무배당 현대해상다🕔렉트 실손의료비보장보험(갱신형) (Hi2407)

본약관은 관계 법령 및 내부통제기준에 따른 절차를 거쳐 제공됩니다.‌

무배당 현대해상다🕔렉트 실손의료비보장보험(갱신형) (Hi2407)

contents

Ⅰ. 약관 🕔용 가🕔드북

Ⅱ. 시각화된 약관 요약서

Ⅲ. 상품 안내

Ⅳ. 보통약관

Ⅴ. 특별약관

Ⅵ. 별표

주요목차

약관🕔용꿀팁

Ⅰ. 약관 이용 가이드북 9

❏ QR코드로 약관해설/보험금지급절차/

전국지점 쉽게 안내받으세요~ ➜ 9P

❏ 가나다순 특약 색인으로 특약을 쉽게

찾으실 수 있습니다!

➜ 139P

❏ 약관조항이 컬러화되거나 진하게 된

경우 주요 내용이므로 주의 깊게 읽어주세요!

1. QR코드로 편리하게 안내 받기 9

2. 약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기 10

Ⅱ. 시각화된 약관 요약서 1

1. 보험계약의 개요 12

2. 반드시 알아두어야 할 유의사항 14

3. 보험계약 이해를 위한 주요 일반사항 16

4. 보험금 청구 및 지급절차 안내 19

5. 보험금 청구시 구비서류 안내 20

6. 자주 발생하는 민원 예시 22

7. 보험용어 해설 24

Ⅲ. 상품 안내 27

Ⅳ. 보통약관(기본형 실손의료비 보장종목별 보상내용) 37

Ⅴ. 보통약관(공통조항) 45

Ⅵ. 특별약관 65

Ⅶ. 별표 85

< 참고 > 인용 법·규정 91

※ 가입하신 계약관련 기타 문의사항은 당사 홈페이지(▇▇▇.▇▇.▇▇.▇▇) 또는 고객콜센터 1588-5656를 통해 더욱 편리하게 문의하실 수 있습니다.

※ 보험상품 거래단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵심정보 등은 금융감독원 금융소비자정보 포탈(FINE, ▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇.▇▇)에서 확인 가능합니다.

제1관 일반사항 및 용어의 정의 ·47

제1조 (보장종목) ·47

제2조 (보험료 납입방식) ·47

제3조 (용어의 정의) ·47

제2관 보험금의 지급 ·47

제24조 (약관교부 및 설명의무 등) ·53

제55조 (준거법) ·61

제56조 (예금보험에 의한 지급보장) ·61

[붙임1] 용어의 정의 ·62

[부표1] 보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 ·64

[별표1] 비급여대상 ·87

[별표2] 특정부위 분류표 ·89

[별표3] 특정질병 분류표 ·90

현대해상

약관 🕔용 가🕔드

보험약관이란?

보험약관은 가입하신 보험계약에 대하여 계약의 내용 및 조건 등을 미리 정하여 놓은 계약조항으로 보험계약자와 보험회사의 권리와 의무를 규정하고 있습니다.

특히, 청약철회, 계약취소, 보험금 지급 및 제한사항 등 중요사항에 대한 자세한 설명이 담겨 있으니 반드시 확인하시기 바랍니다.

한눈에 보는 현대해상 약관 구성

약관 이용 가이드

약관을 쉽게 잘 이용할 수 있도록 약관의 구성, 쉽게 찾는 방법 등의 내 용을 담고 있는 지침서 입니다.

시각화된 약관 요약서

다소 생소한 보험약관 을 보다 쉽게 이해할 수 있도록 계약 주요내용 및 유의사항 등을 시각 적 방법을 이용하여 간 단 요약한 약관입니다.

계약자의 편의 및 이해 를 돕기 위해 가입하신 상품의 주요 내용만을 요약한 자료입니다. 자 세한 사항은 반드시 약 관 본문을 참고하시기 바랍니다.

상품안내

보통약관 및 특별약관

∙ 보통약관 : 기본계약을 포함한 공통 사항을 정 해놓은 기본 약관

∙ 특별약관 : 보통약관에

서 정한 사항 외 선택 가입한 보장내용 등 필 요한 사항을 정한 약관

별표 및 인용 법•규정

약관 이해를 돕기 위한 별표, 관련 법규 등을 안 내한 자료입니다.

【 용어해설 】

약관 내용과 관련된 어려운 법률·금융 용어를 쉽게 풀어 안내해 드립니다.

【 예시안내 】

도표, 그림, 계산법 활용 등의 예시를 통하여 쉽게 풀이하여 설명해 드립니다.

【 관련법규 】

약관에서 인용한 법률 조항 및 규정을 자세하게 안내해 드립니다.

【 유의사항 】

약관 해당 조항에 덧붙여 계약자가 유의하여 할 사항에 대해 안내해 드립니다.

더 자세하고 알기 쉬운 설명을 위해 참고하세요!

QR코드로 편리하게 안내 받기

스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 상세내용 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다.

약관해설 영상

보험금 지급절차

전국 지점

약관의 핵심 체크항목 쉽게 찾기

※ 보통약관의 조항입니다.

제4조 (보험금의 지급사유) 47

제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정) 47

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유) 47

제18조 (상해보험 계약 후 알릴 의무) 50

제19조 (알릴 의무 위반의 효과) 51

1. 보험금 지급에 관해 알려주세요 6. 계약 후 유의할 사항도 궁금해요

2. 청약을 철회하고 싶어요 7. 보험료 납입이 연체 되었어요

제23조 (청약의 철회) 53

제35조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 57

3. 어떤 경우에 계약을 취소할 수 있나요? 8. 계약을 부활시키고 싶어요

제24조 (약관교부 및 설명의무 등) 53

제36조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)) 57

4. 계약이 무효가 되는 경우는 어떤 때인가요? 9. 계약 해지와 해약환급금에 대해 알려주세요

제25조 (계약의 무효) 54

제39조 (계약자의 임의해지) 59

제43조 (해약환급금) 60

5. 계약 전 유의할 사항이 있나요? 10. 긴급자금이 필요해요

제17조 (계약전 알릴 의무) 50

제44조 (보험계약대출) 60

시각화된 약관 요약서

1. 보험계약의 개요

2. 반드시 알아두어야 할 유의사항

3. 보험계약 🕔해를 위한 주요 일반사항

4. 보험금 청구 및 지급절차 안내

5. 보험금 청구시 구비서류 안내

6. 자주 발생하는 민원 예시

7. 보험용어 해설

1. 보험계약의 개요

상품의 주요 특징

상품개요

상품구조

무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)은 건강보험의 본인부담금 및 비급여의료비를 보상하는 상품으로 단독으로 가입할 수 있습니다.

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

‘상품명’으로 상품의 특징 이해하기

상품 안내

01

상품종류

보장성보험

무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

02

보험료 변경

갱신형

예금자보호 대상 상품

03

예금자보호 제도

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시각화된 약관 요약서

2. 반드시 알아두어야 할 유의사항‌

1. 보험금 지급제한사항

2. 해약환급금에 관한 사항

해약환급금

有

이 보험에는 자기부담금 등 보험금 지급제한 조건이 부가되어 있습니다. 보다 자세한 사항은 상품안내 및 약관을 참조하시기 바랍니다.

보험계약을 중도에 해지할 경우 보험회사는 해약환급금을 지급하며, 해약환급금은 납입한 보험료보다 적거나 없을 수 있습니다.

이 보험에는 보장대상 의료비에 대해 일정금액 또는 일정비율의 자기

자기부담금 부담금을 차감하고 보험금을 지급하는 담보가 있습니다.

차감 후

지급

< 자기부담금을 차감하는 담보(예시) >

해약환급금

3. 갱신시 보험료 인상 가능성

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

이 보험은 갱신시 보험료가 변동되는 갱신형 계약입니다. 갱신형 계약은 갱신할 때마다 연령의 증가, 위험률 변동 등으로 보험료가 인상될 수 있으니 주의하시기 바랍니다.

4. 실손보상형 담보

보험료갱신형

실손형 담보

[중복가입 부적절]

비례

보상

이 보험은 실제 발생한 의료비를 보상하는 실손의료보험입니다. 동일한 위험을 보장하는 2개 이상의 계약에 중복 가입하더라도 실제 발 생한 의료비를 초과하여 보험금을 지급하지 않으므로 불필요하게 보험 료를 납입하지 않도록 주의하시기 바랍니다.(중복 가입시 비례 보상)

5. 반드시 알아두어야 할 상품의 주요 특성

보장성보험

상품 안내

보장성보험

[사망,상해,질병 등]

① 이 보험은 실손의료비 보장을 주목적으로 하는 보장성보험이며, 저축이나 연금수령을 목적으로 가입하시기에 적합하지 않습니다.

② 만기 또는 중도해지시 납입한 보험료보다 환급금이 적거나 없을 수 있습니다.

예금자보호제도에 관한 사항

예금자보호

이 보험계약은 예금자보호법에 따라 해약환급금(또는 만기 시 보험금)에 기타지급금을 합한 금액이 1인당 “최고 5천만원까지”(본 보험회사의 여타 보호상품과 합산) 보호됩니다.

이와 별도로 본 보험회사 보호상품의 사고보험금을 합산한 금액이 1인당 “5천만원까지” 보호됩니다.

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시각화된 약관 요약서

3. 보험계약 🕔해를 위한 주요 일반사항‌

1. 청약철회

계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다.

다만, 회사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전 문금융소비자가 체결한 계약, 계약을 청약한 날부터 30일(다만, 만65세 이상의 계약자 가 전화를 통해 체결한 계약은 45일)을 초과한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

만약에 계약을 없던

것으로 하고 싶다면 ‘보험 증권’을 받고 나서 15일 이내에 철회할 수 있어요.

아~ 정말요?

하지만 꼭 필요한 보험이니 철회하지 않을 거에요!

2. 계약취소

계약체결시 보험약관과 계약자 보관용 청약서를 전달받지 못하였거나 약관의 중요한 내 용을 설명받지 못한 때 또는 청약서에 자필서명을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있으며, 이 경우 회사는 이미 납입한 보 험료를 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 지급합니다.

3. 계약의 무효

다음 중 한 가지에 해당하는 경우 회사는 계약을 무효로 할 수 있으며 이 경우 회사 는 이미 납입한 보험료(계약자가 실제 납입한 보험료)를 돌려 드립니다.

- 타인의 사망을 보장하는 계약에서 피보험자의 서면 동의를 얻지 않은 경우

- 만15세미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급 사유로 한 계약의 경우

- 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

4. 계약전 알릴 의무 및 위반시 효과

보험계약자, 피보험자는 보험에 가입하실 때 청약서의 질문사항에 사실대로 기재하고 자필서명(전자서명 포함)을 하셔🅓 합니다.

단, 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우에는 음성녹음으로 대체합니다.

평소 담배는 얼마나

피우세요? 수술은 받은 적 있나요? 먹고있는 약은 없어요?

그런 것까지

대답해야 하는군요..?

※ 알릴의무 위반시 효과

회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습니다.

민원 사례 A씨는 고지혈증, 당뇨병으로 90일간 투약처방 받은 사실을 보험설계사 에게만 알려주고, 청약서에 기재하지 않은 채 oo질병보험에 가입하였으 며, 가입 이후 1년간 당뇨병으로 통원치료를 받아 보험금을 청구

➜ 보험회사는 보험계약이 해지됨과 동시에 보험금 지급이 어려움을 안내

법률 지식 [ 대법원 2007. 6. 28. 선고 2006다59837]

일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사를 대리하여 보험계약 을 체결할 권한이나 고지의무를 수령할 권한이 없음

5. 계약후 알릴 의무 및 위반시 효과

상품 안내

보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 맺은 후 아래와 같은 경우 지체없이 서면으로 회사에 알리고 보험증권에 확인을 받아🅓 합니다.

- 피보험자가 직업 또는 직무를 변경(자가용 운전자가 영업용 운전자로 변경하는 경 우 포함)하거나 이륜자동차(자동차관리법상 이륜차로 분류되는 삼륜 또는 사륜의 자동차를 포함) 또는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사 용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한 함)하게 되는 경우(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제 외함)등 중요한 사항을 변경하는 경우

※ 알릴의무 위반시 효과

회사가 별도로 정한 방법에 따라 계약을 해지하거나 보험금 지급이 제한될 수 있습 니다.

※ 피보험자의 직업·직무 변경 등으로

① 위험이 감소한 경우 보험료를 감액하고 정산금액을 환급하여 드리며,

② 위험이 증가한 경우 보험료가 증액되고 정산금액의 추가 납입이 필요할 수 있습 니다.

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시각화된 약관 요약서

연체된 보험료를 내지 못해서

계약이 해지되어 버렸어요... 혹시 다시 살릴 수는 없을까요?

해지된 지 3년이 지나지 않았으면

회사가 부활을 승낙하고 연체된 보험료와 이자를 내시면

부활이 가능합니다!

6. 보험료의 납입연체 및 계약의 해지에 관한 사항

보험계약자가 제2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않은 때에는 14일(보험기 간이 1년 미만일 경우에는 7일)이상의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하고, 그 때 까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날 계약이 해지됩니다.

앗!

깜박 잊고 보험료를 못 냈어요. 어쩌죠?

보험료를 내지 못하셨다고

바로 해지되는 건 아니에요. 해지되기 전에 연체된 보험료를 내야 한다고 미리 알려드릴 거에요~

8. 보험계약대출

계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 보험계약대출을 받을 수 있습니다. 그러나 상환하지 않은 보험계약대출금 및 이자는 해약환급금 또는 보 험금에서 차감될 수 있으며, 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

< 환급금 내역서(예시) >

해약환급금

7. 해지 계약의 부활(효력회복)

보험료 납입연체로 보험계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우 보험계약 자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 보험계약의 부활(효력회복) 을 청약할 수 있습니다. 회사는 보험계약자 또는 피보험자의 건강상태, 직업, 직종 등에 따라 승낙여부를 결정하며, 합리적인 사유가 있는 경우 부활(효력회복)을 거절 하거나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

9. 보험금의 지급절차

보험금 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 그 서류를 접수한 날부터 신체손 해에 관한 보험금은 3영업일, 재물손해와 배상책임손해에 대한 보험금은 그 서류를 접수받은 후 지체없이 지급할 보험금을 결정하고 지급할 보험금이 결정되면 7일 이내 에 지급합니다.

다만, 보험금 지급사유의 조사 또는 확인이 이루어져 지급기일 초과가 예상되거나, 지급할 보험금이 결정되기 전이라도 보험수익자의 청구가 있을 때에는 회사가 추정한 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다. 만약 지급기일내에 보험금을 지급하지 않았을 때에는 그 다음날부터 지급기일까지의 기간에 대하여 소정의 이자를 더하여 드립니다.

상품 안내

1. 사고접수

2. 접수내용

및 진행사항 안내

1. 고객지원팀 방문접수

2. 콜센터 접수 : 1588-5656

3. 인터넷접수 : 홈페이지(▇▇▇.▇▇.▇▇.▇▇) 접속 > 보상서비스

• 보험금 청구시 제출서류는

‘5 보험금 청구시 구비서류 안내’ 참고

3. 보험금 지급여부 결정

및 보장 여부 통보

4. 보험금 지급

• 보장하는 경우

: 보험금 지급 안내

• 보장하지 않는 경우

: 보험금 부지급 사유 안내

• 보험금 지급시 피보험자 또는

보험수익자의 본인 명의 통장 으로 이체

(단, 미성년자는 친권자 계좌가능)

4. 보험금 청구 및 지급절차 안내‌

○ 보험금 청구 소멸시효

- 보험금 청구서류를 사고발생일로부터 3년 이내에 접수하지 않으면 청구권이 소멸됩니 다.(상법 제662조)

○ 보험금 지급심사 위탁

- 보험업감독규정[금융기관의 업무위탁 등에 관한 규정]에 의하면 ‘금융기관의 업무위 탁은 금융업을 영위하기 위하여 제3자에게 업무를 위탁하거나 제3자의 업무를 수탁할 수 있다’라고 명시하고 있습니다.

○ 손해사정사 선임 및 조사

- 보험금 지급여부 결정을 위해 사고 현장조사, 병원 방문 조사 등이 필요한 경우 보험 업법에 따라 공인된 손해사정법인에게 조사 업무를 위탁할 수 있습니다.

※ 손해사정법인 : 보험업법에 따라 공정한 보험금 지급심사에 대한 인가를 받은 업체

○ 장해진단서 제출시 유의 사항

- 장해진단서 제출의 경우에는 가능한 3차 의료기관에서의 진단을 요청드리며, 진단 전 에 보상 담당자와 협의 하시는 것이 신속한 보험금 심사에 도움이 됩니다.

(3차 의료기관 : 500병상 이상의 대학병원, 종합병원)

- 장해상태에 대하여 의료 재심사가 이루어 질 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회 사가 부담합니다.

○ 의료심사

- 상해 질병보험 등에서는 약관에 따른 보험금 지급여부와 지급금액 결정을 위해 진단 서, 치료관련 기록 등 제출하여 주신 서류를 기초로 해당 과별 전문의에 의한 의료심 사가 시행될 수 있으며, 이 경우 비용은 보험회사가 부담합니다.

○ 손해/생명 보험사간 치료비 분담 지급 (비례보상 적용)

- 상해 질병으로 인한 의료비 실비를 보상하는 상품의 경우 다른 보험회사의 가입여부 에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을 지급할 수 있습니다.

- 타보험사의 가입사항은 보험협회를 통하여 확인 가능합니다.

○ 실손형보험의 비례보상

- 「실제 발생하는 손해만을 보상하는 실손형 보험」은 다른 보험 회사의 가입여부에 따라 비례보상원칙을 적용하여 보험금을 지급할수 있습니다.

* 「실제 발생하는 손해만을 보상하는 실손형 보험」이란 실손의료비보험, 자동차사고 와 관련된 변호사선임비용·처리지원금을 보상하는 보험, 자동차보험 중 무보험차에 의한 상해·다른 자동차 운전 및 다른 자동차 차량손해를 보장하는 보험, 벌금을 보 상하는 보험, 일상생활배상책임을 보상하는 보험, 민사소송법률비용 및 의료사고법률 비용을 보상한 보험, 홀인원비용을 보상하는 보험, 가전제품수리비용을 보상하는 보 험 등을 말합니다.

○ 보험금 지급안내 및 심사 절차 조회 방법

- 보험금이 지급되는 경우 보험금 지급안내(서면,전자우편,문자전송)가 이루어집니다.

- 보험금 지급심사 결과 보험금이 지급거절 될 수 있으며, 이 때에는 부지급 사유 및 근거를 제시합니다.

- 보험금 지급이 지연되는 경우에는 약관에서 정한 규정에 따라 이자를 가산하여 지급 합니다.

- 현대해상(주) 홈페이지에 접속하시면 계약내용 및 사고처리 진행경과 및 지급내역을 확인하실 수 있으며, 보험금 부지급 결정 및 산정내역에 이의사항이 있는 경우 아래 로 연락주시면 상담하여 드립니다.

※ 대표전화 : ▇▇▇▇-▇▇▇▇

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시각화된 약관 요약서

5. 보험금 청구시

          구비서류   안내            

2. 질병/상해관련보장 보험금 청구 구비서류

※ 다음의 서류 이외에도 보험금 지급을 위하여 보상담당자가 추가 서류를 요청할 수 있으며, 경우에 따라 아래 서류들은 다른 서류로 대체될 수 있으니 담당자와 상담 하시기 바랍니다.

담당자 확인은 고객콜센터 1588-5656 으로 문의하시기 바랍니다.

※ 아래의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

[ 간단정리 ]

1. 공통 구비서류

※ 아래의 보험금 청구서류 외에도 추가/대체 서류를 요청 드리는 경우가 있을 수 있습니다.

○ 공통 서류

구 분 구비서류 제공/발급처

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

○ 보험금 종류별 추가 서류

구 분 구비서류 제공/발급처

상품 안내

구 분 구비서류 제공/발급처

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시각화된 약관 요약서

6. 자주발생하는 민원 예시‌

<사례 1>

해외병원에서 치료받은 받은 의료비는 보상되지 않나요?

(사례)

A씨는 해외에서 병원치료를 받고 귀국하여 실손의료비(갱신형)보장 특별약관 보험금을 청구하였으나, 보상되지 않는 것에 대하여 불만을 제기하였습니다.

(유의 사항)

실손의료(갱신형)보장 약관 내 "보험금을 지급하지 않는 사유"에 따라, 해외소재 의료 기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않고 있습니다.

실손의료비 청구 금액과 지급받은 보험금이 달라요.

<사례 2>

(사례)

A씨는 통원치료후 병원 외래진료비를 실손의료(갱신형)보장보험 보험금으로 청구하였 으나, 급여와 비급여 항목에 대하여 각각 공제금액이 발생한 것에 대하여 불만을 제 기하였습니다.

(유의 사항)

약관에 의거하여 실손의료비는 기본형(급여)와 특별약관(비급여)로 구분되어 있고, 공 제금액이 각각 규정되어 있습니다. 통원의 경우 급여는 보장대상 의료비의 20%와 병원별 공제금액(1~2만원) 중 큰 금액, 비급여는 보장대상 의료비의 30%와 3만원 중 큰 금액을 공제후 보험금을 지급해드리고 있습니다.

해외에서 병원치료를

받았는데 보상이 안되나요?

네, 실손의료보험 약관에 따라

해외소재 의료기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않습니다.

급여와 비급여에서 각각

공제금액을 차감한 후 보험금을 지급합니다. 자세한 사항은

약관을 참고해주세요.

약 관

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

<사례 3>

항문질환 치료 및 한의원 치료는 보상이 안되나요?

(사례)

○ A씨는 치질로 병원에서 치료를 받았으나, 급여부분만 보상되고 비급여부분이 보 상되지 않는 것에 대하여 불만을 제기하였습니다.

○ A씨는 치료목적으로 한의원에서 치료를 받았으나, 급여부분만 보상되고 비급여부 분이 보상되지 않는 것에 대하여 불만을 제기하였습니다.

(유의 사항)

약관 내 "보험금을 지급하지 않는 사유"에 따라, 해당 치료에 대한 비급여 의료비 (국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하지 않는 부분)는 보상하지 않고 있습니 다.

갱신 보험료가 너무 많이 올랐어요.

상품 안내

<사례 4>

(사례)

A씨는 갱신안내장을 수령한 후, 갱신이후 보험료가 이전대비 크게 인상된 것에 대하여 불만을 제기하였습니다.

(유의 사항)

갱신형보험은 갱신시마다 보험나이 증가, 적용기초율(위험률 등) 변경에 따라 보험료 가 인상될 수 있습니다.

치질로 병원에서 치료를

받았는데 보상이 안되는 건가요?

약관에 따라 해당 치료에 대한

비급여 의료비는 보상되지 않습니다.

갱신 보험료가 전에 비해서

많이 올랐는데, 왜 그런거죠?

▇신형 상품은 갱신시마다

나이증가, 위험률 등의 변경에 따라 보험료가 인상 또는 인하 될 수 있습니다.

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시각화된 약관 요약서

7. 보험용어 해설

보험약관

보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행하여🅓 할 권리와 의무를 규정한 것

보험증권

보험계약의 성립과 그 내용을 증명하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 교부하는 증서

보험계약 당사자

보험계약 관계자

보험료

보험계약자가 보험계약에 의거하여 보험회사에게 지급하여🅓 하는 요금 보험료 = 보장보험료 + 적립보험료

※ 보장보험료 = 보장순보험료 + 부가보험료 + 손해조사비 적립보험료 = 적립순보험료 + 부가보험료

보험목적

보험가입금액

보험금

보험기간

회사의 책임이 시작되어 끝날 때까지의 기간으로 보험증권에 기재된 기간

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

보장개시일

상품 안내

보험회사의 보험금 지급의무가 시작되는 날

보험계약일

계약자와 보험회사와의 보험계약 체결일, 철회 산정기간의 기준일이며 매년 도래하는 보험계약일을 계약해당일이라 함

보험년도

보험계약일부터 매1년 단위의 연도(당해연도 보험계약 해당일부터 다음년도 보험계약 해당일 전일까지의 기간)를 말함

계약자적립액

계약자적립액 = 기본계약 계약자적립액(보장부분 계약자적립액 + 적립부분 계약자적립액)

+ 특별약관 계약자적립액

`

해약환급금

해약환급금 = 기본계약 해약환급금(보장부분 해약환급금 + 적립부분 해약환급금)

+ 특별약관 해약환급금

계약의 효력상실 또는 해지시 보험계약자에게 돌려주는 금액으로, 계약자적립액에서 해약공제액(미상각 신계약비)을 차감한 금액

이 보험용어 해설의 용어는 보장의 특성에 따라 의미가 상이하므로 기타 자세한 사항은 해당약관의 내용을 참고해주세요.

상품안내

※ 상품안내는 계약자의 편의 및 🕔해를 돕기 위해

상품의 주요 내용만을 요약한 자료🕔므로, 보험금 의 지급사유, 보험금 지급에 관한 세부규정 및 보 험금을 지급하지 않는 사유 등 구체적인 상품내 용은 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

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무배당 현대해상다🕔렉트 실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407) 상품안내

○ 무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)은 건강보험의 본인부담 금 및 비급여의료비를 보상하는 상품으로 단독으로 가입할 수 있습니다.

○ 상품구조

<개요 및 구조>

1. 보험상품의 특성 및 가입자격

가. 보험상품의 특성

Q> 가입요건은 어떻게 되나요?

1) 보험기간, 보험료 납입기간, 가입나이, 보험료 납입주기

※ 회사가 정하는 인수지침에 의해 피보험자의 가입나이, 건강상태, 과거병력 및 직무 등에 따라 보험가입금액이 제한되거나 가입이 불가능할 수 있습니다.

■ 보험료 납입주기 : 월납, 2개월납, 3개월납, 6개월납, 연납

2) 자동갱신 및 보험료 변동

가) 자동갱신 적용대상

나) 갱신의 운용에 관한 사항

(1) 보험료 변경주기(갱신주기) : 1년

(2) 갱신횟수 : 최대 4회

(3) 회사는 갱신계약의 보험료 변경주기(갱신주기)가 끝나기 15일전까지 보험계약자 가 납입하여🅓 하는 갱신보험료를 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.

(4) 갱신계약의 보험기간 종료일의 전일까지 보험계약자로부터 별도의 의사표시가 없 을 때에는 해당 계약을 자동으로 갱신합니다.

(5) 회사는 갱신계약에 대하여 보험증권을 발행하지 아니합니다. 다) 갱신계약 약관 및 갱신계약 보험료의 적용

(1) 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용합니다.

(2) 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험요율을 적용하며, 보험요율은 나이의 증 가, 의료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 변동될 수 있습니다.

라) 보험료 계산에 관한 사항

(1) 가입일 이후 1년 이상 유효한 비급여실손의료비(갱신형)보장 특약의 비급여보험 금판정기간 동안 보험금 지급실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(비급여실 손의료비(갱신형)보장 특약 순보험료 총액을 대상으로 함)에 다음 각 호에 따른 요율 상대도(할인·할증요율)를 적용합니다.

(2) 요율 상대도의 할증은 비급여실손의료비(갱신형)보장 특약 보험금 지급실적이 비 급여보험금판정기간 동안 연간 100만원 이상인 계약에 한하여 적용하며, 보험금 지급실적에 따라 3~5단계로 차등화 하여 적용합니다.

(3) 요율 상대도의 할인은 (2)에 따른 할증대상자의 할증보험료를 재원으로 하며, 매

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상품안내

년 요율 상대도 적용 전·후의 보험료 총액이 일치하는 수준의 할인요율을 적용 합니다.

주) 매년 상대도 적용전․후의 총 보험료 수준이 일치하도록 3~5단계의 할증대상자 의 할증재원을 1단계(할인) 대상자들에게 분배할 경우 산출됩니다.

(4) 요율 상대도 계산시 해당기간 보험금 지급실적 중 국민건강보험법상 산정특례대 상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으로 인한 비급여의료 비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급으로 판정받은 자에 대한 비급여의료비는 제외합니다.

(5) 요율 상대도 계산을 위해 회사는 계약자 또는 피보험자(보험대상자)에게 증빙자 료의 제출을 요구할 수 있습니다.

(6) 중복가입, 병력 등의 사유로 특별약관의 일부 보장종목만 가입한 경우에도 (2)의 조건을 동일하게 적용합니다.

(7) (2) 내지 (5)에도 불구하고 회사는 상기 내용에 대하여 2024년 7월 1일부터 적용 할 수 있으며 관련 법규 내용이 변경되는 경우에는 변경되는 사항에 따라 적용합 니다.

(8) 보험기간 종료 후 재가입시점에도 요율 상대도를 적용할 경우, 재가입시점 직전 비급여보험금판정기간 동안의 보험금 지급실적을 고려하여, 재가입 시점의 (2)의 기준에 따라 적용합니다.

(9) 비급여보험금판정기간

가입일 이후 1년이상 유효한 계약의 당해 갱신계약의 보험기간 종료일이 속한 달 의 3개월전 말일의 직전 12개월간의 기간으로 합니다.

다만,1회차 갱신의 경우 최초 보장개시일부터 1회차 갱신계약의 보험기간 종료일 이 속한 달의 3개월전 말일까지의 기간으로 합니다.

3) 재가입에 관한 사항

가) 재가입 종료나이 : 재가입을 통해 보장받을 수 있는 최대 연령 100세 나) 재가입 주기(보장내용 변경주기) : 5년

다) 재가입 나이

라) 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 마)에 따라 재가입 의사를 표시한 때에는 약관에 따라 계약자는 기존 계약에 이어 재가입할 수 있으며, 이 경우 회사 는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습 니다.

(1) 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 나이의 범위 내일 것

(2) 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

마) 이 계약의 자동갱신종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점 에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

바) 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기가 끝나는 날 이전까지 2회 이상 재가입 요 건, 보장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하 는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음), 전자문서, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시 등으로 알려드리고, 회사는 계약자의 재가입의 사를 전화(음성녹음) 또는 직접 방문, 통신판매계약의 경우 통신수단을 통해 확인 합니다.

사) 계약자는 바)에 따른 재가입안내와 재가입여부 확인 요청을 받은 경우 재가입 의사 를 표시하여🅓 합니다.

아) 바) 및 사)에도 불구하고, 회사가 계약자의 재가입 의사를 확인하지 못한 경우(계 약자와의 연락두절로 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 못한 경우 포함)에는 직 전계약과 동일한 조건으로 보험계약을 연장합니다.

자) 아)에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 그 연장된 날 로부터 90일 이내에 그 계약을 취소할 수 있으며, 회사는 연장된 날 이후 계약자가 납입한 보험료 전액을 환급합니다.

차) 아)에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 보험계약의 연장일은 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날(계약자 등이 회사에 보험금을 청구함으로 써 계약자에게 연락이 닿아 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날 등)까지로 함. 계약자의 재가입 의사가 확인된 경우에는 라)에서 정한 절차에 따라 회사가 재 가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 다시 재가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다. 다만, 계약자가 재가입을 원하지 않는 경우에는 해당 시점으로 부터 계약은 해지됩니다.

카) 아)에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 회사에 재가 입 의사를 표시할 수 있음. 회사는 계약자의 재가입 의사가 확인되었을 때에는 라) 에서 정한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 재가 입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다.

타) 차) 내지 카)에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 약관에 따른 해약환급금을 계약자

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

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에게 지급합니다

4) 보장 가입제한에 관한 사항

기본계약의 각 보장과 의무부가특약의 각 보장은 분리하여 가입할 수 없습니다.

다만, 중복가입, 병력 등의 사유로 일부 보장만 가입 가능한 경우에는 예외로 하며, 이 경우에도 상해급여실손의료비(갱신형) 보장과 상해비급여실손의료비(갱신형) 보장, 질 병급여실손의료비(갱신형) 보장과 질병비급여실손의료비(갱신형) 보장은 함께 가입합니 다.

5) 임의해지에 관한 사항

계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든 기본계약 또는 의무부가특약을 해지할 수 있 습니다.

6) 만기환급금 및 중도인출금 지급

무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)은 만기환급금 및 중도인 출금을 지급하지 않습니다.

나. 가입자격제한

Q> 가입이 제한되는 경우가 있나요?

회사가 정하는 인수지침에 의해 피보험자의 가입나이, 건강상태, 과거병력 및 직무 등에 따라 보험가입금액이 제한되거나 가입이 불가능할 수 있습니다.

2. 보험금 지급사유, 지급금액 및 지급제한사항

가. 보험금 지급사유 및 지급금액

※ 지급사유, 지급금액 등 구체적인 내용은 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

ㄱ

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<기본계약> <의무부가특약>

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주) 연간보험가입금액 한도

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■ 주요 용어 해설

ㆍ상해급여실손의료비, 질병급여실손의료비, 상해비급여실손의료비, 질병비급여실손 의료비

- 입원실료 : 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등

- 입원제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료(퇴원시 의사로부터 치료목 적으로 처방받은 약제비 포함), 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료) 료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등

- 입원수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등

- 상급병실료차액 : 상급병상을 이용함에 따라 요양급여 대상인 입원료 외에 추가로 부 담하는 입원실 이용 비용

- 외래제비용 : 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치 료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 치료재료, 석고붕대료(cast), 지정진료비 등

- 외래수술비 : 수술료, 마취료, 수술재료비 등

- 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비

ㆍ3대비급여실손의료비

- 도수치료 : 치료자가 손(정형용 교정장치 장비 등의 도움을 받는 경우를 포함합니다) 을 이용해서 환자의 근골격계통(관절, 근육, 연부조직, 림프절 등)의 기 능 개선 및 통증감소를 위하여 실시하는 치료행위

※ 의사 또는 의사의 지도하에 물리치료사가 도수치료를 하는 경우에 한 함

- 체외충격파치료 : 체외에서 충격파를 병변에 가해 혈관 재형성을 돕고 건(힘줄) 및 뼈의 치유 과정을 자극하거나 재활성화시켜 기능개선 및 통증감소 를 위하여 실시하는 치료행위(체외충격파쇄석술은 제외)

- 증식치료 : 근골격계 통증이 있는 부위의 인대나 건(힘줄), 관절, 연골 등에 증식물 질을 주사하여 통증이 소실되거나 완화되는 것을 유도하는 치료행위

- 주사료 : 주사치료시 사용된 행위, 약제 및 치료재료대

- 자기공명영상진단 : 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) (보건복지부에서 고시하는 「건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수」상의 MRI 범주에 따름)

※ 자기공명영상진단 결과를 다른 의료기관에서 판독하는 경우 포함

ㆍ보장용어에 대한 자세한 내용은 반드시 약관 본문을 참고하시기 바랍니다. 나. 보험료 차등적용에 관한 사항

1) 실손의료비(갱신형)보장의 의료급여 수급권자 보험료 할인

가) 적용대상 : 피보험자가 의료급여법에서 정한 수급권자인 경우

단, 단체취급 제도 특별약관을 부가한 계약은 제외 나) 할인금액 : 영업보험료의 5.0% 할인 적용

2) 실손의료비(갱신형)보장 무사고자 보험료 할인

가) 적용대상 : 최초 계약일로부터 2년 경과한 계약 중 무사고 판정기간 동안 보험금 지급실적*이 없는 계약(기본계약만 가입한 계약은 제외)

단, 기본계약 및 의무부가특약 전체에 대하여 보험료 할인 적용대상 여부를 판정

나) 할인금액 : 계약해당일로부터 차기 1년간 영업보험료의 10% 할인 적용

* 보험금 지급실적에서 급여 의료비 중 본인부담금 및 4대 중증질환((암질환, 뇌혈관 질환, 심장질환, 희귀난치성질환)으로 인한 비급여 의료비에 대한 보험금은 제외하 며, 관련 조항의 변경 또는 폐지에 따라 변경될 수 있음

다. 해외 장기체류자에 대한 실손의료보험 일시중지제도 운영에 관한 사항

1) 내용: 피보험자가 3개월 이상 해외 체류한 경우 사전에 실손의료비보험을 일시중지하 거나 사후에 실손의료비보험 보험료 환급이 가능

2) 대상 및 세부 운영 사항

가) 피보험자가 당사 해외실손의료비보장(보험기간 3개월 이상)을 가입한 경우 : 이 계약의 보험료 납입과 보장을 일시중지 신청이 가능

나) 피보험자가 연속하여 3개월 이상 해외에 체류한 사실이 확인 되는 경우: 해외에 체류한 사실이 확인된 기간에 대한 이 계약의 보험료를 사후 환급

라. 보험금 지급제한 사항

① 국민건강보험법 및 의료급여법을 적용받지 못하는 경우의 보장내용은 아래와 같습니 다.

: 의료비 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 약 관에서 정한 공제금액을 뺀 금액)의 40% 해당액을 연간 보험가입금액 한도로 보상

② “ 상해급여실손의료비(갱신형)보장”, “ 질병급여실손의료비(갱신형)보장”,“비급 여실손의료비(갱신형)보장 특약”의 경우 보험금을 지급할 다수계약이 체결되어 있는 경우에는 약관내용에 따라 비례보상 합니다.

Q> 다수계약이란?

다수계약에 해당하는 보험종목은 제3보험의 상해・질병・간병보험 및 손해보험의 종합・장기손해・개인연금・퇴직보험으로 합니다.

③ 보상하는 손해 및 보상하지 아니하는 손해 등 기타 세부적인 사항은 약관내용에 따라 제한될 수 있으니, 반드시 약관 본문을 참조하시기 바랍니다.

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

Q> 실손의료비 보장에서 치과치료 및 한방치료 의료비도 보상이 가능한가요? 치과치료 및 한방치료 의료비도 실손의료비 보장에서 보상이 가능합니다.

다만, 국민건강보험법상 요양급여 또는 의료급여법상 의료급에 해당하는 실제 본인부 담금 부분만 보험금의 지급이 가능하고, 비급여 의료비는 보험금을 지급하지 않습니 다.

또한 건강검진, 예방접종, 영양제, 종합비타민제 등에 소요된 비용과 안경, 콘택트렌 즈 등의 구입 및 대체비용, 해외소재 의료기관에서 발생한 의료비는 보상하지 않습니 다. 이 외의 면책사항에 관한 자세한 내용은 반드시 약관 본문을 참고하시기 바랍니 다.

Q> 회사의 보장은 언제부터 시작되나요?

회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관에 서 정한 바에 따라 보장을 합니다. 단, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약 을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관에서 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

Q> 바빠서 청구하지 못한 보험금이 있는데, 아무 때나 청구하면 되나요?

3. 보험료 산출기초

가. 보험료의 구성

보험료는 보험계약자가 보험계약에 의거하여 회사에게 지급하여🅓 하는 요금을 말하며, 보험료는 보험금 지급을 위한 순보험료, 회사의 사업경비를 위한 부가보험료 및 손해조 사비로 구성됩니다.

상품 안내

보험료= 순보험료 + 부가보험료 + 손해조사비

나. 예정이율

• 이 보험의 예정이율은 연단위 복리 2.5%입니다.

Q> 예정이율이란?

보험료를 납입하는 시점과 보험금 지급사이에는 시차가 발생하므로 이 기간 동안 기대 되는 수익을 미리 예상하여 일정한 비율로 보험료를 할인해 주는데 이 할인율을 “예 정이율”이라고 합니다. 일반적으로 예정이율이 높으면 보험료는 내려가고, 낮아지면 보험료는 올라갑니다.

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무배당 현대해상다🕔렉트 실손의료비보장보험‌‌

(Hi2407)

보통약관 (기본형 실손의료비 (급여 실손의료비) 보장종목별 보상내용)

보통 약관

Ⅰ.

상해급여실손의료비(갱신형)보장‌

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치 료를 받은 경우에는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금 액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다.

다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유 공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를

감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다. 제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다.

다만, 유독가스 또는 유독물질을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독 증상과 세균성 음식물 중독증상은 포함되지 않습니다.

② 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여 법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실제로 부담한 금액에서 제1조(보험금의 지급사유) <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’ 을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한 도 내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1호를 적용하 지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1조(보험금의 지급사 유) 의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1조(보험금의 지급사유) 의 보상금액에 따라 계산한 금액 을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니 다.

③ 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

④ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최 대 90회 한도 내에서 보상합니다.

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보통약관

【 예시안내 】

< 입원 및 통원 보상기간 예시 >

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑

계약일 계약해당일

(2022.1.1) (2023.1.1)

↑

계약해당일

(2024.1.1)

↑

↑

계약종료일 보상종료

(2024.12.31) (2025.6.29)

⑤ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제3항과 제4항을 적용하지 않습니다.

⑥ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다)로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제4항 및 제5항을 적용합니다.

⑦ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제4항 및 제5항을 적용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.

⑧ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법 률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부 를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1 조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우.

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우.

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우. 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치 료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의료 비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스쿠버다 이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합니 다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한 제)

2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의 료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본 인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

3. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준으 로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정기 준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제1조(보험금의 지급사유) 및 제2조(보험 금 지급에 관한 세부규정) 제1항, 제3항부터 제7항에 따라 보상합니다.

4. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담금에 해당하는 의료비

제4조 (특별약관에서 보상하는 사항)

① 제1조(보험금의 지급사유) 내지 제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)에도 불구하고 에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 이 보장에서 보상하지 않습니다.

1. 비급여의료비

2. 제1호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비

② 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료 비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제5조 (보험가입금액 한도 등)

① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제1조(보험금의 지급사유)에 대하여 입원과 통원의 보상 금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하 며, 제1조(보험금의 지급사유)에 의한 급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다.

② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험가입금액 한 도를 적용합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 또는「의료 급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 적용항목은 실제 본인이 부담 한 금액(「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 등 관련 법령에서 사전 또는 사후 환 급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지 급에 관한 세부규정) 및 제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 따라 보상합니다.

④ 제1조(보험금의 지급사유) 및 ‘Ⅱ. 질병급여실손의료비(갱신형)보장’제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한 나머지 금액(‘「국 민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담 금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 20%에 해당하는 금액)이 계약일 또는 매 년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 제1항의 한도 내에서 보상합니다.

⑤ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 통원의 경우 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정 한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제3항 또는 제4항에 따른 계속중인 입원 또는 통원 의 보상한도는 연간 보험가입금액에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.

Ⅱ.

질병급여실손의료비(갱신형)보장‌

제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료를 받은 경우에는 급여의료비를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액 의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다.

다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우 (의료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실 제 본인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경 우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」 에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 급여 의료비를 계산합니다.

보통 약관

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여 법」제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니 다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정한 급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본인이 실 제로 부담한 금액에서 제1조(보험금의 지급사유) <표1>의 ‘통원항목별 공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도

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보통약관

내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1조(보험금의 지급사유)를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1조 (보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등) 에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제5조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최 대 90회 한도 내에서 보상합니다.

【 예시안내 】

< 입원 및 통원 보상기간 예시 >

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑

계약일 계약해당일

(2022.1.1) (2023.1.1)

↑

계약해당일

(2024.1.1)

↑

↑

계약종료일 보상종료

(2024.12.31) (2025.6.29)

④ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항과 제3항을 적용하지 않습니다.

⑤ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자 를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항을 적용합니다.

⑥ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나 의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질 병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치 료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원 또는 통원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.

⑦ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합 산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항을 적 용합니다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적 용합니다.

⑧ 회사는 피보험자가 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한

법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관 한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 급여의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우. 다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의 사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우. 다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보 험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원치 료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의료비

5. 피보험자가 정당한 이유 없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99).

다만, F04∼F09, F20∼F29, F30∼F39, F40∼F48, F51, F90∼F98과 관련한 치료에서 발

생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96∼ N98) 으로 발생한 의료비 중 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 전액본인부담금 및 보험가입일로부터 2년 이내에 발생한 의료비

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우(O00

∼O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04). 다만, 피보험자가 보험가입당시 태아인 경우에는 보상합니 다.

5. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

③ 회사는 다음의 급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금 상한 제)

2. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)

3. 성장호르몬제 투여에 소요된 비용으로 부담한 전액본인부담금

4. 산재보험에서 보상받는 의료비.

다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료 비)는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항부터 제7 항에 따라 보상합니다.

5. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비.

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

보통 약관

다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해 당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

6. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실 을 이용하면서 발생한 응급의료관리료로서 전액본인부담 의료비에 해당하는 의료비

제4조(특별약관에서 보상하는 사항)

① 제1조(보험금의 지급사유) 내지 제3조(보험금 지급에 관한 세부규정)에도 불구하고 에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 의료비는 이 보장에서 보상하지 않습니다.

1. 비급여의료비

2. 제1호와 관련하여 자동차보험(공제를 포함합니다) 또는 산재보험에서 발생한 본인부담 의료비

② 제1항 제1호 및 제2호에서 정한 의료비와 다른 의료비가 함께 청구되어 각 항목별 의료 비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 각각의 의료비에 대한 확인을 요청할 수 있습니다.

제5조 (보험가입금액 한도 등)

① 이 계약의 연간 보험가입금액은 제1조(보험금의 지급사유)에 대하여 입원과 통원의 보상 금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말하 며, 제1조(보험금의 지급사유)에 의한 급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합니다.

② 이 계약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일까 지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 보험연도의 보험가입금액 한 도를 적용합니다.

③ 제1항 및 제2항에도 불구하고 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 또는「의료 급여법」에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제 적용항목은 실제 본인이 부담 한 금액(「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 등 관련 법령에서 사전 또는 사후 환 급이 가능한 금액은 제외한 금액)을 한도로 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지 급에 관한 세부규정) 및 제3조(보험금을 지급하지 않는 사유)에 따라 보상합니다.

④ 제1조(보험금의 지급사유)및 ‘Ⅰ. 상해급여실손의료비(갱신형)보장’제1조(보험금의 지 급사유)에서 정한 입원의 경우 급여의료비 중 보상금액을 제외한 나머지 금액(‘「국민 건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 중 본인부담 금’(본인이 실제로 부담한 금액을 말합니다)의 20%에 해당하는 금액)이 계약일 또는 매 년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 제1항의 한도 내에서 보상합니다.

⑤ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 통원의 경우 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정 한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑥ 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항 또는 제3항에 따른 계속중인 입원 또는 통원 의 보상한도는 연간 보험가입금액에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액을 한도로 적용합니다.

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보통약관

무배당 현대해상다🕔렉트 실손의료비보험

(Hi2407)

보통약관

제1관

일반사항 및 용어의 정의‌

실손 의료보험은 회사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인한 손해(의료비에 한정합니 다)를 보상하는 상품입니다.

제1조 (보장종목)

① 회사가 판매하는 기본형 실손의료보험상품은 다음과 같이 상해급여형실손의료비(갱신형) 보장, 질병급여형실손의료비(갱신형)보장의 2개 보장종목으로 구성되어 있습니다.

주)「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여

② 회사는 이 약관의 명칭에 ‘급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조 (보험료 납입방식)‌‌

계약자는 최근의 위험률을 기준으로 매년 새롭게 산출된 보험료를 납입합니다

【 유의사항 】

< 보험료납입방식 >

최근의 위험률을 기준으로 매년 새롭게 산출된 보험료를 납입하는 상품으로, 매 년 연령 및 위험률에 따라 보험료가 변동됩니다.

< 매년 보험료 변동 예시 >

......

*

연령 상승분

위험률 변동분

보통 약관

제3조 (용어의 정의)

이 약관에서 사용하는 용어의 뜻은 [붙임1]과 같습니다.

제2관

보험금의 지급

제4조 (보험금의 지급사유)

이 계약의 보험금의 지급사유는 계약 시 계약자가 선택한 보통약관-기본형 실손의료비(급여 실손의료비) 보장종목별 보상내용 ‘Ⅰ. 상해급여실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅱ. 질병급 여실손의료비(갱신형)보장’에서 정합니다.

제5조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

이 계약의 보험금 지급에 관한 세부규정은 계약 시 계약자가 선택한 보통약관-기본형 실손 의료비(급여실손의료비) 보장종목별 보상내용 ‘Ⅰ. 상해급여실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅱ. 질병급여실손의료비(갱신형)보장’에서 정합니다.

제6조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 계약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 계약 시 계약자가 선택한 보통약관-기본형 실손 의료비(급여실손의료비) 보장종목별 보상내용 ‘Ⅰ. 상해급여실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅱ. 질병급여실손의료비(갱신형)보장’에서 정합니다.

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보통약관

제7조 (보험가입금액 한도 등)‌‌

이 계약의 보험가입금액 한도 등은 계약 시 계약자가 선택한 보통약관-기본형 실손의료비 (급여 실손의료비) 보장종목별 보상내용 ‘Ⅰ. 상해급여실손의료비(갱신형)보장’, ‘Ⅱ. 질병급여실손의료비(갱신형)보장’에서 정합니다.‌

제8조 (보험가입금액 한도 등에 대한 설명 의무)

① 회사는 제24조(약관교부 및 설명 의무 등)에 따라 계약자가 청약할 때에 약관의 중요한 내용을 설명할 경우, 제7조(보험가입금액 한도 등)의 내용도 함께 설명하여 드립니다.

② 제1항에 따라 보험가입금액 한도 등을 설명할 때에, 회사는 계약자에게 ‘Ⅰ. 상해급여 실손의료비(갱신형)보장’ 제5조(보험가입금액 한도 등) 제3항 및 ‘Ⅱ. 질병급여실손의 료비(갱신형)보장’ 제5조(보험가입금액 한도 등) 제3항의 ‘본인부담금 상한제’ 및 ‘본인부담금 보상제’에 대한 사항을 구체적으로 설명하여 드립니다.

제9조 (보험금 지급사유 발생의 통지)

계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 보험금 지급사유가 발생한 것을 알았을 때에는 지체 없이 그 사실을 회사에 알려🅓 합니다.

제10조 (보험금의 청구)

① 보험수익자는 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여🅓 합니다.

1. 청구서 (회사 양식)

2. 사고증명서〔(진료비계산서, 진료비세부내역서, 입원치료확인서, 의사처방전(처방조제 비)〕등

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 본인임을 확인할 수 있는 사진이 붙은 정부기관 에서 발행한 신분증, 본인이 아닌 경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인 서 포함)

4. 그 밖에 보험수익자가 보험금 수령에 필요하여 제출하는 서류

② 제1항 제2호의 사고증명서는 「의료법」 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원이나 의원에서 발급한 것이어🅓 합니다.

【 관련법규 】

※ 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 의료기관의 구분

․ 의원급 의료기관: 주로 외래환자를 대상으로 하는 의원, 치과의원, 한의원

․ 병원급 의료기관: 주로 입원환자를 대상으로 하는 병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원

․ 조산원: 조산사가 임부, 해산부 등을 대상으로 보건활동 등을 하는 의료기관

【 용어해설 】

< 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제 >

요양급여비용 중 본인이 부담한 비용의 연간 총액이 일정 상한액(국민건강보험 지역가입자의 세대별 보험료 부담수준 또는 직장가입자의 개인별 보험료 부담수 준에 따라 국민건강보험법 등 관련 법령에서 정한 금액(81만원~584만원))을 초과 하는 경우 그 초과액을 국민건강보험공단이 부담하는 제도

< 「의료급여법」에 따른 본인부담금 보상제 >

수급권자의 급여대상 본인부담금이 매 30일간 다음 금액을 초과하는 경우, 초과 금액의 50%에 해당하는 금액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도

1. 1종 수급권자 : 2만원

2. 2종 수급권자 : 20만원

< 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 >

본인부담금 보상제에 따라 지급받은 금액을 차감한 급여대상 본인부담금이 다음 금액을 초과하는 경우, 그 초과액 전액을 의료급여기금 등이 부담하는 제도

1. 1종 수급권자 : 매 30일간 5만원

2. 2종 수급권자 : 연간 80만원

(다만, 의료법 제3조 제2항 제3호 라목에 따른 요양병원에 연간 240일을 초과하여 입원한 경우에는 연간 120만원으로 한다.)

※ 다만, 관련 법령 등이 변경되는 경우 변경된 기준을 따릅니다. (상기 예시금액은 2021.5월 기준)

제11조 (보험금의 지급절차)

① 회사는 제10조(보험금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전 화 문자메세지 또는 전자우편 등으로도 보내며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내 에 보험금을 지급합니다.

② 제1항에도 불구하고 회사는 보험금 지급사유를 조사․확인하기 위하여 제1항의 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 명백히 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유와 지급예정일 및 보험금 가지급 제도(회사가 추정하는 보험금의 50% 이내의 금액을 지급하 는 제도를 말합니다)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지합니다.

다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 제외하고는 제10조(보험 금의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정 신청

3. 수사기관의 조사

4. 외국에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제5항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익 자에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경우

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6. 제7항에 따라 보험금 지급사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

③ 제2항에 따라 추가적인 조사가 이루어지는 경우 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사 가 추정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

【 용어해설 】

< 가지급보험금 >

보험금 지급이 늦어지는 경우 보험수익자 청구에 따라 확정된 보험금을 먼저 지 급하는 제도

④ 회사는 제1항에서 정한 지급기일 내에 보험금을 지급하지 않았을 때(제2항에서 정한 지 급예정일을 통지한 경우를 포함합니다)에는 그 다음날부터 지급일까지의 기간에 대하여 [부표1] ‘보험금을 지급할 때의 적립이율 계산’에서 정한 이율로 계산한 금액을 보험 금에 더하여 지급합니다.

다만, 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 책임이 있는 사유로 지급이 지연된 경우에 는 그 기간에 대한 이자는 지급하지 않습니다.

⑤ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제19조(알릴 의무 위반의 효과) 및 제2항의 보험금 지급사유조사와 관련하여 의료기관 및 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사 의 서면에 의한 조사요청에 동의하여🅓 합니다.

다만, 정당한 사유없이 이에 동의하지 않을 경우 회사는 사실 확인이 끝날 때까지 보험 금 지급지연에 따른 이자를 지급하지 않습니다.

⑥ 회사는 제5항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니 다.

⑦ 보험수익자와 회사가 제4조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못 할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니 다. 제3자는 「의료법」 제3조(의료기관)에 규정된 종합병원 소속 전문의 중에서 정하 며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

⑧ 회사는 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 「국민건강보험법」에 따른 본인부담금 상한제, 「의료급여법」에 따른 본인부담금 상한제 및 보상제와 관련한 확인요청을 할 수 있습니다.

⑨ 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수 익자에게 건강보험심사평가원의 진료비확인요청제도를 활용할 수 있도록 동의해 줄 것을 요청할 수 있으며, 진료비확인요청제도를 활용할 경우 회사는 이를 활용한 사례를 집적 하고 먼저 유사 사례가 있는지를 확인하고 이용합니다.

⑩ 회사는 보험금 지급시 보험수익자에게 문자메시지, 전자메일 또는 이와 유사한 전자적 장치 등으로 다음 각 호의 사항을 안내하여 드리며, 보험수익자는 안내한 사항과 관련하 여 구체적인 계산내역 등에 대하여 회사에 설명을 요청할 수 있습니다.

1. 보험금 지급일 등 지급절차

2. 보험금 지급 내역

3. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일

4. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유 등

제12조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

보통 약관

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 “보험료 및 해약환급금 산출방법서”에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 해당 피보험자에 대한 이 계약의 사망당시 계약자적립 액 및 미경과보험료를 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제28조(계약의 소멸)의 ‘사망’에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발 생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅 니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가 족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

【 용어해설 】

< 계약자적립액 >

장래의 보험금, 해약환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일 정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

< 실종선고 >

어떤 사람의 생사불명 상태가 일정기간 이상 계속 될 때 이해관계가 있는 사람 또는 검사의 청구에 의해 사망한 것으로 보는 법원의 결정으로 민법 제27조(실종 의 선고)를 따릅니다.

제13조 (보험금을 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자를 말합니다)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경우에는 나중에 지급할 금 액에 대하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급하며, 나누어 지 급할 금액을 일시에 지급하는 경우에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지 급합니다.

【 용어해설 】

< 사업방법서 >

회사가 보험사업의 허가를 신청할 때 첨부해🅓 하는 기초서류의 하나로서, 피보 험자의 범위, 보험금액 및 보험기간에 대한 제한 등이 기재된 서류를 말합니다. 각 상품별 사업방법서 별지는 당사 인터넷 홈페이지의 상품공시실에서 확인하실 수 있습니다.

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보통약관

제14조 (주소변경의 통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경우 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처 가 변경된 경우에는 지체없이 그 변경내용을 회사에 알려🅓 합니다.

② 제1항에도 불구하고 계약자 또는 보험수익자가 변경내용을 알리지 않은 경우에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 회사가 알린 사항은 일반적 으로 도달에 필요한 기간이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달한 것으로 봅니 다.

다만, 등기우편 등 우편물에 대한 기록이 남는 방법으로 알린 사항에 한합니다.

제15조 (보험수익자의 지정)

계약자는 보험수익자를 지정할 수 있으며 보험수익자를 지정하지 않은 때의 보험수익자는 피보험자로 합니다.

제16조 (대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경우에는 각 대표자를 1명 지정하여🅓 하며, 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경우에는 이 계약에 관하여 회 사가 계약자 또는 보험수익자 1명 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자 에게도 효력이 미칩니다.

【 예시안내 】

< 계약자가 2명 이상인 경우 >

계약자가 2명 이상인 경우 계약전 알릴의무, 보험료 납입의무 등 보험계약에 따른 계약자의 의무를 연대로 합니다.

∙ 연대 : 2인 이상이 연대하여 책임을 지므로 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지되(지분만큼 분할하여 책임을 지는 것과 다름), 다만 어느 1인의 이행으로 나머지 사람들도 책임을 면하게 되는 것을 말합니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경우에는 연대하여 그 책임을 집니다.

할 수 있습니다.

【 관련법규 】

< 상법에 따른 “고지의무”>

※ 상법 제651조(고지위반으로 인한 계약 해지)

보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여 중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사 실을 안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있습니다. 그러나 보험자가 계약당시에 그 사실을 알았거나 중대한 과실로 인하여 알지 못한 때에는 그러하지 아니합니다.

※ 상법 제651조의2(서면에 의한 질문의 효력)

보험자가 서면으로 질문한 사항은 중요한 사항으로 추정합니다.

제18조 (상해보험 계약후 알릴 의무)

① 계약자 또는 피보험자는 보험기간 중에 피보험자에게 다음 각 호의 변경이 발생한 경우 에는 우편, 전화, 방문 등의 방법으로 지체없이 회사에 알려🅓 합니다.

1. 보험증권 등에 기재된 직업 또는 직무의 변경

가. 현재의 직업 또는 직무가 변경된 경우 나. 직업이 없는 자가 취직한 경우

다. 현재의 직업을 그만둔 경우

【 용어해설 】

< 직업 >

① 생계유지 등을 위하여 일정한 기간동안(예: 6개월 이상) 계속하여 종사하는 일

② ①에 해당하지 않는 경우에는 개인의 사회적 신분에 따르는 위치나 자리를 말함 예) 학생, 미취학아동, 무직 등

< 직무 >

직책이나 직업상 책임을 지고 담당하여 맡은 일

제3관

계약자의 계약전 알릴 의무 등‌

제17조 (계약전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경우에는 건강진단을 할 때를 말합니다) 청 약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려🅓(이하 ‘계약전 알릴 의무’라 하며, 상법상 ‘고지의무’와 같습니다)합니다.

다만, 진단계약의 경우 「의료법」 제3조(의료기관)에 따른 종합병원이나 병원에서 직장 또 는 개인이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신

2. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전 목적이 변경된 경우

예) 자가용에서 영업용으로 변경, 영업용에서 자가용으로 변경 등

3. 보험증권 등에 기재된 피보험자의 운전여부가 변경된 경우

예) 비운전자에서 운전자로 변경, 운전자에서 비운전자로 변경 등

4. 이륜자동차(자동차관리법상 이륜차로 분류되는 삼륜 또는 사륜의 자동차를 포함) 또 는 원동기장치 자전거(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)를 계속적으로 사용(직업, 직무 또는 동호회

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< 상해보험 계약 후 알릴 의무 조항에 따른 보험금 삭감 예시 >

계약 후 알릴 의무를 이행하지 않았거나, 회사가 청구한 추가보험료를 계약자가 납입하지 않았을 경우

[보험금 : 120, 변경전 요율 : 50, 변경후 요율 : 60]

변경전 요율(50)

• 삭감후 보험금 = 100 = 보험금(120) ×

변경후 요율(60)

활동과 출퇴근용도 등으로 주로 사용하는 경우에 한함)하게 된 경우(다만, 전동휠체 어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)

【 예시안내 】

< 위험변경에 따른 계약변경 절차 >

↓

↓

↓

↓

계약변경 완료

정산금액 처리 (환급 또는 추가납입)

계약변경사항 인수 심사

계약자,피보험자의 계약변경사항 확인 후 청약

위험변경사항 통지 (우편, 전화, 방문 등)

② 회사는 제1항의 통지로 인하여 위험의 변동이 발생한 경우에는 제26조(계약내용의 변경 등)에 따라 계약내용을 변경할 수 있습니다.

【 예시안내 】

③ 회사는 제2항에 따라 계약내용을 변경할 때 위험이 감소된 경우에는 보험료를 감액하고, 이후 기간 보장을 위한 재원인 계약자적립액 등의 차이로 인하여 발생한 정산금액(이하 ‘정산금액’이라 합니다)을 환급하여 드립니다.

한편 위험이 증가된 경우에는 보험료의 증액 및 정산금액의 추가납입을 요구할 수 있으 며, 계약자는 이를 납입하여🅓 합니다.

④ 제1항의 통지에 따라 위험의 증가로 보험료를 더 내🅓 할 경우 회사가 청구한 추가보험 료(정산금액을 포함합니다)를 계약자가 납입하지 않았을 때, 회사는 위험이 증가되기 전 에 적용된 보험요율(이하 ‘변경전 요율’이라 합니다)의 위험이 증가된 후에 적용해🅓 할 보험요율(이하 ‘변경후 요율’이라 합니다)에 대한 비율에 따라 보험금을 삭감하여 지급합니다.

다만, 증가된 위험과 관계없이 발생한 보험금 지급사유에 관해서는 원래대로 지급합니 다.

⑤ 계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 제1항 각 호의 변경사실을 회사에 알 리지 않았을 경우 변경후 요율이 변경전 요율보다 높을 때에는 회사는 그 변경사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자에게 제4항에 따라 보장됨을 통보하고 이에 따라 보험금을 지급합니다.

제19조 (알릴 의무 위반의 효과)

보통 약관

① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 보험금 지급사유의 발생여부에 관계없 이 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 이 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니 다.

1. 계약자 또는 피보험자가 제17조(계약전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경우

2. 계약자 또는 피보험자가 뚜렷한 위험의 증가와 관련된 제18조(상해보험 계약후 알릴 의무) 제1항에서 정한 계약 후 알릴 의무를 고의 또는 중대한 과실로 이행하지 않았 을 때

② 제1항 제1호의 경우에도 불구하고 다음 중 하나에 해당하는 경우에는 회사는 계약을 해 지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 계약당시에 그 사실을 알았거나 과실로 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 제1회 보험료를 받은 때부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경우 질병에 대해서는 1년)이 지났 을 때

3. 계약체결일(갱신형 계약의 경우 최초 계약해당일을 말합니다)부터 3년이 지났을 때

4. 이 계약을 청약할 때 회사가 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진 단서 사본 등을 말합니다)에 따라 승낙한 경우에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있 는 사항으로 보험금 지급사유가 발생하였을 때.

다만, 계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지할 수 있습니다

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또 는 피보험자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경우, 계약자 또는 피보험자에게 사실 대로 고지하지 않게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때.

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고 지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경우에는 계약을 해지할 수 있습니다.

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보통약관

【 용어해설 】

< 해지 >

현재 유지되고 있는 계약 또는 효력이 상실된 계약을 장래를 향하여 소멸시키거 나 계약유지 의사를 포기하여 만기일 이전에 계약관계를 청산하는 것

수 있습니다.

제4관

계약의 성립과 유지‌

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 회사는 제43조(해약환급금) 제1항에서 정한 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다.

④ 보험금 지급사유가 발생한 후에 제1항 제1호에 따른 계약의 해지가 이루어진 경우 회사 는 보험금을 지급하지 않습니다. 이 경우 회사는 계약자에게 계약전 알릴 의무 위반사실 (계약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약전 알릴 의무 사항이 중요한 사항에 해당되는 사유를 ‘반대증거가 있는 경우 이의를 제기할 수 있습 니다’라는 문구와 함께 서면 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.

회사가 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에게 서면 또는 「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여🅓 합 니다. 계약자의 전자문서 수신이 확인되기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으 로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 서면(등기우편 등) 으로 다시 알려드립니다.

⑤ 보험금 지급사유가 발생한 후에 제1항 제2호에 의한 계약의 해지가 이루어진 경우에는 제18조(상해보험 계약후 알릴 의무) 제4항 또는 제5항에 따라 보험금을 지급합니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향을 미쳤음 을 회사가 증명하지 못한 경우에는 제4항 및 제5항에 관계없이 약정한 보험금을 지급합 니다.

⑦ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

⑧ 제1항에 따라 보장을 제한하는 경우에는 계약자의 동의가 필요합니다.

제21조 (계약의 성립)

① 이 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경우에는 승낙을 거절하거나, 별도의 조건(보 험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등을 말합니다)을 붙여 승 낙할 수 있습니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고 제1회 보험료를 받은 경우에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경우에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여🅓 하며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다.

그러나 30일 이내에 회사가 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

④ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절하는 경우에는 거절통지와 함께 받은 금액을 계 약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율 + 1%를 연단위 복리 로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경우 에는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

【 유의사항 】

추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우는 다음 각 호의 경우 를 포함합니다.

1. 검진 결과 추가검사 또는 치료가 필요하지 않은 경우

2. 부담보가 지정된 질병 또는 증상이 악화되지 않고 유지된 경우

⑤ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년(갱신 형 계약의 경우에는 최초 계약의 청약일로부터 5년)이 지나는 동안 보장이 제외되는 질 병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

【 유의사항 】

보험계약을 청약하면서 보험설계사에게 고혈압이 있다고만 얘기하였을 뿐, 청약 서의 계약전 알릴 사항에 아무런 기재도 하지 않을 경우에는 보험설계사에게 고 혈압 병력을 얘기하였다고 하더라도 회사는 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계 약을 해지하고 보험금을 지급하지 않을 수 있습니다.

⑥ 제5항의 ‘청약일 이후 5년이 지나는 동안’이라 함은 제35조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말 합니다.

⑦ 제36조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활 이 이루어진 경우 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제20조 (사기에 의한 계약)

계약자 또는 피보험자가 대리진단이나 약물사용을 통하여 진단절차를 통과하거나, 진단서를 위조 또는 변조하거나, 청약일 이전에 암 또는 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단확정 을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등 사기에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경우에는 회사는 계약일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터 1개월 이내)에 계약을 취소할

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보통 약관

【 용어해설 】

< 보험료 >

보험료는 계약자가 계약에 의거하여 회사에게 지급하여🅓 하는 요금을 말하며, 보험금 지급을 위한 보장순보험료, 회사의 사업경비를 위한 부가보험료 및 보험 금 지급 조사를 위한 손해조사비로 구성됩니다.

보험료 = 보장순보험료 + 부가보험료 + 손해조사비

지체 없이 알려🅓 합니다.

④ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 납 입한 보험료를 돌려 드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 제11조(보험금 등의 지급절차)에서 보험금 지급이 지연되는 경우 적용되는 이자율을 적용하여 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 청약을 철회하는 경우에 회사 는 청약의 철회를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해당 신용카드회사로 하여금 대금청구 를 하지 않도록 해🅓 하며, 이 경우 회사는 보험료를 반환한 것으로 봅니다.

【 용어해설 】

< 보험계약대출이율 >

계약자는 해당 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출을 받을 수 있는데, 이를 ‘보험계약대출’이라 합니다. 이 때 적용되는 이율을 ‘보험계약대출이율’이라 하며, 회사에서 별도로 정한 방법에 따라 결정합니다. 보험계약대출은 순수보장성 상품 등 보험상품의 종류 및 보험계약 경과기간에 따 라 제한될 수 있습니다.

제22조 (피보험자의 범위)

이 계약에서 피보험자라 함은 보험증권에 기재된 피보험자 본인을 말합니다.

제23조 (청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 회 사가 건강상태 진단을 지원하는 계약, 보험기간이 90일 이내인 계약 또는 전문금융소비 자가 체결한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

【 용어해설 】

< 전문금융소비자 >

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약에 따른 위험감수능력이 있는 자로서, 국가, 지방자치단체, 한국은행, 금융회사, 주권상장법인 등을 포함 하며 「금융소비자보호에 관한 법률」제2조(정의) 제9호에서 정하는 전문금융소 비자를 말합니다.

< 일반금융소비자 >

전문금융소비자가 아닌 계약자를 말합니다.

② 제1항에도 불구하고 청약을 한 날부터 30일(다만, 만65세이상의 계약자가 전화를 통해 체결한 계약은 청약을 한 날부터 45일)을 초과한 계약은 청약을 철회할 수 없습니다.

【 관련법규 】

※ 금융소비자보호에 관한 법률 제46조(청약의 철회)에서 정한 청약철회 가능 기간

: 일반금융소비자가 상법 제640조에 따른 보험증권을 받은 날부터 15일과 청약 을 한 날부터 30일 중 먼저 도래하는 기간

③ 청약철회는 계약자가 전화로 신청하거나, 철회의사를 표시하기 위한 서면, 전자우편, 휴 대전화 문자메세지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시(이하 ‘서면 등’이라 합니다)를 발송한 때 효력이 발생합니다. 계약자는 서면 등을 발송한 때에 그 발송 사실을 회사에

⑤ 제1항의 보험증권을 받은 날에 대하여 다툼이 발생한 경우에는 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.

⑥ 회사는 청약의 철회에 따른 손해배상 또는 위약금 등 금전의 지급을 계약자에게 청구할 수 없습니다.

⑦ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유 가 발생한 사실을 알지 못한 경우에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

다만, 계약자가 보험금의 지급사유가 발생한 사실을 알면서 해당 계약의 청약을 철회한 경우에는 청약철회의 효력이 발생합니다.

제24조 (약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여🅓 하며, 청약 후에 다음 각 호의 방법 중 계약자가 원하는 방법을 확인하여 지체 없이 약관 및 계약 자 보관용 청약서를 제공하여 드립니다. 만약, 회사가 전자우편 및 전자적 의사표시로 제공한 경우 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드린 것으로 봅니다.

1. 서면교부

2. 우편 또는 전자우편

3. 휴대전화 문자메세지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경우 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 전화를 이용하여 체결하는 계약은 계약자의 동의를 얻어 다음의 방법으로 약관 의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

1. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료 납입, 보험기간, 계약전 알릴 의무, 약관의 중요 한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법.

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보통약관

< 자필서명 >

계약자가 성명기입란에 본인의 성명을 기재하고, 날인란에 사인(signature) 또는 도장을 찍는 것을 말합니다. 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합 니다.

※ 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명

: 다음 각 목의 사항을 나타내는데 이용하기 위하여 전자문서에 첨부되거나 논 리적으로 결합된 전자적 형태의 정보를 말한다.

가. 서명자의 신원

나. 서명자가 해당 전자문서에 서명하였다는 사실

이 경우 계약자의 답변과 확인내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명 한 것으로 봅니다.

【 용어해설 】

< 통신판매계약 >

전화ㆍ우편ㆍ인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

③ 계약자는 다음 각 호의 경우에 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있 습니다.

1. 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 계약자에게 전달하지 않은 경우

2. 계약자가 청약할 때 회사가 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 경우

3. 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서명을 하지 않은 경우(도장을 찍는 날인과

「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함합니다) 【 유의사항 】

< 약관의 중요한 내용 >

보험업법 시행령 제42조의 2(설명의무의 중요사항 등) 및 보험업감독규정 제4-35 조의2(보험계약 중요사항의 설명의무)에 정한 다음의 내용을 말합니다.

․ 보통약관 및 특약별로 보장하는 사망, 질병, 상해 등 주요 위험 및 보험금

․ 청약의 철회에 관한 사항

․ 지급한도, 면책사항, 감액지급 사항 등 보험금 지급제한 조건

․ 고지의무 및 통지의무 위반의 효과

․ 계약의 취소 및 무효에 관한 사항

․ 해약환급금에 관한 사항

․ 분쟁조정절차에 관한 사항

․ 만기시 자동갱신되는 보험계약의 경우 자동갱신의 조건

․ 저축성 보험계약의 공시이율

․ 유배당 보험계약의 경우 계약자 배당에 관한 사항

․ 해약환급금이 지급되지 않는 해약환급금 미지급형 상품의 경우 해지시 해약환 급금이 지급되지 않는다는 사실 및 동일한 보장내용으로 해약환급금을 지급하 는 상품에 관한 사항

․ 저축성보험 계약의 경우 납입보험료 중 사업비 등이 차감된 일부 금액만 특별 계정에 투입되어 운용되거나 적용이율로 부리된다는 내용

․ 그 밖에 약관에 기재된 보험계약의 중요사항

④ 제3항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경우 다음 각 호의 어느 하나를 충족하는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 제2항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경우

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경우

⑤ 제3항에 따라 계약이 취소된 경우에는 회사는 이미 납입한 보험료(계약자가 실제 납입한 보험료)를 계약자에게 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

⑥ 회사는 관계 법규에 따라 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약을 체결하고 있 는지를 확인하고, 그 결과 피보험자가 될 사람이 다른 실손 의료보험계약의 피보험자로 되어 있는 경우에는 보상방식 등을 구체적으로 설명하여 드립니다.

제25조 (계약의 무효)

① 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경우에는 계약을 무효로 하며, 이미 납입한 보험료(계약자가 실제 납입한 보험료)를 돌려 드립니 다.

다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경우에는 해당 계약 은 유효한 계약으로 보며, 이미 납입한 보험료는 돌려드리지 않습니다.

② 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경우와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경우에는 각각의 보험료를 해당 납입일날의 다음날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산 한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

제26조 (계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다.

이 경우 승낙을 서면 등으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목 또는 보장종목

2. 보험기간

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

보통 약관

【 예시안내 】

< 보험나이 계산 >

생년월일 : 1994년 3월 3일, 현재(계약일) : 2023년 10월 13일

⇒ 2023년 10월 13일 - 1994년 3월 3일 = 29년 7개월 10일 = 30세

※ 피보험자의 주민등록상 생년월일 및 성별을 기준으로 합니다.

< 계약해당일 >

최초계약일과 동일한 월, 일을 말합니다.

계약일: 2021년 10월 13일 ⇒ 계약해당일: 매년 10월 13일

단, 계약해당일 2월 29일이 없을 경우에는 2월 28일을 계약해당일로 합니다.

< 나이 또는 성별의 정정 기준 >

청약서에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 따라 계약이 체결되었으나, 신분 증에 기재된 사실내용과 다른 경우에는 신분증에 기재된 나이 또는 성별로 정정 합니다.

3. 보험료 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 계약자

5. 보험가입금액 등 그 밖의 계약의 내용

② 계약자는 회사의 승낙없이 보험수익자를 변경할 수 있습니다.

다만, 변경된 보험수익자가 회사에 권리자로서 대항하기 위해서 계약자는 보험수익자가 변경되었음을 회사에 통지하여🅓 합니다.

【 유의사항 】

< 계약자의 보험수익자 변경 통지 >

계약자가 회사에 보험수익자가 변경되었음을 통지하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경우 회사는 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급할 수 있습니다. 회사 가 변경 전 보험수익자에게 보험금을 지급한 경우 변경된 보험수익자에게는 별도 로 보험금을 지급하지 않습니다.

③ 계약자가 제1회 보험료를 납입한 날부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목 의 변경을 요청할 때에는 회사는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경 하여 드립니다.

④ 회사는 계약자가 제1항 제5호의 규정에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여🅓 할 해약환급금이 있을 때 에는 제43조(해약환급금) 제1항에서 정한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경우에는 보험금 지급사유가 발생하 기 전에 피보험자가 서면으로 동의하여🅓 합니다.

⑥ 회사는 제1항에 따라 계약자를 변경한 경우, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 드 리고, 변경된 계약자가 요청하는 경우 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

【 유의사항 】

< 보험가입금액 등의 감액시 환급금 >

보험가입금액, 보험료 등의 감액시 환급금이 없거나 최초가입시 안내한 해약환급 금보다 적어질 수 있습니다.

제27조 (보험나이 등)

① 이 약관에서 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다.

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝 수는 버리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약해당일에 나이 가 증가하는 것으로 합니다.

다만, 계약해당일이 없을 경우에는 해당월의 말일을 계약해당일로 합니다.

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경우에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

제28조 (계약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 계약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제29조 (계약의 자동갱신)

① 회사는 이 계약의 보험기간이 끝나기 15일 전까지 계약자가 납입하여🅓 하는 갱신 될 계 약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료 및 계약의 연장여부를 묻는 통지를 계약자 에게 서면, 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 안내합니다.

② 제1항의 통지를 받은 날부터 이 계약의 보험기간 종료일의 전일까지 별도의 의사표시가 없을 때에는 이 계약을 자동으로 갱신합니다.

③ 갱신계약에 대하여는 갱신일 현재의 보험요율을 적용하며, 보험요율은 나이의 증가, 의 료수가의 변동, 위험률의 변동 등의 사유로 변동될 수 있습니다.

④ 갱신계약의 약관은 최초 계약시의 약관을 계속하여 적용합니다.

⑤ 갱신계약의 보험증권은 별도로 발행하지 않습니다.

제30조 (재가입)

① 계약이 다음 각 호의 조건을 충족하고 계약자가 제4항에 따라 재가입의사를 표시한 때에 는 이 약관의 제21조(계약의 성립) 및 제24조(약관교부 및 설명 의무 등)를 준용하여 회 사가 정한 절차에 따라 계약자는 기존 계약에 이어 재가입할 수 있으며, 이 경우 회사는 기존계약의 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 가입을 거절할 수 없습니다.

1. 재가입일에 있어서 피보험자의 나이가 회사가 최초가입 당시 정한 재가입 나이의 범 위 내일 것

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보통약관

2. 재가입 전 계약의 보험료가 정상적으로 납입완료 되었을 것

② 이 계약의 자동갱신 종료 후 계약자가 재가입을 원하는 경우 계약자는 재가입 시점에서 회사가 판매하는 실손의료보험 상품으로 가입을 할 수 있으며, 회사는 이를 거절할 수 없습니다.

③ 회사는 계약자에게 보장내용 변경주기가 끝나는 날 이전까지 2회 이상 재가입 요건, 보 장내용 변경내역, 보험료 수준, 재가입 절차 및 재가입 의사 여부를 확인하는 내용 등을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음), 전자문서, 휴대전화 문자메시지 또는 이에 준하는 전자적 의사표시 등으로 알려드리고, 회사는 계약자의 재가입의사를 전화(음성녹음), 직 접 방문 또는 전자적 의사표시, 통신판매계약의 경우 통신수단을 통해 확인합니다.

④ 계약자는 제3항에 따른 재가입안내와 재가입여부 확인 요청을 받은 경우 재가입 의사를 표시하여🅓 합니다.

⑤ 제3항 및 제4항에도 불구하고, 회사가 계약자의 재가입 의사를 확인하지 못한 경우(계약 자와의 연락두절로 회사의 안내가 계약자에게 도달하지 못한 경우 포함)에는 직전계약과 동일한 조건으로 보험계약을 연장합니다.

⑥ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 그 연장된 날로 부터 90일 이내에 그 계약을 취소할 수 있으며, 회사는 연장된 날 이후 계약자가 납입한 보험료 전액을 환급합니다.

⑦ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 보험계약의 연장일은 회사 가 계약자의 재가입의사를 확인한 날(계약자 등이 회사에 보험금을 청구함으로써 계약자 에게 연락이 닿아 회사가 계약자의 재가입의사를 확인한 날 등)까지로 합니다. 계약자의 재가입 의사가 확인된 경우에는 제1항에서 정한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인 한 날에 판매중인 상품으로 다시 재가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다. 다 만, 계약자가 재가입을 원하지 않는 경우에는 해당 시점으로부터 계약은 해지됩니다.

⑧ 제5항에 따라 직전 계약과 동일한 조건으로 자동 연장된 경우 계약자는 회사에 재가입 의사를 표시할 수 있습니다. 회사는 계약자의 재가입 의사가 확인되었을 때에는 제1항에 서 정한 절차에 따라 회사가 재가입 의사를 확인한 날에 판매중인 상품으로 재가입하는 것으로 하며, 기존 계약은 해지됩니다.

⑨ 제7항 또는 제8항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제43조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

제5관

보험료의 납입‌

제31조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 계약자로부터 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정 한 바에 따라 보장을 합니다.

또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경우에도 제1회 보험료를 받 은 때부터 보장이 개시됩니다.

② 회사는 계약자가 보험료를 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경우에는 자동이체신청 또는 신용카드매출 승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 합니 다.

다만, 계약자의 책임있는 사유로 자동이체 또는 매출 승인이 불가능한 경우에는 제1회 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니다.

③ 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생 하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【 용어해설 】

< 보장개시일 >

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말합 니다. 그러나, 회사가 승낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경우 에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니다.

또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

④ 회사는 제3항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경우에는 보장을 하지 않습니 다.

1. 제17조(계약전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건 강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경우

2. 제19조(알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경우

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경우.

다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경우라도 상해로 보험금 지급사유가 발생한 경 우에는 보장을 해드립니다.

⑤ 계약이 갱신되는 경우에는 제1항부터 제4항까지의 규정에 따른 보장은 기존 계약에 의한 보장이 종료하는 때부터 적용합니다.

제32조 (갱신계약 제1회 보험료의 납입연체와 계약의 해제)

① 계약자가 갱신전 계약의 보험료를 정상적으로 납입하고, 갱신계약의 제1회 보험료를 갱 신일까지 납입하지 않은 때에는 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상 의 기간을 납입최고(독촉)기간으로 정하며 이 납입최고(독촉)기간 안에 보험료가 납입되 지 않은 경우에는 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 이 계약을 해제합니다.

② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다.

③ 납입최고(독촉)기간 안에 발생한 사고에 대하여 회사는 약정한 보험금을 지급합니다. 이 경우 계약자는 즉시 갱신계약의 보험료를 납입하여🅓 합니다.

만약, 이 보험료를 납입하지 않으면 회사는 지급할 보험금에서 이를 공제할 수 있습니 다.

제33조 (제2회 이후 보험료의 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여🅓 하며, 회사는 계약자가 보험 료를 납입한 경우에는 영수증을 발행하여 드립니다.

다만, 금융회사(우체국을 포함합니다)를 통하여 보험료를 납입한 경우에는 그 금융회사 가 발생한 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

【 용어해설 】

< 납입기일 >

계약자가 제2회부터의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

② 계약자는 보험료의 전부 또는 일부를 미리 낼 수 있으며, 3개월 이상의 보험료를 미리 낼 때에는 평균공시이율로 할인하여 드립니다.

③ 제2항의 경우 계약이 보험기간 중에 소멸 또는 변경되거나 보험료 납입이 면제되었을 경 우에 선납보험료가 있으면 선납보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율로 계산한 금 액을 선납보험료에 더하여 계약자에게 돌려 드립니다.

제34조 (보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제35조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동 대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경우 제44조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대 출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다.

다만, 계약자가 서면 외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경우 회사는 자동대출납입 신청내용을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알 려 드립니다.

② 제1항의 규정에도 불구하고 다음 제1호의 금액이 제2호의 금액을 초과하는 경우에는 보 험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

1. 제1항의 규정에 의한 대출금과 이자를 더한 금액

다만, 이자는 보험료의 자동대출납입일의 다음날부터 그 다음 보험료의 납입최고(독 촉)기간까지의 보험계약대출이율로 계산합니다.

2. 해당 보험료가 납입된 것으로 계산한 해약환급금과 계약자에게 지급할 기타 모든 지 급금의 합계액에서 계약자의 회사에 대한 모든 채무액을 뺀 금액

③ 제1항과 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출납입일부터 1년을 한 도로 하며, 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출납입을 위해서는 제1항에 따라 재 신청을 하여🅓 합니다.

④ 보험료의 자동대출납입이 이루어진 경우에도 자동대출 납입전 납입최고(독촉)기간이 끝 나는 날의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구하였을 때에는 회사는 보험료의 자동대출납입이 없었던 것으로 하여 제43조(해약환급금) 제1항에 따른 해약환 급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 보험료의 자동대출납입 기간이 종료되거나 제2항에 따라 자동대출납입을 더 이상 할 수 없는 경우, 이를 최초 도래하는 납입일로부터 15일 이전까지 서면, 전화(음성녹음 을 포함합니다) 또는 전자문서(문자메시지를 포함합니다) 등으로 계약자에게 알려 드립 니다.

제35조 (보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체중인 경

우에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경우에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉) 기간으로 정하여 계약자에게 다음 각 호의 내용을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다.

보통 약관

1. 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입하여🅓 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경우 납입최고(독촉)기 간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 해지된다는 내용

3. 계약자가 회사로부터 보험계약대출을 받은 경우 계약이 해지되는 즉시 해약환급금에 서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용

② 납입최고(독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닐 때에는 최고(독촉)기간은 그 다음 날 까지로 합니다.

③ 보험수익자와 계약자가 다른 경우 보험수익자에게도 제1항에 따른 내용을 알려 드립니 다.

④ 보험료 납입이 연체중이라도 계약의 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상합니다.

⑤ 회사가 제1항에 의한 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경우에는 계약자에 게 서면, 전자서명법 제2조 제2호에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수신확인을 조건으 로 전자문서를 송신하여🅓 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다.

회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확인한 경우에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등 기우편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려 드립니다.

⑥ 제1항에 따라 계약이 해지된 경우에는 제43조(해약환급금) 제1항에서 정한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

【 용어해설 】

< 납입최고(독촉) >

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경우, 회사가 계약자에게 납입을 재촉 하는 일

제36조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제35조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으나 해약환급금을 받지 않은 경우(보험계약대출 등에 따라 해약환급금이 차감 되었으나 받지 않은 경우 또는 해약환급금이 없는 경우를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니 다.

② 회사가 제1항에 의한 해지계약의 부활(효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회 복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율에 1%를 더한 이율의 범위내에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여🅓 합니다.

③ 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경우에는 제17조(계약전 알릴 의무), 제19 조(알릴 의무 위반의 효과), 제20조(사기에 의한 계약), 제21조(계약의 성립) 및 제31조

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보통약관

【 용어해설 】

< 강제집행과 담보권실행 >

강제집행이란 사법상 또는 행정법상의 의무를 이행하지 아니하는 사람에 대하여 국가가 강제 권력으로 그 의무를 이행하는 것을 말합니다.

담보권실행이란 담보권을 설정한 채권자가 채무를 이행하지 아니하는 채무자에 대하여 해당 담보권을 실행하는 것을 말합니다.

법원은 채권자의 신청에 따른 강제집행 및 담보권실행으로 채무자의 해약환급금 을 압류할 수 있으며, 법원의 추심명령 또는 전부명령에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급하게 됩니다.

․ 추심명령 : 채무자가 제3채무자에 대하여 가지고 있는 금전채권을 대위의 절차 없이 채무자에 갈음하여 직접 추심(받아냄)할 수 있는 권리를 부여하는 집행법 원의 결정

․ 전부명령 : 채무자가 제3채무자에 대한 채권을 채권자에게 이전시키고 그 대신 채무자에 대한 채권이 소멸되는 집행법원의 결정

< 국세 및 지방세 체납처분 절차 >

국세 및 지방세 체납처분 절차란 국세 또는 지방세를 체납할 경우 국세 기본법 및 지방세법에 의하여 체납된 세금에 대하여 가산금 징수, 독촉장 발부 및 재산 압류 등의 집행을 하는 것을 말합니다.

국세 및 지방세 체납시 국세청 및 지방자치단체에 의해 채무자의 해약환급금이 압류될 수 있으며, 체납처분 절차에 따라 회사는 채권자에게 해약환급금을 지급 하게 됩니다.

(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다.

이 때 회사는 해지 전 발생한 보험금 지급사유를 이유로 부활(효력회복)을 거절하지 않 습니다.

④ 제1항에서 정한 계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경우라도 계약자 또는 피보험자가 최 초계약 청약시(2회 이상 부활이 이루어진 경우 종전 모든 부활 청약 포함) 제17조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경우에는 제19조(알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제37조 (강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해약환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납 처분절차에 따라 계약이 해지된 경우 제26조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자에게 해지된 날부터 7일 이내에 통지합니다.

② 제1항에 의하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약하고자 하는 해지 당시의 보험수익자 는 계약자의 동의를 받아, 계약 해지로 회사가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하 여🅓 합니다.

③ 회사는 법정상속인이 보험수익자로 지정된 경우에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

④ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경우에는 계약자가 통지 를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효 력회복) 청약을 이행할 수 있습니다.

⑤ 회사는 보험수익자가 제1항 및 제2항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활 (효력회복) 청약을 한 경우 이를 승낙하며, 계약은 청약한 때부터 특별부활(효력회복) 됩니다.

다만, 회사의 통지가 해지된 날부터 7일이 지나 보험수익자에게 도달하고 이후 그 보험 수익자가 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복)을 청약한 경우에는 계약이 해지된 날부터 7일이 되는 날에 특별부활(효력회복) 됩니다.

제38조 (보험료의 계산)

① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이 의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하될 수 있 습니다.

② 갱신계약의 보험료는 매년 최대 25% 범위(나이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내 에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선권고, 경 영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경우는 예외로 합니다.

③ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령의 개정에 따라 변경 될 수 있습니다.

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

보통 약관

【 예시안내 】

< 갱신년도별 보험료 적용 예시 >

XX세 남자, 최초 보험료 월 14,000원, 매년 보험료 최대인상(25%) 가정시

* 기본형 실손의료보험과 실손의료보험 특별약관에 함께 가입하였을 경우를 가정 하여 산출한 보험료입니다.

(단위 : 원)

(상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해🅓하는 보험료와 상이할 수

있습니다.)

② 회사는 해지요구를 받은 날부터 10일 이내에 수락여부를 계약자에 통지하여🅓 하며, 거 절할 때에는 거절 사유를 함께 통지하여🅓 합니다.

③ 계약자는 회사가 ｢금융소비자 보호에 관한 법률 시행령｣ 제38조 제4항의 각 호에서 정하 는 정당한 사유 없이 제1항의 요구를 따르지 않는 경우 해당 계약을 해지할 수 있습니 다.

④ 제1항 및 제3항에 따라 계약이 해지된 경우 회사는 제43조(해약환급금) 제5항에 따른 해 약환급금을 계약자에게 지급합니다.

⑤ 계약자는 제1항에 따른 제척기간에도 불구하고 민법 등 관계 법령에서 정하는 바에 따라 법률상의 권리를 행사할 수 있습니다.

【 용어해설 】

<위법계약>

금융상품판매업자등이 금융소비자보호에 관한 법률 제47조에서 정한 적합성원칙, 적 정성원칙, 설명의무, 불공정영업행위 금지 또는 부당권유행위 금지를 위반한 계약을 말합니다.

제41조 (중대사유로 인한 해지)

① 회사는 다음 각 호와 같은 사실이 있을 경우에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계 약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금(보험료 납입면제를 포함합니다)을 지급 받을 목적으로 고의로 상해 또는 질병을 발생시킨 경우

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우.

다만, 이미 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니 다.

【 유의사항 】

< 이미 발생한 보험금 지급사유에 대한 보험금 지급 >

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험 금을 청구한 경우 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

다만, 이 경우에도 회사는 이미 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지 급합니다.

제6관

계약의 해지 및 해약환급금 등‌

제39조 (계약자의 임의해지)

계약자는 계약이 소멸하기 전에는 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경우 회사는 제 43조(해약환급금)에서 정한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

제40조 (위법계약의 해지)

① 계약자는 ｢금융소비자보호에 관한 법률｣ 제47조 및 관련규정이 정하는 바에 따라 계약체 결에 대한 회사의 법위반사항이 있는 경우 계약체결일부터 5년 이내의 범위에서 계약자 가 위반사항을 안 날부터 1년 이내에 계약해지요구서에 증빙서류를 첨부하여 위법계약의 해지를 요구할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지한 경우 회사는 그 사실을 계약자에게 통지하고 제43조 (해약환급금) 제1항에 따른 해약환급금을 지급합니다.

제42조 (회사의 파산선고와 해지)

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보통약관

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경우 에 회사는 제43조(해약환급금) 제1항에서 정한 해약환급금을 계약자에게 지급합니다.

제43조 (해약환급금)

① 이 약관에 의해 계약이 해지된 경우에 지급하는 해약환급금은 ‘보험료 및 해약환급금 산출방법서’에 따라 계산합니다.

② 제1항의 해약환급금은 보험료의 자동대출납입에 따라 납입된 보험료와 이자, 보험계약대 출에 따른 보험계약대출원금과 이자가 있는 경우 이를 차감한 금액을 지급합니다.

③ 해약환급금의 지급사유가 발생한 경우 계약자는 회사에 해약환급금을 청구하여🅓 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해약환급금을 지급합니다. 해약환급금 지 급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 [부표1] ‘보험금을 지급할 때의 적립이율 계 산’에 따릅니다.

④ 회사는 경과기간별 해약환급금에 관한 표를 계약자에게 제공합니다.

⑤ 제40조(위법계약의 해지)에 따라 위법계약이 해지되는 경우 회사가 적립한 해지 당시의 계약자적립액 및 미경과보험료를 반환하여 드립니다.

제44조 (보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해약환급금 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 보험계약대출을 받을 수 있습니다.‌

그러나 순수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니 다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출원금과 그 이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환 하지 않은 때에는 회사는 보험금, 해약환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

③ 제2항의 규정에도 불구하고 회사는 제35조(보험료의 납입이 연체되는 경우 납입최고(독 촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되는 때에는 즉시 해약환급금에서 보험계약대출 의 원금과 이자를 차감합니다.

④ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제45조 (배당금의 지급)

회사는 이 보험에 대하여 계약자에게 배당금을 지급하지 않습니다.

제7관

다수보험의 처리 등‌‌

제46조 (다수보험의 처리)‌‌

① 다수보험의 경우 각 계약의 보장대상의료비 및 보장책임에 따라 제2항에서 정한 방법으

로 계산된 각 계약의 비례분담액을 지급합니다.

② 각 계약의 보장책임액 합계액이 각 계약의 보장대상의료비 중 최고액에서 각 계약의 피 보험자부담 공제금액 중 최소액을 차감한 금액을 초과한 다수보험은 아래의 산출방식에 따라 각 계약의 비례분담액을 계산합니다.

각 계약별 비례분담액 =

(각 계약의 보장대상의료비 중 최고액- 각 계약별 보장책임액

×

각 계약의 피보험자부담 공제금액 중 최소액) 각 계약별 보장책임액을 합한 금액

제47조 (연대책임)

① 2009년 10월 1일 이후에 신규로 체결된 보험수익자가 동일한 다수보험의 경우 보험수익 자는 보험금 전부 또는 일부의 지급을 다수계약이 체결되어 있는 회사 중 한 회사에 청 구할 수 있고, 청구를 받은 회사는 해당 보험금을 이 계약의 보험가입금액 한도 내에서 지급합니다.

② 제1항에 따라 보험금을 지급한 회사는 보험수익자가 다른 회사에 대하여 가지는 해당 보 험금청구권을 취득합니다.

다만, 회사가 지급한 금액이 보험수익자가 다른 회사에 청구할 수 있는 보험금의 일부인 경우에는 해당 보험수익자의 보험금 청구권을 침해하지 아니하는 범위에서 그 권리를 취 득합니다.

제8관

분쟁의 조정 등

제48조 (분쟁의 조정)

① 계약에 관하여 분쟁이 있는 경우 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독 원장에게 조정을 신청할 수 있으며, 분쟁조정 과정에서 계약자는 관계 법령이 정하는 바 에 따라 회사가 기록 및 유지･관리하는 자료의 열람(사본의 제공 또는 청취를 포함합니 다)을 요구할 수 있습니다.

② 회사는 일반금융소비자인 계약자가 조정을 통하여 주장하는 권리나 이익의 가액이 ｢금융 소비자보호에 관한 법률｣ 제42조에서 정하는 일정 금액 이내인 분쟁사건에 대하여 조정 절차가 개시된 경우에는 관계 법령이 정하는 경우를 제외하고는 소를 제기하지 않습니 다.

제49조 (관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계약자가 합의하여 관할법원을 다르게 정할 수 있습니다.

제50조 (소멸시효)

보험금청구권, 만기환급금청구권, 보험료 반환청구권, 해약환급금 청구권, 계약자적립액 및 미경과보험료 반환청구권은 3년간 행사하지 않으면 소멸시효가 완성됩니다.

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

【 용어해설 】

< 현저하게 공정을 잃은 합의 >

사회통념상 일반 보통인이라면 그 같은 일을 하지 않을 정도로 현저하게 공정성 을 잃은 것을 말합니다.

【 유의사항 】

< 소멸시효의 완성 >

소멸시효는 해당 청구권을 행사할 수 있는 때부터 진행합니다.

보험금 지급사유가 2021년 1월 1일에 발생하였음에도 2024년 1월 1일까지 보험금을 청구하지 않는 경우 소멸시효가 완성되어 보험금을 지급받지 못할 수 있습니다.

제51조 (약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여🅓 하며 계약자에 따라 다르게 해석하지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제52조 (설명서 교부 및 보험안내자료 등의 효력)‌

① 회사는 일반금융소비자에게 청약을 권유하거나 일반금융소비자가 설명을 요청하는 경우 보험상품에 관한 중요한 사항을 계약자가 이해할 수 있도록 설명하고 계약자가 이해하였 음을 서명(「전자서명법」 제2조 제2호에 따른 전자서명을 포함), 기명날인 또는 녹취 등을 통해 확인받아🅓 하며, 설명서를 제공하여🅓 합니다.

② 설명서, 약관, 계약자 보관용 청약서 및 보험증권의 제공 사실에 관하여 계약자와 회사 간에 다툼이 있는 경우에는 회사가 이를 증명하여🅓 합니다.

③ 보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료의 내용이 약관의 내용 과 다른 경우에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

【 용어해설 】

< 보험안내자료 >

계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다.

제53조 (회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임있는 사유로 계약자, 피보 험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급 거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소송 을 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경우에는 그에 따른 손 해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자 에게 손해를 가한 경우에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

④ 회사가 제24조(약관교부 및 설명의무 등) 제5항에 따른 의무를 이행하지 않아 계약자가 다수의 실손의료보험에 가입한 경우, 회사는 계약자에게 손해를 배상할 책임을 집니다.

보통 약관

⑤ 회사가 제4항에 따라 계약자에게 손해를 배상할 책임이 발생한 경우 계약자는 이 계약의 최초계약일부터 5년 이내에 회사에 손해배상을 청구할 수 있습니다. 이 경우, 이 계약의 최초계약일부터 손해배상을 청구하기 전까지 납입한 보험료와 이에 대한 이자(보험료를 받은 기간에 대하여 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액)를 합한 금액을 손 해배상액으로 합니다.

제54조 (개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여

「개인정보 보호법」,「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등 관계 법령에서 정한 경우를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다.

다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령에 따라 계 약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제공 할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여🅓 합니다.

제55조 (준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에서 정하지 않은 사항은 「금융소 비자보호에 관한 법률」, 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제56조 (예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 보험금 등을 지급하지 못할 경우에는 「예금자보호법」에서 정하는 바 에 따라 그 지급을 보장합니다.

【 용어해설 】

< 예금자보호제도 >

예금자보호제도란 예금보험공사에서 금융기관 등으로부터 미리 보험료를 받아 적립 해 두었다가 금융기관이 경영악화나 파산 등으로 예금을 지급할 수 없는 경우 해당 금융기관을 대신하여 예금자에게 보험금 및 환급금을 각각 예금자 1인당 최고 5,000만원까지 지급함으로써 예금자를 보호하는 제도를 말합니다.

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보통약관

[붙임1] 용어의 정의

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

보통 약관

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보통약관

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산

[부표1]

※ 지급이자의 계산은 연단위 복리로 계산하며, 금리연동형보험은 날짜 단위로 계산합니 다.

※ 계약자 등에게 책임이 있는 사유로 보험금 지급이 지연된 경우에는 그 해당기간에 대 한 이자는 지급되지 않을 수 있습니다.

다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지급을 거절하지 않습니 다.

※ 보험금의 지연이자에 대해서는 기타소득세가 공제됩니다.

(주) 1. 반환기일 : 청약 철회 접수날부터 3영업일

2. 지급기일 : 보험금 청구서류 접수일부터 3영업일

3. 가산이율

- 가산이율 적용시 제11조(보험금의 지급절차) 제2항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

- 계약자 또는 피보험자의 책임있는 사유로 지연된 경우에는 해당기간에 대하여 가산 이율을 적용하지 않습니다.

- 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경우에는 해당 기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

무배당 현대해상다🕔렉트 실손의료비보험

(Hi2407)

특별약관

해당 특별약관에서 ‘보통약관’🕔라 함은 무배당 현대해상다🕔렉트실손의료비보험(Hi2407)

보통약관을 말합니다.

비급여실손의료비(갱신형)보장 특별약관

1

이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다.)은 ‘상해비급여실손의료비(갱신형)’, ‘질 병비급여실손의료비(갱신형)’ 및 ‘3대비급여실손의료비(갱신형)’을 보장하며, 계약 자가 가입한 보장에 한하여 보험금을 지급합니다.

이 특약은 공통 조항과 개별보장 조항으로 구성됩니다.

0. 공통 조항

제1조(보장종목)

① 회사가 판매하는 실손의료보험 특약은 상해비급여실손의료비(갱신형)보장, 질병비급여 실손의료비(갱신형)보장, 3대비급여실손의료비(갱신형)보장의 3개의 보장종목으로 구성 되어 있습니다.

주)「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」에 따라 보건복지부장관이 정한 비급여 대상 (「국민건강보험법」에서 정한 요양급여 또는 「의료급여법」에서 정한 의료급여 절 차를 거쳤지만 급여항목이 발생하지 않은 경우로 「국민건강보험법」 또는 「의료급 여법」에 따른 비급여항목 포함)

【 유의사항 】

※ 건강보험심사평가원에서는 국민 알권리 증진 및 의료기관 선택에 도움이 될 수 있도록 비급여 진료비용을 공개하고 있으며, 의료기관 등에서 진료를 받고 지불한 비급여(전액 본인부담금포함) 진료비용이 건강보험(의료급여)에 해당 되는지 확인할 수 있도록 비급여 진료비 확인제도를 운영하고 있습니다.

② 회사는 이 특약의 명칭에 ‘비급여 실손의료비’라는 문구를 포함하여 사용합니다.

제2조(용어의 정의)

① 이 특약에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같습니다.

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특별약관

② 제1항에서 정하지 않은 용어의 뜻은 무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신 형)(Hi2407) 보통약관(이하 ‘보통약관’이라 합니다) [붙임1] 용어의 정의를 준용합니 다.

제3조 (보험료의 계산)

① 보험기간이 종료되어 갱신되는 계약(이하 ‘갱신계약’이라 합니다)의 보험료는 갱신일 현재의 보험요율에 관한 제도를 반영하여 계산된 보험료를 적용하며, 그 보험료는 나이 의 증가, 보험료산출에 관한 기초율의 변동, 요율 상대도(할인·할증요율) 적용 등의 사유로 인하여 인상 또는 인하될 수 있습니다.

② 갱신계약의 「요율 상대도(할인,할증요율) 적용 전 보험료」는 매년 최대 25% 범위(나 이의 증가로 인한 보험료 증감분은 제외) 내에서 인상 또는 인하될 수 있습니다. 다만, 회사가 금융위원회로부터 경영개선권고, 경영개선요구 또는 경영개선명령을 받은 경우 는 예외로 합니다.

③ 제1항에 따른 요율 상대도(할인․할증요율)는 보험료 갱신 전 12개월 이내 기간 동안의 이 특약에 따른 보험금 지급 실적을 고려하여 보험료 갱신시 순보험료(특약의 순보험료 총액을 대상으로 합니다)에 아래와 같이 적용할 수 있습니다. 다만, 국민건강보험법상 산정특례대상질환(암질환, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀난치성질환 등)으로 인한 비급여 의료비 및 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 1등급 또는 2등급에 해당하는 자에 대한 비급여의료비는 요율 상대도 계산시 보험금 수령액에서 제외합니다.

주) 매년 상대도 적용전․후의 총 보험료 수준이 일치하도록 3~5단계의 할증대상자의 할증

재원을 1단계(할인) 대상자들에게 분배할 경우 산출됨

④ 제3항에 따른 요율 상대도의 할증은 이 특약에 따른 보험금 지급실적이 연간 100만원 이상인 계약에 한하여 적용하며 매년 상대도 적용 전․후의 총 보험료 수준이 일치하도 록 할인요율을 조정함을 원칙으로 합니다.

⑤ 이 조항에 따른 보험료 계산 방법은 보장내용 변경주기 및 관계법령 개정에 따라 변경 될 수 있습니다.

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

【 예시안내 】

< 의료이용량에 따른 갱신년도별 보험료 적용 예시 >

XX세 남자, 최초 보험료 월 14,000원, 매년 보험료 최대인상(25%) 가정시

* 기본형 실손의료보험과 실손의료보험 특별약관에 함께 가입하였을 경우를 가정 하여 산출한 보험료입니다.

제4조 (비급여 진료비용 공개제도 등의 안내)

【 용어해설 】

< 비급여 진료비용 공개제도 >

국민이 쉽게 이해하고 의료기관을 선택할 때 참고할 수 있도록 건강보험심사평가원이 매년 비급여 진료비용을 조사하여 최저․최고금액 등 비급여 진료비용에 대한 정보를 비교․공개하는 제도

< 비급여 진료 사전설명제도 >

진료에 필요한 비급여 항목 및 가격을 환자가 사전에 인지하고 선택할 수 있도록 의 료기관이 비급여 진료 전에 비급여 제공항목과 가격을 미리 설명하도록 의무화하는 제도

회사는 계약자가 특약을 청약하였을 때 계약자의 알권리를 증진하고 합리적인 의료이용 선 택에 도움이 될 수 있도록 「의료법」등 관계 법령에 따른 ‘비급여 진료비용 공개제도’ 와 ‘비급여 진료 사전설명제도’에 대해 설명하고 안내합니다.

(단위 : 원)

(상기 보험료계산 예시는 단순예시로, 실제로 납입해🅓하는 보험료와 상이할 수 있습니다.)

1. 상해비급여실손의료비(갱신형)보장

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료 를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제4조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다.

다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본 인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국 가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의 료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

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특별약관

【 예시안내 】

< 입원 및 통원 보상기간 예시 >

보상대상기간

(1년)

보상대상기간

(1년)

보상대상기간 추가보상

(1년)

(180일)

↑ ↑

계약일 계약해당일

(2022.1.1) (2023.1.1)

↑

계약해당일

(2024.1.1)

↑

↑

계약종료일 보상종료

(2024.12.31) (2025.6.29)

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질 을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증 상은 포함되지 않습니다.

② 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

③ 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

④ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제2항과 제3항을 적용하지 않습니다.

⑤ 하나의 상해(같은 상해로 2회 이상 치료를 받는 경우에도 이를 하나의 상해로 봅니다) 로 인해 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일자를 기준 으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항을 적용합니다.

⑥ 하나의 상해로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방·조 제 합산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제3항 및 제4항 을 적용합니다.

⑦ 피보험자가 「국민건강보험법」 제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급 여법」 제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같 이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본 인이 실제로 부담한 금액에서 제1조(보험금의 지급사유) <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제4조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내 에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1조(보험금 의 지급사유)를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제4조(보험가입금액 한 도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액 을 제4조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합 니다.

⑧ 회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법 률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.

5. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

6. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원 치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의 료비

7. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니 다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상합니 다)ㆍ한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행 위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)

2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)으로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가목 내지 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약 제가 상기 가목 내지 다목에 해당하지 않는 경우 제외)

3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

6. 자동차보험(공제를 포함합니다))에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준 으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정 기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보 험금 지급에 관한 세부규정) 제1항부터 제6항에 따라 보상합니다.

7. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

8. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자 가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응 급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

④ 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제9조 제1항([별표2]비급여대상) 에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용 되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당 시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증

라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다) 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

바. 검열반 등 안과질환

사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용 되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환 측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적 의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 치과교정

라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정

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특별약관

술

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우 에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 본인의 희망에 의한 건강검진

다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다.

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖 에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비

가. 친자확인을 위한 진단

나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술

다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)

라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려 워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)

마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

제4조 (보험가입금액 한도 등)

① 이 특약의 연간 보험가입금액은 제1조(보험금의 지급사유)에 대하여 입원과 통원의 보 상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말 하며, 제1조(보험금의 지급사유)에 의한 비급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합 니다.

② 이 특약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일 까지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 연도의 보험가입금액 한 도를 적용합니다.

③ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 통원의 경우 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도 내에서 보상합니다.

④ 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제2항 또는 제3항에 따른 계속중인 입원 또는 통 원의 보상한도는 연간 보상한도(보험가입금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상 한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.

제5조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제6조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관 공통조항을 따릅니다.

2. 질병비급여실손의료비(갱신형)보장

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 상해로 인하여 의료기관에 입원 또는 통원(외래 및 처방조제)하여 치료 를 받은 경우에는 비급여의료비(3대비급여는 제외합니다)를 제4조(보험가입금액의 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 다음과 같이 보상합니다.

다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본 인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국 가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의 료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 피보험자가 입원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 입원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다.

② 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 통원에 대 해서는 다음 예시와 같이 보험계약 종료일 다음날부터 180일 이내의 통원을 보상하며 최대 90회 한도 내에서 보상합니다.

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【 예시안내 】

< 입원 및 통원 보상기간 예시 >

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑

계약일 계약해당일

(2022.1.1) (2023.1.1)

↑

계약해당일

(2024.1.1)

↑

↑

계약종료일 보상종료

(2024.12.31) (2025.6.29)

③ 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1항과 제2항을 적용하지 않습니다.

④ 하나의 질병으로 동일한 의료기관에서 같은 날 외래 및 처방을 함께 받은 경우 처방일 자를 기준으로 외래 및 처방조제를 합산하되(조제일자가 다른 경우도 동일하게 적용) 통원 1회로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제2항 및 제3항을 적용합니다.

⑤ “하나의 질병”이란 발생 원인이 동일한 질병(의학상 중요한 관련이 있는 질병은 하나 의 질병으로 간주하며, 하나의 질병으로 2회 이상 치료를 받는 경우에는 이를 하나의 질병으로 봅니다)을 말하며, 질병의 치료 중에 발생된 합병증 또는 새로 발견된 질병의 치료가 병행되거나 의학상 관련이 없는 여러 종류의 질병을 갖고 있는 상태에서 입원한 경우에는 하나의 질병으로 간주합니다.

⑥ 하나의 질병으로 하루에 같은 치료를 목적으로 2회 이상 통원치료(외래 및 처방조제 합 산)를 받은 경우 1회의 통원으로 보아 제1조(보험금의 지급사유), 제2항 및 제3항을 적 용합니다.

⑦ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급 여법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같 이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본 인이 실제로 부담한 금액에서 제1조(보험금의 지급사유) <표1>의 ‘공제금액’을 뺀 금액)의 40%를 제4조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내 에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1조(보험금의 지급사유)를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1조 (보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제4조(보험가입금액 한도 등) 에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제4조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

⑧ 회사는 피보험자가 질병으로 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기등 이식에 관한 법 률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용(공여적합성 여부 를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비용항목 포함)은 제 1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 피보험자가 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않거나 의사가 통원

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특별약관

치료가 가능하다고 인정함에도 피보험자 본인이 자의적으로 입원하여 발생한 입원의 료비

5. 피보험자가 정당한 이유없이 통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발생한 통원의 료비

② 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96

∼N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00∼O99)

4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

③ 회사는 다음의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)

2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용. 다만 약관상 보상하는 질병을 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)으로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

라. 상기 가목 내지 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약 제가 상기 가목 내지 다목에 해당하지 않는 경우 제외)

3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용.

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

6. 산재보험에서 보상받는 의료비

다만, 본인부담의료비(산재보험 요양급여 산정기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의 료비)는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항부터 제6항에 따라 보상합니다.

7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

8. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자 가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응 급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

④ 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대 상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용 되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당 시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증

라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다) 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

바. 검열반 등 안과질환

사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용 되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환 측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적 의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증 상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술

다. 치과교정

라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정 술

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여대상에 해당하는 치료

3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우 에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 본인의 희망에 의한 건강검진

다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다.

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외)

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖 에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비

가. 친자확인을 위한 진단

나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술

다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)

라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려 워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)

마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

제4조 (보험가입금액 한도 등)

① 이 특약의 연간 보험가입금액은 제1조(보험금의 지급사유)에 대하여 입원과 통원의 보 상금액을 합산하여 5천만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액을 말 하며, 제1조(보험금의 지급사유)에 의한 비급여의료비를 이 금액 한도 내에서 보상합 니다.

② 이 특약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일 까지의 기간을 말하며, 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 연도의 보험가입금액 한 도를 적용합니다.

③ 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 통원의 경우 통원 1회당 20만원 이내에서 회사가 정한 금액 중 계약자가 선택한 금액의 한도 내에서 보상합니다.

④ 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제1항 또는 제2항에 따른 계속중인 입원 또는 통 원의 보상한도는 연간 보상한도(보험가입금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상 한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.

제5조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

제6조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관 공통조항을 따릅니다.

3. 3대비급여실손의료비(갱신형)보장

제1조 (보험금의 지급사유)

회사는 이 특약의 보험기간 중 상해 또는 질병의 치료목적으로 의료기관에 입원 또는 통원 하여 아래의 비급여 의료행위로 치료를 받은 경우에는 본인이 실제로 부담한 비급여의료비 (행위료, 약제비, 치료재료대, 조영제, 판독료 포함)에서 공제금액을 뺀 금액을 아래의 보장한도 범위 내에서 각각 보상합니다.

다만, 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의 료비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 감면 후 실제 본 인이 부담한 의료비 기준으로 계산하며, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국 가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의

료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비로 비급여 의료비를 계산합니다.

주) 도수치료·체외충격파치료·증식치료의 각 치료횟수를 합산하여 최초 10회 보장하고, 이후 객관적이고 일반적으로 인정되는 검사결과 등을 토대로 증상의 개선, 병변호전 등 이 확인된 경우에 한하여 10회 단위로 연간 50회까지 보상합니다.

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특별약관

【 유의사항 】

< 증상의 개선, 병변호전 등은 어떻게 확인하나요? >

1. 증상의 개선, 병변호전 등과 관련하여 기능적 회복 및 호전여부는 관절가동(ROM), 통증평가척도, 자세평가 및 근력 검사(MMT)를 포함한 이학적 검사, 초음파 검사 등을 통해 해당 부위의 체절기능부전(Somatic dysfunction) 등을 평가한 결과로 판단합니다.

2. 보험수익자와 회사가 위 제1호의 판단결과를 합의하지 못한 때는 보험수익자와 회 사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있으며 제3자는 의료법 제3 조(의료기관)의 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

제2조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 제1조(보험금의 지급사유)의 주사료에서 항암제, 항생제(항진균제 포함), 희귀의약품을 위해 사용된 비급여 주사료는 ‘상해비급여실손의료비(갱신형)보장’ 또는 ‘질병비급 여실손의료비(갱신형)보장’에서 보상합니다.

② 제1조(보험금의 지급사유)의 상해에는 유독가스 또는 유독물질을 우연히 일시에 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상이 포함됩니다. 다만, 유독가스 또는 유독물질 을 상습적으로 흡입, 흡수 또는 섭취한 결과로 생긴 중독증상과 세균성 음식물 중독증 상은 포함되지 않습니다.

③ 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2종류(회) 이상 치료를 받거나 동일한 치료 를 2회 이상 받은 경우는 다음과 같이 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

1. 이 특약에서 정한 도수치료, 체외충격파치료, 증식치료 중 2종류 이상의 치료를 받 거나 동일한 치료를 2회 이상 받는 경우 각 치료행위를 1회로 보고 각각 제1조(보험 금의 지급사유)에서 정한 1회당 공제금액 및 보상한도를 적용합니다.

2. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 치료목적으로 2회 이상 주사치료를 받더라 도 1회로 보고 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 공제금액 및 보상한도를 적용합 니다.

3. 의료기관을 1회 통원(또는 1회 입원)하여 2개 이상 부위에 걸쳐 이 특약에서 정한 자기공명영상진단을 받거나 동일한 부위에 대해 2회 이상 이 특약에서 정한 자기공 명영상진단을 받는 경우 각 진단행위를 1회로 보아 각각 1회당 공제금액 및 보상한 도를 적용합니다.

④ 제3항에서 1회 입원이라 함은 퇴원없이 계속 중인 입원(동일한 상해 또는 질병 치료목 적으로 퇴원 당일 다른 의료기관으로 옮겨 입원하는 경우 포함)을 말합니다. 동일한 상 해 또는 질병으로 인한 입원이라고 하더라도 퇴원 후 재입원하는 경우에는 퇴원 전후 입원기간을 각각 1회 입원으로 봅니다.

⑤ 제1조(보험금의 지급사유)에서 보상하는 비급여의료비와 다른 의료비가 함께 청구되고 각 항목별 의료비가 구분되지 않는 경우 회사는 보험금 지급금액 결정을 위해 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 제1조(보험금의 지급사유)에서 보상하는 의료비의 확인 을 요청할 수 있습니다.

⑥ 피보험자가 입원 또는 통원하여 치료를 받던 중 보험계약이 종료되더라도 그 계속 중인 치료에 대하여는 보험계약 종료일 다음날부터 180일까지 보상합니다. 이 경우 보상한도 는 연간 보상한도(금액)에서 직전 보험계약 종료일까지 지급한 금액을 차감한 잔여 금 액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험계약 종료일까지 보상한 횟수를 차감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다. 다만, 종전 계약을 자동갱신하거나 같은 회사의 보험상품에 재가입하는 경우에는 종전 계약의 보험기간을 연장하는 것으로 보아 제1조(보험금의 지 급사유)을 적용합니다.

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【 예시안내 】

< 보상기간 예시 >

보상대상기간 보상대상기간 보상대상기간 추가보상 (1년) (1년) (1년) (180일)

↑ ↑

계약일 계약해당일

(2022.1.1) (2023.1.1)

↑

계약해당일

(2024.1.1)

↑

↑

계약종료일 보상종료

(2024.12.31) (2025.6.29)

⑦ 피보험자가 「국민건강보험법」제5조, 제53조, 제54조에 따라 요양급여 또는 「의료급여 법」제4조, 제15조, 제17조에 따라 의료급여를 적용받지 못하는 경우에는 다음과 같이 보상합니다.

1. 의료비(「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 보건복지부장관이 정 한 비급여의료비 항목만 해당합니다) 중 본인이 실제로 부담한 금액(통원의 경우 본 인이 실제로 부담한 금액에서 제1조(보험금의 지급사유)의 ‘공제금액’을 뺀 금액) 의 40%를 제4조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

2. 법령 등에 따라 의료비를 감면받거나 의료기관으로부터 의료비를 감면받은 경우(의료 비를 납부하는 대가로 수수한 금액 등은 감면받은 의료비에 포함)에는 제1조(보험금 의 지급사유)를 적용하지 아니하고 감면 후 실제 본인이 부담한 의료비에 대해서만 제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액을 제4조(보험가입금액 한 도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합니다.

다만, 감면받은 의료비가 근로소득에 포함된 경우, 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」및 「독립유공자 예우에 관한 법률」에 따라 의료비를 감면받은 경우에는 감면 전 의료비에 대해서 제1조(보험금의 지급사유)의 보상금액에 따라 계산한 금액 을 제4조(보험가입금액 한도 등)에서 정한 연간 보험가입금액의 한도 내에서 보상합 니다.

⑧ 회사는 피보험자가 상해 또는 질병으로 인하여 의료기관에서 본인의 장기등(｢장기등 이식에 관한 법률｣ 제4조에 의한 “장기등”을 의미합니다)의 기능회복을 위하여 ｢장기 등 이식에 관한 법률｣ 제42조 및 관련 고시에 따라 장기등의 적출 및 이식에 드는 비용 (공여적합성 여부를 확인하기 위한 검사비, 뇌사장기기증자 관리료 및 이에 속하는 비 용항목 포함)은 제1조(보험금의 지급사유) 및 제1항부터 제7항에 따라 보상합니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 다음의 사유로 인하여 생긴 비급여의료비는 보상하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우

다만, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신 을 해친 사실이 증명된 경우에는 보상합니다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경우에는 다른 보험수익자에 대 한 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동으로 인한 경우

5. 피보험자가 정당한 이유없이 입원 또는 통원 기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 발 생한 의료비

② 회사는 다른 약정이 없으면 피보험자가 직업, 직무 또는 동호회 활동 목적으로 한 다음 의 어느 하나에 해당하는 행위로 인하여 생긴 상해에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 전문등반(전문적인 등산용구를 사용하여 암벽 또는 빙벽을 오르내리거나 특수한 기 술, 경험, 사전 훈련이 필요한 등반을 말합니다), 글라이더 조종, 스카이다이빙, 스 쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩

2. 모터보트ㆍ자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사(이를 위한 연습을 포함합 니다) 또는 시운전(다만, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상합니 다)

3. 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승하고 있는 동안

③ 회사는 ‘한국표준질병사인분류’에 따른 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않 습니다.

1. 정신 및 행동장애(F04∼F99)

2. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련 합병증(N96

∼N98)

3. 피보험자가 임신, 출산(제왕절개를 포함합니다), 산후기로 입원 또는 통원한 경우 (O00∼O99)

다만, 회사가 보상하는 상해로 인하여 입원 또는 통원한 경우에는 보상합니다.

4. 선천성 뇌질환(Q00∼Q04) 5. 비만(E66)

6. 요실금(N39.3, N39.4, R32)

7. 직장 또는 항문 질환(K60∼K62, K64)

④ 회사는 다음의 비급여의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 치과치료(다만, 안면부 골절로 발생한 의료비는 치아관련 치료를 제외하고 보상하 며, K00~K08과 무관한 질병으로 인한 의료비는 보상합니다)ㆍ한방치료(다만, 「의료 법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)

2. 영양제, 비타민제 등의 약제와 관련하여 소요된 비용

다만 약관상 보상하는 상해를 치료함에 있어 아래 각목에 해당하는 경우는 치료 목 적으로 보아 보상합니다.

가. 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)으로 사용된 경우

나. 요양급여 약제가 관련 법령 또는 고시 등에서 정한 별도의 적용기준대로 비급여 약제로 사용된 경우

다. 요양급여 약제가 관련 법령에 따라 별도의 비급여사용승인 절차를 거쳐 그 승인 내용대로 사용된 경우

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특별약관

라. 상기 가목 내지 다목의 약제가 두 가지 이상 함께 사용된 경우(함께 사용된 약 제가 상기 가목 내지 다목에 해당하지 않는 경우 제외)

3. 호르몬 투여, 보신용 투약, 의약외품과 관련하여 소요된 비용

4. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료 재료의 구입 및 대체 비용

다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 보상합니다.

5. 진료와 무관한 각종 비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비

6. 자동차보험(공제를 포함합니다)에서 보상받는 치료관계비(과실상계 후 금액을 기준 으로 합니다) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비

다만, 본인부담의료비(자동차보험 진료수가에 관한 기준 및 산재보험 요양급여 산정 기준에 따라 발생한 실제 본인 부담의료비)는 제1조(보험금의 지급사유), 제2조(보 험금 지급에 관한 세부규정) 제1항부터 제6항에 따라 보상합니다.

7. 사람면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비

다만, 「의료법」에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다.

8. 「국민건강보험법」 제42조의 요양기관이 아닌 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의 료비

9. 「응급의료에 관한 법률」 및 동법 시행규칙에서 정한 응급환자에 해당하지 않는 자 가 동법 제26조 권역응급의료센터 또는 「의료법」제3조의4에 따른 상급종합병원 응급실을 이용하면서 발생한 응급의료관리료

⑤ 회사는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항([별표2]비급여대 상)에 따른 아래 각호의 비급여 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.

1. 다음 각 목의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우에 실시 또는 사용 되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당 시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증

라. 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다) 마. 치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis)

바. 검열반 등 안과질환

사. 그 밖에 일상생활에 지장이 없는 경우로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

2. 다음 각 목의 진료로서 신체의 필수 기능 개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용 되는 치료로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 쌍꺼풀수술(이중검수술), 성형수술(융비술), 유방 확대(다만, 유방암 환자의 환 측 유방재건술은 보상합니다)·축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등 미용목적 의 성형수술과 그로 인한 후유증치료

나. 사시교정, 안와격리증(양쪽 눈을 감싸고 있는 뼈와 뼈 사이의 거리가 넓은 증

상)의 교정 등 시각계 수술로서 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 다. 치과교정

라. 씹는 기능 및 발음 기능의 개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 턱얼굴(안면)교정 술

마. 관절운동 제한이 없는 반흔구축성형술 등 외모개선 목적의 반흔제거술

바. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은 시력교정술로 봅니다)

사. 질병 치료가 아닌 단순히 키 성장을 목적으로 하는 진료 아. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

자. 그 밖에 외모개선 목적의 치료로 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

3. 다음 각 목의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우 에 실시 또는 사용으로 인하여 발생한 비급여 의료비

가. 본인의 희망에 의한 건강검진

다만, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다

나. 예방접종(파상풍 혈청주사 등 치료목적으로 사용하는 예방주사 제외) 다. 그 밖에 예방진료로서 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

4. 다음 각 목의 진료로서 보험급여시책상 요양급여로 인정하기 어려운 경우 및 그 밖 에 건강보험급여 원리에 부합하지 아니하는 경우 발생한 비급여 의료비

가. 친자확인을 위한 진단

나. 불임검사, 불임수술, 불임복원술

다. 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다)

라. 인공유산에 든 비용(다만, 회사가 보상하는 질병으로 임신상태를 유지하기 어려 워 의사의 권고에 따라 불가피하게 시행한 경우는 제외)

마. 그 밖에 요양급여를 함에 있어서 비용효과성 등 진료상의 경제성이 불분명하여 국민건강보험 비급여 대상에 해당하는 치료

제4조 (보험가입금액 한도 등)

① 이 특약의 연간 보험가입금액은 제1조(보험금의 지급사유)에서 정한 연간 보상한도로 합니다.

② 이 특약에서 ‘연간’이라 함은 계약일로부터 매1년 단위로 도래하는 계약해당일 전일 까지의 기간을 말하며, 각 비급여의료비별로 입원 또는 통원 치료시 해당일이 속한 연 도의 보험가입금액 한도를 적용합니다.

③ 제2조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제6항에 따른 계속중인 입원 또는 통원의 보상한 도는 연간 보상한도(보험가입금액)에서 직전 보험기간 종료일까지 지급한 금액을 차감 한 잔여 금액과 연간 보상한도(횟수)에서 직전 보험기간 종료일까지 보상한 횟수를 차 감한 잔여 횟수를 한도로 적용합니다.

제5조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그 때부터 효력이 없습니다.

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제6조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관 공통조항을 따릅니다.

지정대리청구서비스 제도특별약관

2

제1조 (적용대상)

이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다)은 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 모두 동일한 무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407) 보통약관(이하 ‘보통약관’ 이라 합니다) 및 특별약관에 적용됩니다.

제2조 (특약의 체결 및 소멸)

① 이 특약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 부가되어집니다.

② 제1조(적용대상)의 계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력이 없는 경우에는 이 특 약은 더 이상 효력이 없습니다.

제3조 (지정대리청구인의 지정)

① 계약자는 보통약관 또는 특별약관에서 정한 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정 이 있을 경우를 대비하여 계약체결시 또는 계약체결 이후 다음 각 호의 1에 해당하는 자 중 1인을 보험금의 대리청구인(이하, ‘지정대리청구인’이라 합니다)으로 지정(제4 조(지정대리청구인의 변경지정)에 의한 변경 지정 포함)할 수 있습니다. 다만, 지정대 리청구인은 보험금 청구시에도 다음 각 호의 1에 해당하여🅓 합니다.

1. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 가족관계등록 부상 또는 주민등록상의 배우자

2. 피보험자와 동거하거나 피보험자와 생계를 같이 하고 있는 피보험자의 3촌 이내의 친 족

② 제1항에도 불구하고, 지정대리청구인이 지정된 이후에 제1조(적용대상)의 보험수익자가 변경되는 경우에는 이미 지정된 지정대리청구인의 자격은 자동적으로 상실된 것으로 봅 니다.

제4조 (지정대리청구인의 변경지정)

계약자는 다음의 서류를 제출하고 지정대리청구인을 변경 지정할 수 있습니다.

이 경우 회사는 변경 지정을 서면으로 알리거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 지정대리청구인 변경신청서(회사양식)

2. 지정대리청구인의 주민등록등본, 가족관계등록부(기본증명서 등)

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증, 본인이 아닌

경우에는 본인의 인감증명서 또는 본인서명사실확인서 포함)

제5조 (보험금 지급 등의 절차)

① 지정대리청구인은 제6조(보험금의 청구)에 정한 구비서류 및 제1조(적용대상)의 보험수 익자가 보험금을 직접 청구할 수 없는 특별한 사정이 있음을 증명하는 서류를 제출하고 회사의 승낙을 얻어 제1조(적용대상)의 보험수익자의 대리인으로서 보험금(사망보험금 제외)을 청구하고 수령할 수 있습니다.

② 회사가 보험금을 지정대리청구인에게 지급한 경우에는 그 이후 보험금 청구를 받더라도 회사는 이를 지급하지 않습니다.

제6조 (보험금의 청구)

지정대리청구인은 회사가 정하는 방법에 따라 다음의 서류를 제출하고 보험금을 청구하여

🅓 합니다.

1. 청구서(회사양식)

2. 사고증명서

3. 신분증(주민등록증이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관발행 신분증)

4. 피보험자 및 지정대리청구인의 가족관계등록부(가족관계증명서) 및 주민등록등본

5. 기타 지정대리청구인이 보험금 등의 수령에 필요하여 제출하는 서류

제7조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특약의 규정을 따릅니다.

특정 신체부위·질병 보장제한부 인수 제도 특별약관

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제1조 (특약의 체결 및 효력)

① 이 특별약관은 보험계약(기본계약을 말하며, 선택계약이 부가된 경우에는 선택계약을 포함합니다. 이하 같습니다.)을 체결할 때 피보험자의 건강상태가 우리회사가 정한 기 준에 적합하지 않거나 해당계약을 체결한 후 계약전 알릴의무 위반의 효과 등으로 보장 이 제한될 경우에 보험계약자의 청약과 회사의 승낙으로 계약에 부가하여 이루어집니 다. (이하 특별약관은 ‘특약’, 우리회사는 ‘회사’, 보험계약자는 ‘계약자’라 합 니다.)

② 제1항에 따라 이 특별약관을 부가할 때 회사의 계약인수지침 기준에 따라 피보험자의 과거 병력과 직접 관련이 있는 신체부위 또는 질병 등으로 제한하며, 보장제한 설명 범 위 및 사유를 계약자에게 설명하여 드립니다.

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특별약관

③ 이 특약의 효력발생일은 무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407) 보통약관-공통조항(이하 ‘보통약관-공통조항’이라 합니다) 제31조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

④ 보험계약이 해지, 기타 사유에 의하여 효력이 없어진 경우에는 이 특약도 더 이상 효력 이 없습니다.

⑤ 보험계약에서 정한 보장개시일 이전에 발생한 질병에 대하여 계약을 무효로 하는 경우 에도 다음 각 호의 경우에는 보험계약을 무효로 하지 않습니다.

1. 이 특약 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제1호에서 정한 특정부위에 발생한 질병 에 대하여 면책을 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정부위에 질병이 발생한 경우

2. 이 특약 제2조(특별면책조건의 내용) 제1항 제2호에서 정한 특정질병에 대하여 면책 을 조건으로 체결한 후 보장개시일 이전에 동일한 특정질병이 발생한 경우

제2조 (특별면책조건의 내용)

① 이 특약에서 정한 면책기간 중에 다음 각 호의 질병을 직접적인 원인으로 계약에 정한 보험금의 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 회사는 보험금을 지 급하지 않으며, 보장보험료 납입을 면제하지 않습니다.

다만, 질병으로 인한 사망으로 보험금 지급사유가 발생한 경우에는 그러하지 않습니다.

1. [별표2] ‘특정부위 분류표’ 중에서 회사가 지정한 부위(이하 “특정부위”라 합니 다.)에 발생한 질병 또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병(단, 전이는 합병증으로 보지 않습니다.)

2. [별표3] ‘특정질병 분류표’ 중에서 회사가 지정한 질병(이하 “특정질병”이라 합 니다.)

② 제1항의 면책기간은 특정부위 또는 특정질병의 상태에 따라 ‘1년부터 5년’ 또는 ‘계 약의 보험기간’으로 하며 그 판단기준은 회사에서 정한 계약인수지침을 따릅니다. 다만, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의사의 소견에 따라 다르게 적용할 수 있습니 다.

③ 제1항의 규정에도 불구하고 회사는 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유 로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에 는 보험금을 지급하며, 보장보험료의 납입을 면제합니다.

1. 제1항 제1호에서 지정한 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이 외의 부위에 발생한 질병으로 계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

2. 제1항 제2호에서 지정한 특정질병의 합병증으로 인하여 발생한 특정질병 이외의 질 병으로 계약에서 정한 보험금의 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우

3. 제1항 제1호에서 지정한 특정부위에 발생한 질병 또는 제1항 제2호에서 지정한 특정 질병에 대해서 계약 청약일 이후 5년이 경과하는 동안 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료사실이 없이 계약 청약일로부터 5년이 경과한 이 후에 계약에서 정한 보험금의 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우

【 유의사항 】

추가적인 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료사실이 없는 경우는 다음 각 호의 경우를 포함합니다.

1. 검진 결과 추가검사 또는 치료가 필요하지 않은 경우

2. 부담보가 지정된 질병 또는 증상이 악화되지 않고 유지된 경우

④ 피보험자가 회사에서 정한 면책기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입 원에 대해서는 면책기간 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합 니다.

⑤ 피보험자에게 보험사고 또는 보험료 납입면제 사유가 발생했을 경우, 그 사고 또는 보 험료 납입면제 사유가 특정질병 또는 특정부위를 직접적인 원인으로 발생한 사고 또는 보험료 납입면제 사유인지 아닌지는 의사의 진단서와 의견을 주된 판단자료로 하여 결 정합니다.

⑥ 회사는 제1항의 특정부위 또는 특정질병을 모두 더하여 제2항의 특정부위와 특정질병은 4개 이내에서 선택하여 부가할 수 있습니다.

⑦ 보통약관-공통조항 제19조(알릴 의무 위반의 효과)에 따라 보장이 제한되는 경우에는 계약자의 동의가 필요합니다.

제3조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))

회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승 낙한 경우에 한하여 보통-공통조항 제36조 [보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활 (효력회복)]에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제4조 (준용규정)

이 특약에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 보통약관에 부가된 특약의 규정을 따릅니다.

이륜자동차 운전중 상해 부담보 제도 특별약관

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제1조 (특별약관의 적용)

① 이 특별약관은 계약(기본계약을 말하며, 선택계약이 부가된 경우에는 그 선택계약을 포 함합니다. 이하 같습니다.)을 체결할 때 또는 보험기간 중에 피보험자가 이륜자동차의 소유, 사용(직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등으로 주기적으로 운전하는 경 우에 한하며 일회적인 사용은 제외), 관리로 인하여, 이륜자동차 운전으로 인한 위험도 가 우리회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 계약자의 청약과 우리회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 특별약관은 ‘특약’, 우리회사는 ‘회사’라 합니다.)

② 이 특약의 효력발생일은 무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407) 보통약관-공통조항(이하 ‘보통약관’이라 합니다) 제31조(제1회 보험료 및 회사의 보

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

장개시)에서 정한 보장개시일과 동일합니다.

③ 계약이 해지, 기타사유에 의하여 효력이 없는 경우에는 이 특약도 더 이상 효력이 없습 니다.

제2조 (이륜자동차의 정의)

① 이 특약에서 ‘이륜자동차’라 함은 자동차관리법(하위법령, 규칙 포함)에 정한 이륜자 동차로 총배기량 또는 정격출력의 크기와 관계없이 1인 또는 2인의 사람을 운송하기에 적합하게 제작된 이륜의 자동차 및 그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차를 말하며, 도 로교통법(하위 법령, 규칙 포함)에 정한 ‘원동기장치자전거(전동킥보드, 전동이륜평행 차, 전동기 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등 개인형 이동장치를 포함)’를 포함합 니다.(다만, 전동휠체어, 의료용 스쿠터 등 보행보조용 의자차는 제외합니다.)

② 제1항에서 ‘그와 유사한 구조로 되어 있는 자동차’는 다음 각 호에 해당하는 자동차 를 포함합니다.

1. 이륜인 자동차에 측차를 붙인 자동차

2. 내연기관을 이용한 동력발생장치를 사용하고, 조향장치의 조작방식, 동력전달방식 또는 냉각방식 등이 이륜자동차와 유사한 구조로 되어 있는 삼륜 또는 사륜의 자동 차

3. 전동기를 이용한 동력발생장치를 사용하는 삼륜 또는 사륜의 자동차로서 승용자동차 에 해당하지 않는 자동차

③ 제1항 및 제2항의 경우 자동차관리법(하위 법령, 규칙 포함) 및 도로교통법(하위 법령, 규칙 포함) 변경시 변경된 내용을 적용합니다.

【 유의사항 】

※ 퍼스널모빌리티(전동킥보드, 전동이륜평행차, 전동기의 동력만으로 움직일 수 있는 자전거 등)는 자동차관리법에 정한 ‘이륜자동차’, 도로교통법에 정한 ‘원동기장치자전거’에 포함됩니다.

제3조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

① 회사는 계약의 내용에도 불구하고 보험증권에 기재된 피보험자가 보험기간 중에 이륜자 동차를 운전(탑승을 포함합니다. 이하 같습니다.)하는 중에 피보험자에게 발생한 발생 한 급격하고도 우연한 외래의 상해사고를 직접적인 원인으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유가 발생한 경우에는 보험금을 지급하지 않으며, 보 장보험료 납입을 면제하지 않습니다.

다만, 피보험자가 이륜자동차를 직업, 직무 또는 동호회 활동과 출퇴근용도 등 주기적 으로 운전하는 사실을 회사가 입증하지 못한 때에는 보험금을 지급하며, 보장보험료납 입을 면제합니다.

② 피보험자에게 보험사고가 발생했을 경우 그 사고가 이륜자동차를 운전하는 도중에 발생 한 사고인가 아닌가는 관할 경찰서에서 발행한 교통사고사실확인원 등을 주된 판단자료 로 하여 결정합니다.

제4조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 특약의 부활(효력회복))

회사는 이 특약의 부활(효력회복) 청약을 받은 경우에는 보험계약의 부활(효력회복)을 승 낙한 경우에 한하여 보통약관-공통조항 제36조 [보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복)]에 따라 이 특약의 부활(효력회복)을 취급합니다.

제5조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항에 대하여는 보통약관 및 해당 특약의 규정을 따릅니다.

보험료 자동납입 제도 특별약관

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제1조 (보험료 납입)

① 계약자는 이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다)에 따라 계약자의 거래은행(우체국을 포함합니다. 이하 같습니다) 지정 계좌를 이용하여 보험료를 자동납입 합니다.

② 제1항에 의하여 제1회 보험료의 납입방법을 보험계약자의 거래은행 지정 계좌를 통한 자동납입으로 가입하고자 하는 경우에, 회사는 청약서를 접수하고 자동이체신청에 필요 한 정보를 제공한 때(다만, 계약자의 귀책사유로 보험료 납입이 불가능한 경우에는 거 래은행의 지정계좌로부터 제1회 보험료가 이체된 날을 기준으로 합니다)를 청약일 및 제1회 보험료 납입일로 하여 무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신 형)(Hi2407) 보통약관-공통조항(이하 ‘보통약관’이라 합니다)의 제21조(계약의 성립) 의 규정을 적용합니다.

제2조 (보험료의 영수)

자동납입일자는 이 보험계약청약서에 기재된 보험료 납입해당일에도 불구하고 회사와 계약 자가 별도로 약정한 일자로 합니다.

제3조 (계약 후 알릴 의무)

계약자는 지정계좌의 번호가 변경되거나 폐쇄 또는 거래정지된 경우에는 이 사실을 회사에 알려🅓 합니다.

제4조 (준용규정)

이 특약에 정하지 않은 사항은 보통약관 및 해당 특약을 따릅니다.

특별조건부(할증보험료법) 제도 특별약관

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제1조 (보험계약의 성립)

① 이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다.)은 보험계약을 체결할 때 피보험자의 진단결과 보험회사가 정한 표준체보험에 가입할 수 없다고 인정될 때에 보험계약자의 청약과 보험 회사의 승낙으로 보험계약에 부가하여 이루어집니다.(이하 이 특별약관의 적용을 받는 계 약은 ‘해당 계약’이라 합니다.)

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특별약관

② 이 특약의 보장개시일은 해당 계약의 보장개시일과 동일합니다.

【 용어해설 】

< 표준체보험 >

피보험자의 건강상태가 회사가 정한 기준에 부합하여 위험률을 할인, 할증하지 않은 보험

< 할증위험률 >

피보험자의 건강상태가 회사가 정한 기준에 적합하지 않은 경우 높게 적용되는 위험률

③ 해당계약이 해지 또는 기타 사유에 의하여 효력이 없을 경우에는 이 특약도 더 이상 효력 이 없습니다.

장애인전용보험전환 제도 특별약관

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제1조 (특별약관의 적용범위)

① 이 특별약관(이하 ‘특약’이라 합니다)은 회사가 정한 방법에 따라 계약자가 청약하고 회사가 승낙함으로써 다음 각 호의 조건을 모두 만족하는 보험계약(이하 “전환대상계 약”이라 합니다)에 대하여 장애인전용보험으로 전환을 청약하는 경우에 적용합니다.

1. 「소득세법 제 59조의 4 (특별세액공제) 제1항 제2호」에 따라 보험료가 특별세액공 제의 대상이 되는 보험

<소득세법 제 59조의 4 (특별세액공제) >

① 근로소득이 있는 거주자(일용근로자는 제외한다. 이하 이 조에서 같다)가 해 당 과세기간에 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험 의 보험계약에 따라 지급하는 다음 각 호의 보험료를 지급한 경우 그 금액의 100 분의 12(제1호의 경우에는 100분의 15)에 해당하는 금액을 해당 과세기간 의 종합소득산출세액에서 공제한다. 다만, 다음 각 호의 보험료별로 그 합계 액이 각각 연100 만원을 초과하는 경우 그 초과하는 금액은 각각 없는 것으로 한다.

1. 기본공제대상자 중 장애인을 피보험자 또는 수익자로 하는 장애인전용보험 으로서 대통령령으로 정하는 장애인전용보장성보험료

2. 기본공제대상자를 피보험자로 하는 대통령령으로 정하는 보험료(제1호에 따른 장애인전용보장성보험료는 제외한다)

<소득세법 시행령 제 118조의 4 (보험료의 세액공제)>

① 소득세법 제59조의 4 제1항 제1호에서 "대통령령으로 정하는 장애인전용보장 성보험료"란 제2항 각 호에 해당하는 보험·공제로서 보험·공제 계약 또는 보험료·공제료 납입영수증에 장애인전용 보험·공제로 표시된 보험·공제의 보험료·공제료를 말한다.

② 소득세법 제59조의 4 제1항 제2호에서 "대통령령으로 정하는 보험료"란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 보험·보증·공제의 보험료·보증료·공제료 중 기획재정부령으로 정하는 것을 말한다.

1. 생명보험

2. 상해보험

3. 화재·도난이나 그 밖의 손해를 담보하는 가계에 관한 손해보험

4.「수산업협동조합법」, 「신용협동조합법」 또는 「새마을금고법」에 따른 공제

5.「군인공제회법」, 「한국교직원공제회법」, 「대한지방행정공제회법」,

「경찰공제회법」 및 「대한소방공제회법」에 따른 공제

6. 주택 임차보증금의 반환을 보증하는 것을 목적으로 하는 보험·보증. 다

【 관련법규 】

제2조 (특약의 내용)

이 특약은 피보험자의 위험도가 높아 계약이 불가능한 경우 이 특약이 정하는 바에 따라 가입 할 수 있도록 하여 해당계약의 보험기간 중 위험에 대한 보장을 받을 수 있는 것을 주된 내용으로 합니다.

제3조 (특약의 부가조건)

① 특약에 의하여 부가하는 계약조건은 계약체결 시 피보험자의 건강상태, 위험의 종류 및 정 도에 따라 제2항에서 정한 방법으로 부가합니다.

② 할증위험률에 의한 보험료와 표준체 보험료와의 차액을 특약보험료라 하며 표준체 보험료 에 특약보험료를 더하여 납입보험료로 합니다. 이러한 경우 피보험자에게 보험사고가 발 생하였을 때에는 보험계약에서 정한 보험금을 지급합니다.

③ 제2항의 규정에 의하여 해당 계약에 부가된 조건을 보험증권에 기재하여 드립니다.

제4조 (특약의 보험기간 및 보험료의 납입)

① 이 특약의 보험기간은 해당 계약의 보험기간과 동일합니다.

② 이 특약의 보험료는 해당 계약의 납입기간 중에 해당 계약의 보험료와 함께 납입하여🅓 하 며, 해당 계약의 보험료를 선납하는 경우에도 또한 같습니다.

제5조 (준용규정)

이 특약에 정하지 않은 사항은 무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(갱신 형)(Hi2407) 보통약관 및 보통약관에 부가된 특약의 규정을 따릅니다.

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무배당 현대해상다이렉트실손의료비보장보험(갱신형)(Hi2407)

만, 보증대상 임차보증금이 3억원을 초과하는 경우는 제외한다.

<소득세법 시행규칙 제 61조의 3 (공제대상보험료의 범위)>

영 제118조의 4 제2항 각 호 외의 부분에서 "기획재정부령으로 정하는 것"이란 만기에 환급되는 금액이 납입보험료를 초과하지 아니하는 보험으로서 보험계약 또는 보험료납입영수증에 보험료 공제대상임이 표시된 보험의 보험료를 말한다.