “일반암”, “갑상선암”, “기타피부암”, “제자리암(상피내암) “, “▇▇▇▇▇”으로 진단확정된 ▇▇에는 이 특별▇▇에 따라 ▇▇에 ▇▇ 금액을 각각

1 회에 한하여 암치료비보험금으로 피보험자에게 지급합니다.

▶ 암 및 기타피부암 등 진단확정은 해부▇▇ 또는 ▇▇▇리의 전문의사 자격증을 ▇▇ 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡인검

(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액(hemic system)검사에 ▇▇ ▇▇▇ ▇▇을 ▇▇로 ▇▇▇ 합니다.

그러나 ▇▇의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 ▇▇▇적 진단이 그 증거로 ▇▇됩니다. 이 ▇▇에는 피보험자가 '암' 및 '기타피부암' 등으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 ▇▇ 또는 증거가 있어야 합니다.

[암분류표] ▶ 악성신생물(암) 분류표

▶제자리신생물(상피내암) 분류표

▶▇▇▇▇▇ 분류표

☞ 2대질병(급성심근경색, 뇌졸중) 진단비 (선택 가입)

[보장내용 및 보장금액]

[판단근거]

■ 피보험자가 보험기간 중에 급성심근경색증 또는 뇌졸중으로 진단확정된 경우에는 이 특별약관에 따라 이 특별약관 보험가입금액 전액을 최초 1 회에 한하여 보험금으로 피보험자에게 지급합니다.

■ 급성심근경색증의 진단확정

의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력과 함께 심전도 심장초음파 관상동맥촬영술 혈액중 심장 효소검사등을 기초로 하여야 합니다

■ 뇌졸중의 진단확정

의료법 제3조(의료기관) 제2항에서 정한 병원, 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력·신경학적 검진과 함께 뇌, 뇌혈관조영술, 전산화단층촬영

(Brain CT Scan), 핵자기공명영상법(MRI), 뇌척수액 검사, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT) 등을 기초로 하여야 합니다.

[분류표] ▶ 급성심근경색증 및 뇌졸중 분류표

☞ 상해·질병 사망 (필수 가입, 기관별 가입금액 선택)

[보장내용 및 보장금액]

[실종선고시]

■ 피보험자(보험대상자)가 보험기간 중에 상해·질병으로 사망한 경우 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 이 특별약관의 보험가입금액을 사망보험금을 지급합니다.

■ 실종선고를 받은 경우 :

법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다

■ 관공서에서 수해 화재나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

[상해사망의 원인행위]

■ 길을 가다가 갑자기 쓰러져서 사망을 한 경우 상해보험금이 지급될 수 있을까요? 쓰러져서 사망한 대부분의 사람은 당연히 신체에 외상을 입게 됩니다. 그러나 실제로는 쓰러져서 입은 상해가 아니라 뇌출혈 즉, 질병이 선행원인이 되어 사망을 한 것으로 밝혀집니다. 이런 경우에는 상해사망보험금이 지급되지 않습니다. (상해의 직접적인 결과로 사망하여야 합니다.)

[주요면책사항]

▶ 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 경우에는 보험금을 지급합니다.

▶ 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

▶ 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

▶ 피보험자가 자살을 하는 경우

☞ 상해·질병 후유장해 (필수 가입, 기관별 가입금액 선택)

[보장내용 및 보장금액]

[보험금 지급규정]

■ 보험개시일 이후 발생한 상해사고로 장해분류표에서 정한 각 장해에 해당하는 장해상태가 되었을 경우 해당 비율에 따라 보상합니다.

▶ 장해지급률이 상해발생일부터 일 이내에 확정되지 않는 경우에는 상해발생일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 장해지급률로 결정합니다. 다만, 장해분류표(약관 참조)에 장해판정 시기를 별도로 정한 경우에는 그에 따릅니다.

▶ 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경우에는 상해 발생일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해 상태를 기준 으로 장해지급률을 결정합니다.

▶ 장해분류표에 해당되지 않는 후유장해는 피보험자의 직업 연령 신분 또는 성별 등에 관계 없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다. 다만, 장해분류표의 각 장해분류별 최저 지급률 장해정도에 이르지 않는 후유장해에 대하여는 후유장해보험금을 지급하지 않습니다.

▶ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

▶ 같은 상해로 두 가지 이상의 후유장해가 생긴 경우에는 후유장해 지급률을 더하여 지급 합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

▶ 다른 상해로 인하여 후유장해가 2회 이상 발생하였을 경우에는 그 때마다 이에 해당하는 후유장해지급률을 결정합니다. 그러나 그 후유장해가 이미 후유장해보험금을 지급받은 동일한 부위에 가중된 때에는 최종 장해상태에 해당하는 후유장해 보험금에서 이미 지급받은 후유장해보험금을 차감하여 지급합니다. 다만, 장해분류표의 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경우에는 그 기준에 따릅니다.

(별첨) 2020년 기간제 교원 기관별 단체보험 가입내역

FAQ – 기간제 교원 통합계약

1. 저는 울산교육청 소속 기간제 교원인데, 콜센터로 전화하면 경기교육청 소속으로 조회가 됩니다. 저는 경기교육청에 서 근무해본 적도 없는데 어찌된 일인가요?

: 현재 울산교육청을 비롯한 12개의 교육청 및 학교가 단체상해보험을 1개의 계약으로 통합하여 입찰 및 계약을 체결 하였습니다. 다만, 계약의 주체가 교육청 및 학교 모두가 될 수 없기에 대표계약자를 지정하여 계약된 상태입니다. 대표 계약자는 기관의 보험규모가 가장 큰 경기교육청이 선정되어 보험사의 전산 상 계약자는 경기교육청으로 입력되어 있으 나, 소속 기간제 교원 분들의 보험 담보와는 전혀 상관없는 내용이니 이해해 주시기 바랍니다.

2. 내 보험 가입내역은 어떻게 확인할 수 있나요?

: 몇 가지 방법이 있으니 아래의 방법 중 편하신 걸로 확인하시면 됩니다.

(1) 공무원연금공단 맞춤형복지포탈에서 내 포인트 내역 확인하기

(2) 현대해상 기업손사센터 직접 전화하기 : 02-2097-2911~3

3. 보험사 또는 법원에 증권을 제출해야 할 경우에는 어떻게 해야 하나요?

: 단체보험은 개인보험과 달리 개개인의 개별증권이 아닌 MASTER(통합)증권만 존재합니다. 따라서 개개인의 보험가 입 증명은 증권으로 불가능하며, 이를 가입증명서로 대체하고 있습니다.

가입증명서는 대표사가 참여사들의 담보까지 포함하여 일괄 발행하여 팩스 또는 이메일로 보내드리니 필요하신 경우 전 화로 요청하시면 됩니다.

(현대해상 단체상해보험 계약관리부서 가입증명서 발행 담당 02)3701-3935)

4. 보험약관을 받아 보고 싶은 경우에는 어떻게 해야 하나요?

: 보험금 지급개시 전 보험사는 보험금청구안내문, 보험금청구서 및 동의서, 약관을 기관에 제출하며, 이는 공무원연금 공단 맞춤형복지포탈에 파일의 형태로 탑재됩니다. 필요하신 경우 포탈에 로그인 후 자유롭게 다운로드 및 출력이 가능 합니다.

5. 여성의 경우 실손의료비에서 출산이 담보되나요? 그리고 약관의 어느 부분에서 확인할 수 있으며, 출산 전 초음파 등 출산관련 비용이 다 지급되나요?

: 기본적으로 출산은 상해사고 및 질병사고 어느 쪽에도 속하지 않아 보험에서는 면책을 하고 있습니다. 다만, 단체보험 에서만 출산을 질병으로 간주한다는 개념으로 (입원선택자)질병입원실손의료비출산확장보장 추가특별약관, (통원선택자)질 병통원실손의료비출산확장보장 추가특별약관을 개발하여 출산비용을 담보해드리고 있습니다.

다만, 모든 출산비용이 아닌 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기(제7차 한국표준질병사인분류상의O00-O99)

(현대해상 약관참조)의 직접적으로 연관 있는 비용만 담보하여 드립니다.

대표적인 면책사유는 다음과 같습니다.

(1) 불임에 따른 검사 및 시술

(2) 출산이전의 양수검사, 기형아검사

(3) 임신으로 인한 빈혈제, 영양제 복용

비용 산정 기준은 질병으로 치료받는 경우와 동일합니다.

출산 전 초음파 비용은 해당 비용의 질병코드가 한국표준질병사인분류상의 O00-O99 인 경우에만 지급 가능합니다.

6. 지인 또는 배우자가 병원에 근무하여 치료비를 50% 감면 받은 경우, 감면 前 치료비로 보험금을 지급할 수 없나 요?

: 그동안 이 사안으로 보험사와 피보험자간 분쟁이 많이 발생하였으나, 실손의료비 표준 약관의 개정으로 이를 명확히 하고 있습니다.

(실손의료비 약관발췌) 피보험자가 직원복리후생제도에 의해 의료비를 감면받고 그 감면받은 의료비가 근로소득에 포함되 는 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다.

이는 의료비 감면액을 근로소득으로 간주한다는 내용으로 피보험자가 직원복리후생제도와 감면액의 근로소득세 납부를 증빙할 경우 감면 前 금액으로 보험사는 보험금을 지급합니다.

7. 입원의료비와 3대비급여 가입자입니다. 혹시 통원으로 도수치료를 받은 경우도 보험금을 청구할 수 있나요? 안된다 면 꼭 통원의료비를 가입해야하나요?

: 도수치료는 양방에서 비급여항목으로 처리된 경우 3대비급여로 분류되어 입원, 통원을 가리지 않고 약관에 따라 보험 금을 지급합니다.

3대비급여는 다음과 같습니다.

(1) 비급여 도수치료·체외충격파치료·증식치료 : 1년 350만원한도, 50회

(2) 비급여 주사료 실손의료보험 특별약관 : 1년 250만원한도, 50회

(3) 비급여 자기공명영상진단(MRI/MRA) : 1년 300만원한도

자기부담금은 2만원과 보상대상의료비의 30%를 비교하여 큰 금액을 적용합니다. 비급여도수치료는 3대비급여에 해당되어 통원의료비를 가입하지 않더라도 담보됩니다.