Contract
보험계약 ▇▇ ▇▇▇청서
신청인 ▇▇사항
▇▇(법인명) | 주민등록번호(사업자등록번호) | ||
주 소 | 전화번호 | ||
계약번호 | (총 건) | ||
계약▇▇ ▇▇/▇▇
구 분 | ▇▇ 전 | ▇▇ 후 | |
* 주계약 | |||
*특약 | |||
보험기간 | |||
납입기간 | |||
납입▇▇ | |||
변액보험 납입보험료 | |||
기타 1 | |||
기타 2 | |||
■ ▇▇ * ▇▇에 ▇▇ ▇▇ ▇▇은 계약자의 인감증명서와 신청서의 하단에 인감날인을 필요로 합니다.
■ 구비서류 중 인감증명서는 본인▇▇사실확인서로 ▇▇ 가능합니다. 인감증명서를 첨부하신 ▇▇ 신청서에 인감증명서▇▇ 인감도장을 인감날인(도장 찍음)하셔야 하며, 본인▇▇사실확인서를 첨부하신 ▇▇ 본인▇▇으로 인감날인을 ▇▇합니다. (단, 본인▇▇은 본인▇▇사실확인서에 등록된 ▇▇과 ▇▇해야 합니다.)
▇▇차액 | 납입/▇▇▇좌 ▇▇ 란 | ||||
원 | 추징 | 예금주 | 주민등록번호 | ||
환급 | ▇▇ | 계좌번호 | |||
본인은 ▇▇ ▇▇사항과 같이 계약▇▇▇▇(▇▇)을 ▇▇▇며 이의가 없음을 확인합니다.
년 ▇ ▇ 계약자 (인감날인)
접수▇▇ | 접수자 | (인) | 확인자 | (인) |
계약▇▇ ▇▇ㆍ▇▇시 ▇▇서류 및 유의사항
기본 서류
계약▇▇ ▇▇(▇▇)신청서 / 보험가입증서(보험▇▇)
추가 첨부서류
구분 | 첨부서류 | 신청서 인감날인 부분 |
주 보험금액 감액 특약 ▇▇ 특약 감액 | 계약자 인감증명서 계약자 통장 사본 (환급금 발생시) | 계약자 ▇▇▇청 확인란 |
보험기간 납입기간 납입▇▇ | 계약자 인감증명서 계약자 통장 사본 (환급금 발생시) | 계약자 ▇▇▇청 확인란 |
변액 보험 납입보험료 ▇▇ | 계약자 인감증명서 | 계약자 ▇▇▇청 확인란 |
유의사항
1. 구비서류 중 인감증명서는 본인▇▇사실확인서로 ▇▇ 가능합니다. 인감증명서를 첨부하신 ▇▇ 신청서에 인감증명서▇▇ 인감도장을 인감날인(도장 찍음)하셔야 하며, 본인▇▇사실확인서를 첨부하신 ▇▇ 본인▇▇으로 인감날인을 ▇▇합니다. (단, 본인▇▇은 본인▇▇사실 확인서에 등록된 ▇▇과 ▇▇해야 합니다.)
2. 인감증명서는 만 19세 ▇▇▇ 법정상속인에 한하여 첨부
3. 모든 계약▇▇의 ▇▇▇ ▇▇(실효)▇▇인 ▇▇에는 불가
4. 계약 ▇▇ 후 ▇▇ ▇▇에 ▇▇ 취소 불가함.
5. 납입기간, 보험 기간 등의 ▇▇ 시에는 추징보험료 또는 환급보험료가 발생할 수 있음
- 추징보험료 발생시에는 추징보험료가 납입되어야만 ▇▇이 가능
- 환급보험료 발생시에는 환급보험료를 지급할 ▇▇▇좌 ▇▇
6. 변액 보험의 납입보험료 ▇▇ 시 당사를 ▇▇▇여 ▇▇▇는 ▇▇ 신분증 및 ▇▇▇▇으로 대체가능
7. 보험가입금액을 증액하는 ▇▇, 회사가 ▇▇ 절차에 따라 신청할 수 있으며 ▇▇▇신 금액만큼 사업비가 추가로 공제되기 때문에 추후 월공제액을 충당할 수 없게 되면 조기에 실효될 수 있습니다. 자세한 ▇▇은 해당 상품 ▇▇을 참조▇▇▇ 바랍니다.
접수처 안내
우편번호 (03156) ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇ ▇▇▇▇▇ ▇▇▇ ▇▇▇▇▇(▇) 계약관리팀 계약▇▇ ▇▇▇당자 앞
계약의 체결 등을 위한 개인(▇▇)▇▇ 수집ㆍ▇▇, 조회, 제공 ▇▇ 동의서
소비자 ▇▇▇호에 관한 사항
본 ▇▇를 거부하시는 ▇▇에는 보험계약 체결 · 이행 등이 불가능하며 본 동의서에 의한 개인(▇▇) ▇▇ 조회는 귀하의 ▇▇등 급에 ▇▇을 주지 않습니다.
1. 개인(▇▇)▇▇의 수집ㆍ▇▇에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는 「개인▇▇보호법」 및 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 본 계약과 ▇▇하여 귀하의 개인(▇▇)▇▇를 다음과 같이 수집 · ▇▇▇고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇하십니까?
▇▇함 □
■ 개인(▇▇)▇▇의 수집 · ▇▇ 목적
• 보험계약의 ▇▇심사ㆍ체결ㆍ유지ㆍ▇▇(부활 및 갱신 포함)
• 적부 및 사고조사(보험사기 조사 포함)
• ▇▇처리 및 분쟁 ▇▇
• 기존 계약자에 ▇▇ 보험계약 ▇▇(당사 및 당사 설계사에 한함)
• 제지급금(▇▇환급금, 해약환급금 등) 지급
■ 수집ㆍ이용할 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇
• 보험금 등 지급ㆍ심사
• 순보험요율의 산출ㆍ검증
• 보험모집질서의 유지
• 금융▇▇ ▇▇ 업무(금융▇▇ ▇▇, 자동이체 등)
• ▇▇차액(추징, 환급)
• 개인식별▇▇(▇▇, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, ▇▇▇편주소, 음▇▇▇)
• 당사, ▇▇▇보▇▇▇▇(▇▇▇▇▇▇▇) 및 보험요율산출▇▇에서 수집ㆍ▇▇하는 보험계약▇▇, 피보험자의 질병 및 상해에 관한 ▇▇, 보험금지급 ▇▇ ▇▇(사▇▇▇, 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 판결문, 증명서, 확인서, ▇ ▇ ▇▇ 등)
• 계약전 알릴▇▇ 사항, ▇▇ 및 ▇▇사항
• 법률 및 국제협약 등의 ▇▇이행을 위한 ▇▇
• 금융▇▇ 업무(보험료 및 보험금 등 출ㆍ수납)▇▇ ▇▇
■ 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇ㆍ▇▇ 기간
• ▇▇종료일로부터 5년(단, ▇▇종료일로부터 5년이 경과한 후에는 보험금지급, 금융사고 조사, 보험사 기 방지 · 적발, ▇▇처리, 법령상 ▇▇이행을 위한 ▇▇에 한하여 ▇▇ · ▇▇▇며, 별도 ▇▇)
• ▇▇종료일은 1) 보험계약 ▇▇, ▇▇, 취소, ▇▇일 또는 소멸일 및 2) 보험금 청구권 소멸▇▇ ▇▇일 (상법 제 662조 등), ▇▇ · ▇▇▇계 소멸▇ ▇ 가장 나중에 ▇▇한 사유를 ▇▇으로 판단합니다.
※ 다만, ▇▇ 등 사유발생일 이후라도 ▇▇환급금 또는 ▇▇환급금 등을 ▇▇하지 않았거나 ▇▇할 금액이 ▇▇있는 ▇▇, 보험 금 지급 또는 수사 · ▇▇이 ▇▇▇인 ▇▇ ▇▇종료에 해당하지 않습니다.
2. 개인(▇▇)▇▇의 조회에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인 (▇▇)▇▇를 다음과 같이 ▇▇▇보 ▇▇▇▇ 등으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇하십니까?
▇▇함 □
■ 개인(▇▇)▇▇의 조회목적
• 보험계약의 ▇▇심사 · 체결 · 유지 · ▇▇(부활 및 갱신 포함), 보험금 등 지급 · 심사, 보험사고조사(보험사기조사 포함)
■ 조회할 개인(▇▇)▇▇
• ▇▇▇보▇▇▇▇(▇▇▇▇▇▇▇) 및 보험요율산출▇▇에서 수집 · ▇▇하는 보험계약▇▇, 보험금지급 ▇▇ ▇▇(사▇▇ 보 포함), 피보험자의 질병 및 상해 ▇▇ ▇▇
• ▇▇▇보회사 및 통신사의 실명인증 및 본인인증을 위한 ▇▇
■ ▇▇▇의 ▇▇ 기간 및 ▇▇▇(제공받는 자) 의 개인(▇▇) ▇▇의 ▇▇ · ▇▇ 기간
• ▇▇종료일로부터 5년(단, ▇▇종료일로부터 5년이 경과한 후에는 보험금지급, 금융사고 조사, 보험사 기 방지 · 적발, ▇▇처리, 법령상 ▇▇이행을 위한 ▇▇에 한하여 ▇▇ · ▇▇▇며, 별도 ▇▇)
• ▇▇종료일은 1) 보험계약 ▇▇, ▇▇, 취소, ▇▇일 또는 소멸일 및 2) 보험금 청구권 소멸▇▇ ▇▇일 (상법 제 662조 등), ▇▇ · ▇▇▇계 소멸▇ ▇ 가장 나중에 ▇▇한 사유를 ▇▇으로 판단합니다.
※ 다만, ▇▇ 등 사유발생일 이후라도 ▇▇환급금 또는 ▇▇환급금 등을 ▇▇하지 않았거나 ▇▇할 금액이 ▇▇있는 ▇▇, 보험금 지급 또는 수사 · ▇▇이 ▇▇▇인 ▇▇ ▇▇종료에 해당하지 않습니다.
3. 개인(▇▇)▇▇의 제공에 관한 사항
당사는 「개인▇▇보호법」 및 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(▇▇)▇▇를
다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇하십니까? ▇▇함 □
■ 개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자
ㆍ▇▇▇보▇▇▇▇ : ▇▇▇▇▇▇▇
ㆍ공▇▇▇ 등 : 금융위원회, 금융감독원, 법원, 검찰, 경찰 보험요율산출▇▇ 등 공▇▇▇, 법령상 업무 ▇ ▇▇▇(▇▇사업자 포함)
ㆍ보험회사 등 : 생명보험회사, ▇▇▇험회사, 국내 · 국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 금 융▇▇ ▇▇ 계좌개설 금융▇▇, 금융결제원
ㆍ업무수탁자 등 : 당사와 모집▇▇계약을 체결▇ ▇(설계사 · 대리점 등), 보험중개사, 계약 체결 및 이행 등에 필요한 업무를 ▇▇ 받은 자 ,실명인증 서비스업무를 위한 ▇▇업체 등
※ 개인(▇▇)▇▇를 제공받는자의 구체적인 ▇▇는 라이나생명보험(주) 인터넷 홈페이지( w w w . l i n a
. c o . k r )에서 확인 하실 수 있습니다.
■ 개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자의 ▇▇▇적
ㆍ▇▇▇보▇▇▇▇ : 보험계약 및 보험금지급 ▇▇ ▇▇의 ▇▇▇▇ 및 ▇▇ 등 ▇▇▇보▇▇▇▇의 업무 ㆍ공▇▇▇ 등 : 보험업법 및 ▇▇▇▇▇▇상보장법 등 법령에 따른 업무▇▇(▇▇업무 포함), ▇▇처리 및
분쟁 ▇▇
ㆍ보험회사 등 : ▇▇보험 확인 및 비례▇▇, 재보험 가입 및 재보험금 ▇▇, 보험계약 ▇▇▇수, 금융▇▇ 업무(보험료 및 보험금 등 출 · 수납)
ㆍ업무수탁자 등 : 본 계약의 체결 · 이행 ▇▇ ▇▇업무 ▇▇, 진료비심사, 의료심사 및 자문업무, 실명인증 서비스업무
■ 제공할 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇
ㆍ「1. 개인(▇▇)▇▇의 수집 · ▇▇에 관한 사항」의 ▇▇▇▇(단, 각 제공받는 자의 ▇▇▇적을 위해 필요 한 ▇▇에 한함)
■ 제공받는 자의 개인(▇▇)▇▇ ▇▇ · ▇▇▇간
ㆍ개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자의 ▇▇▇적을 ▇▇할 때까지(최대 ▇▇종료일로부터 5년)
ㆍ▇▇종료일은 1) 보험계약 ▇▇, ▇▇, 취소, ▇▇일 또는 소멸일 및 2) 보험금 청구권 소멸▇▇ ▇▇일(상법 제 662조 등), ▇▇ · 채 무관계 소멸▇ ▇ 가장 나중에 ▇▇한 사유를 ▇▇으로 판단합니다.
※ 다만, ▇▇ 등 사유발생일 이후라도 ▇▇환급금 또는 ▇▇환급금 등을 ▇▇하지 않았거나 ▇▇할 금액이 ▇▇있는 ▇▇, 보험금 지급 또는 수사 · ▇▇이 ▇▇▇인 ▇▇ ▇▇종료에 해당하지 않습니다.
※ 각 제▇▇▇▇▇ 및 ▇▇▇적의 구체적인 ▇▇는 라이나생명보험(주) 인터넷 홈페이지( w w w . l i n a
. c o . k r )에서 확인할 수 있습니다.
4. ▇▇▇보 및 ▇▇▇별▇▇의 처리에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는 「개인▇▇보호법」 및 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 ▇▇의 개인(▇▇) ▇▇에 ▇▇ 개별 ▇▇사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 ▇▇▇보(질병 · 상해▇▇) 및 ▇▇▇별▇▇(주민등록번호 · 외 국인등록번호)를 처리(수집 · ▇▇, 조회, 제공) 하고자 합니다. 이에 ▇▇하십니까?
질병 · 상해▇▇ 처리 | ▇▇함 □ |
주민등록번호 · 외국인등록번호 처리 | ▇▇함 □ |
20 년 ▇ ▇
■ ▇▇ 후 계약 관계자가 ▇▇로 ▇▇▇셔야 합니다.
▇▇ 후 계약자 : | (▇▇) | 피보험자 : | (▇▇) | ▇▇청▇▇▇인 : | (▇▇) |
▇▇시수익자 : | (▇▇) | 생존시수익자 : | (▇▇) | 사망시수익자 : | (▇▇) |
법▇▇▇인1 : | (▇▇) | 법▇▇▇인2 : | (▇▇) | 법▇▇▇인 (친권자)1▇▇ ▇▇한 ▇▇ 본인은 다른 법▇▇▇인(친권자) 1인과 합 의하에 공동으로 친권을 행사합니다. | |
수령인(예금주) : | (▇▇) | 납입자(예금주) : | (▇▇) | ||
(▇▇) | |||||
※ 계약자, 피보험자, 보험수익자가 ▇▇ 동일한 ▇▇에는 해당 계약 관계자 중 1가지를 택하여 ▇▇ 가능 합니다.
ㆍ 만14세 미만의 ▇▇ 법▇▇▇인이 작성 후 친권자 ▇▇을 하시고, 만14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접 ▇▇ 또는 법▇▇▇ 인의 ▇▇▇▇ 후 친권자 ▇▇▇▇▇ 바랍니다.
※ ▇▇가 공동 친권자인 ▇▇ ▇▇ 쌍방이 각자 ▇▇▇▇▇ 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 ▇▇ ▇▇ 중 일방이 ▇▇ 공동 ▇▇로 ▇▇할 수 있습니다.
▇▇▇▇▇리▇▇▇▇ : PA1709-02-SJGME-PYN
상품의 소개등을 위한 개인(▇▇)▇▇ 수집 • ▇▇, 조회, 제공 ▇▇ 동의서
소비자 ▇▇▇호에 관한 사항
본 ▇▇는 보험계약 체결에 필수적이지 않으며 ▇▇를 거부하실 수 있습니다. 또한, ▇▇하시더라도 당사 홈페이지 및 고객센터(▇▇번호)를 통해 ▇▇하거나 가입권유 목적의 ▇▇에 대한 중단을 ▇▇하실 수 있으며 ▇▇연합회의 Do not Call 센터(▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇.▇▇)를 통해 언제든지 마케팅▇▇에 대한 중지를 요청할 수 있습니다.
1. 개인(▇▇)▇▇의 수집 · ▇▇에 관한 사항
당사는 「개인▇▇보호법」 및 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 보험상품 소개 및 ▇▇ 등을 위하여 귀하의 개인 (▇▇)▇▇를 다음과 같이 수집ㆍ▇▇▇고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇하십니까? ※ ▇▇하시는 ▇▇ 계약자가 작성 및 ▇▇하여 ▇▇▇ 바랍니다. | |
개인(▇▇)▇▇ 수집ㆍ▇▇ | 계약자 ( ▇▇함 □ ▇▇하지 않음 □ ) |
( □전체 □전화 □▇▇메시지(SMS) □이메일 □우편 )
가입권유 ▇▇▇▇ ▇▇ :
■ 개인(▇▇)▇▇의 수집 · ▇▇ 목적
• 상품 · 서비스 소개 및 판매, 사은 · 판촉행사 안내, 시장조사, ▇▇▇사, 통계(비 식별화 된 개인▇▇)
■ 수집 · 이용할 개인(▇▇) ▇▇의 ▇▇
• 개인식별▇▇(▇▇, 생년월일, 주소, 직업, 전화번호, 휴대폰전화번호, ▇▇▇편주소)
• 보험계약 ▇▇
■ 개인(▇▇)▇▇ ▇▇ · ▇▇▇간
( □ 1년 □ 2년 □ 3년 □ 4년 □ 5년 )
• 당사와 보험계약 체결실적이 있는 고객 :
• 당사와 보험계약 체결실적이 없는 고객 : ▇▇일로부터 2년 이내(단, 비대면 채널은 ▇▇일로부터 3년 이내)
2. 개인(▇▇)▇▇의 제공에 관한 사항
당사는「개인▇▇보호법」 및 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인 (▇▇)▇▇를 다음과 같이 제3자에게 상품소개 및 ▇▇ 등 ▇▇목적으로 제공하고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇합니까? ※ ▇▇ 하시는 ▇▇ 계약자가 작성 및 ▇▇ 하여 ▇▇▇ 바랍니다. | |
개인(▇▇)▇▇ 제공 | 계약자 ( ▇▇함 □ ▇▇하지 않음 □ ) |
■ 개인(▇▇)▇▇를 제공 받는 자
• 당사와 모집▇▇계약을 체결▇ ▇ (설계사 · 대리점)
(단, 비전속대리점의 ▇▇, 동 계약을 모집한 대리점에 한함)
■ 개인(▇▇)▇▇를 제공받는 자의 ▇▇▇적
• 당사의 상품·서비스 소개 및 판매, 사은·판촉행사 안내, 시장조사, ▇▇▇사, 통계(비 식별화 된 개인▇▇)
■ 제공할 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇
• 「1. 개인(▇▇)▇▇의 수집·▇▇에 관한 사항」의 ▇▇▇▇
■ 제공받는 자의 개인(▇▇)▇▇ ▇▇•▇▇▇간
( □ 1년 □ 2년 □ 3년 □ 4년 □ 5년 )
• 당사와 보험계약 체결실적이 있는 고객 :
• 당사와 보험계약 체결실적이 없는 고객 : ▇▇일로부터 2년 이내(단, 비대면 채널은 ▇▇일로부터 3년 이내)
※ 각 제▇▇▇▇▇ 및 ▇▇▇적의 구체적인 ▇▇는 라이나생명보험(주) 인터넷홈페이지( w w w . l i n a. c o. k r )에서 확인할 수 있
습니다.
▇▇▇▇▇리▇▇▇▇ : PA1709-02-SJGME-PYN
▇▇ 후 계약자 상품 소개에 의하시는 ▇▇ ▇▇ 하셔야 합니다. (▇▇) | 법▇▇▇인1 : (▇▇) | 법▇▇▇인(친권자)1▇▇ ▇▇한 ▇▇ 본인은 다른 법▇▇▇인 (친권자) 1인과 합의 하에 공동으로 친권을 행사 합니다 . |
법▇▇▇인2 : (▇▇) | ||
(▇▇) |
· 만14세 미만인 ▇▇ 법▇▇▇인이 작성 후 친권자 ▇▇을 하시고, 만 14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접 ▇▇ 또는 법▇▇▇ 인의 ▇▇▇▇ 후 친권자 ▇▇▇▇▇ 바랍니다.
※ ▇▇가 공동 친권자인 ▇▇ ▇▇ 쌍방이 각자 ▇▇▇▇▇ 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 ▇▇ ▇▇ 중 일방이 ▇ ▇ 공동 ▇▇로 ▇▇할 수 있습니다.
20 년 ▇ ▇
보험계약 이동에 따른 비교 안내확인서(회사▇▇용)
1. 귀하께서는 금번에 ▇▇하려는 보험계약 이외에, (오늘을 포함) 지난 6개월 이내에 당사에 새로 가입하신 보험 계약이 있습니까?
□ 예, 있습니다 (▇▇ 〈보험계약 ▇▇시 유의사항〉을 반드시 확인▇▇▇ 바랍니다)
□ 아니오, 없습니다
2. ▇▇ 답변이 [예] 인 ▇▇, ▇▇ 유의사항을 읽으신 후 ▇▇하게 보험 계약의 ▇▇를 결정해 ▇▇▇ 바랍니다.
〈보험 계약 ▇▇시 유의사항〉
① ▇▇▇고 있던 보험 계약을 ▇▇ 이전에 ▇▇하게 되면 초기 사업비 공제로 인하여 ▇▇환급금이 없거나, 적을 수 있습니다.
② 나중에 재가입을 원하실 ▇▇에는 나이, 위험률 등의 증가로 보험료가 ▇▇되는 등 손해가 발생할 수 있습니다.
③ ▇▇ ▇▇ 이후부터는 더 이상 보장이 불가능합니다.
④ 별도의 새로운 계약을 체결했거나 체결할 ▇▇이라도, 보▇▇▇▇▇ 보장개시일의 차이로 인하여 중도 ▇▇된 보험계약과 동일한 보장을 받기 어려울 수 있습니다.
⑤ 기존 계약을 ▇▇하고 새로 가입한 계약만을 ▇▇▇는 ▇▇에서 위와 같은 손해 가능성을 안내받지 못하신 ▇▇, 해지일로부터 6개월 이내에 기존 계약을 부활시키고, 새로 가입한 계약을 취소하실 수 있습니다.
■ ▇▇ 시점을 ▇▇으로 6개월 이내 당사에 새로 가입하신 ▇▇계약과 이번에 ▇▇하시는 계약에 ▇▇ 중요사항을 ▇▇한 비교안내장을 주소지로 보내▇▇ ▇▇이오니, 한 번 더 확인해▇▇▇ 바랍니다.
본인(계약자)은 기존 보험계약 ▇▇ 및 이동(새로 가입한 보험만 유지)에 따른 손해 발생 가능성을 위와 같이 ▇▇받고 충분히 이해하였으며, 그럼에도 불구하고 동 계약을 ▇▇합니다.
년 | ▇ | ▇ | |
계약자 : 친권자1 : | (▇▇) (▇▇) | ||
친권자2 : | (▇▇) | ||
접수당담자확인 : | (▇▇) |
FATCA-CRS 본인확인서(개인용)
유의사항
이 확인서는 「국제▇▇▇정에 관한 법률」 및 「▇▇ 금융▇▇ ▇▇을 위한 ▇▇▇약 ▇▇▇정」에 의거하여, 금융회사에 금융계좌를 개설하는 고객의 대▇▇▇ 이외의 국가에 ▇▇ 납세▇▇ 여부를 확인하기 위한 것으로 작성하신 ▇▇는
「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」 등에 따라 ▇▇됩니다.
금융회사는 ▇▇한 ▇▇를 검증하기 위해서 추가적인 자료를 요구할 수 있습니다.
1.고객 인적사항 (▇▇으로 작성해 주세요)
▇▇ | 국적 | 전화번호 | |||
주소 | 생년월일 | 년 ▇ ▇ | |||
2. 해외 거주자 여부 확인
다음 중 해당란에 체크(V)해 ▇▇▇ 바랍니다. (①과 ②는 ▇▇▇▇이 가능합니다.) | ⓛ 미국 세법상 미국인에 해당합니까? '예'인 ▇▇ 해당되는 사항을 체크(V)하십시요. □ 미국시▇▇▇(▇▇▇적자포함) □ 미국영▇▇▇ | □ ▇▇ 세법상거주자 | □예 | □ 아니요 |
② 대▇▇▇ 이외의 ▇▇▇적상 해외 거주지가 있습니까? | □예 | □ 아니요 |
3. 납세자 ▇▇
※ ①, ② ▇▇ '아니오' 인 ▇▇ 3.납세자▇▇는 작성하실 필요없습니다.
해외거주자 인 ▇▇ 영▇▇▇, ▇▇주소, ▇▇▇적상 거▇▇▇ 및 납세자번호(TIN: Taxpayer Identification Number)등을 작성해 ▇▇▇ 바랍니다.
영▇▇▇ | 성(SurName) | 명(GivenName) | ||
거▇▇▇가1 | ▇▇주소1 | |||
납세자번호1 (TIN:SSN또는ITIN) | 납세자번호 미기재사유 (미국이외국가해당) | □ 미발급 국가 □ 미▇▇ 국가 □ 미취득 □ 기타 | ||
기타 이유 : | ||||
거▇▇▇가2 | ▇▇주소2 | |||
납세자번호2 (TIN:SSN또는ITIN) | 납세자번호 미기재사유 (미국이외국가해당) | □ 미발급 국가 □ 미▇▇ 국가 □ 미취득 □ 기타 | ||
기타 이유 : | ||||
4. 본인확인
■ 본인은 위 ▇▇ ▇▇에 오류 또는 허위가 없음을 확인하며, 허위 작성 시 책임은 본인이 질 것을 확인합니다.
■ 본인은 확인서에 ▇▇한 ▇▇이 해당 법률에 따라 ▇▇당국의 ▇▇ 및 금융회사의 ▇▇ 이행을 위해 ▇▇당국에 제공될 수 있음을 충분히 이해하였습니다.
동의자 ▇▇▇ | |||
본 인 | (▇▇) | 대리인 | (▇▇) ▇▇ : |
20 년 ▇ ▇ 라이나생명보험주식회사 ▇▇
■ 본 확인서에 ▇▇한 ▇▇에 ▇▇이 있을 ▇▇ 반드시 금융회사에 통보▇▇▇ 하며, ▇▇사항 중 일부 또는 전체 사항▇ ▇ ▇▇ 하거나 ▇▇서류를 ▇▇하지 않을 ▇▇ 비우호적 고객으로 국세청에 보고될 수 있습니다.
FATCA-CRS 본인확인서(법인용)
유의사항
이 확인서는 「국제▇▇▇정에 관한 법률」 및 「▇▇ 금융▇▇ ▇▇을 위한 ▇▇▇약 ▇▇▇정」에 의거하여, 금융회사에 금융계좌를 개설하는 고객의 대한민국 이외의 국가에 대한 납세의무 여부를 확인하기 위한 것으로 작성하신 정보는
「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 등에 따라 보호됩니다.
금융회사는 기재한 정보를 검증하기 위해서 추가적인 자료를 요구할 수 있습니다.
1. 고객정보 (공란인 경우 작성 바랍니다)
법인명(한글) | 법인명(영문) | ||
사업자등록번호 | 법인등록번호 | ||
전화번호 | 홈페이지주소 | ||
설립지국가 | 본점주소 |
2. 고객확인사항
① | 법인은 미국법인 또는 미국기관 등에 해당하십니까? [예]를 선택한 경우, '나'항을 작성하시기 바랍니다. | □예 | □ 아니오 |
② | 귀 법인은 대한민국이외 납세의무국가가 있습니까? [예]를 선택한 경우, '다'항을 작성하시기 바랍니다 | □예 | □ 아니오 |
③ | 귀 법인은 예금기관, 수탁기관, 투자법인 또는 특정보험회사(이하 "금융회사")에 해당하십니까? [예]를 선택한 경우, '라'항을 작성하시기 바랍니다. | □예 | □ 아니오 |
귀 법인은 다음의 수동적 비금융단체 중 하나에 해당하십니까? [예]를 선택한 경우, '마'항을 작성하시기 바랍니다. [아니오]를 선택하신 경우 아래 능동적 비금융 단체에 해당합니다. | □예 | □ 아니오 | |
④ | 〈〈능동적 비금융단체 예시 〉 □ 수동적 수입과 자산이 50/100 미만인 비금융단체 □ 주권상장법인 또는 주권상장법인의 특수관계법인 □ 공공기관(국제기구포함) 또는 공공기관의 하부단체 □ 최초설립일로 부터 24개월 이하인 비금융단체 □ 5년간 비금융회사가 청산 또는 사업 재편 중인 법인 □ 종교, 자선, 과학, 예술, 문화, 체육, 교육목적 단체 □ 전문가조직, 사업자단체, 상공회의소, 노동단체, 농업(원예), 시민단체층 사회복지의 증진을 목적으로 운영되는 단체 □ 수익권을 가진 주주 또는 구성원이 없는 단체 □ 미국령 소재 법인이고 모든 소유자가 미국거주자 또는 미국 재무부 규정 예외 비금융단 | ||
※ 수동적 비금융단체:비금융단체가직전연도총수입의50%이상이수동적수입이고,직전연도의보유자산중50%이상이수동적수입을창출하거나수동적수입의 창출을 위하여보유된경우 ※ 수동적수입:이자,배당,임대료,수동적자산매각이익등에서발생한수입을의미하며,적극적인영업활동에의한임대료는제외한다. | |||
■위 단체의 특성 ①,②,③,④ 항목이 전부 '아니오'인 경우 '나'항목 이후로는 작성하실 필요가 없습니다.
나. 미국법인 또는 미국기관 (가 - ① 질문에 [예]를 선택한 경우) | ||||||||||||||
⑤ | 미국법인 또는 미국기관 등에 해당하는 경우 - 다음의 보고 제외 미국법인 유형 중 하나에 해당하십니까? [예]를 선택한 경우 다음 중 해당하는 유형에 체크(V)하시기 바랍니다. [아니오]를 선택한 경우 EIN을 입력하세요. | □예 □ 아니오 | ||||||||||||
□미국상장단체및관계회사그룹의관계단체 □미국에설립된특정퇴직연기금 □미국세법에따른부동산투자신탁 □미국세법에따른공동투자신탁펀드 □금융상품의거래업자로미국연방법에등록된자 | □미국,미국정부소유기관및미국정보대행기관 □미국세법에따른은행 □미국세법에따른규제대상투자회사 □미국세법에따른조세가면제되는신탁또는세법에따른신탁 □미국세법에따른중개인 | |||||||||||||
EIN | ㆍ | 영어단체명 | ||||||||||||
다. 조세목적상 거주지국 (가 - ②) 질문에 [예]를 선택한 경우) | ||||||||||||||
⑥ | 국가명 | 납세자번호 | ||||||||||||
납세자번호미기재사유 (미국 이외국가 해당) | □ 미발급 국가 □ 미요구 국가 □ 미취득 □ 기타 | 기타이유 | ||||||||||||
국가명 | 납세자번호 | |||||||||||||
납세자번호미기재사유 (미국 이외국가 해당) | □ 미발급 국가 □ 미요구 국가 □ 미취득 □ 기타 | 기타이유 | ||||||||||||
라. 금융회사 (가 - ③ 질문에 [예]를 선택한 경우) | |||||||||||||||||||||
⑦ | 금융회사에 해당하면 다음 항목을 작성해 주시기 바랍니다. ▶ 금융지주회사 및 여신전문 금융회사(신용카드회사, 캐피탈 등)는 금융회사로 분류하지 않습니다. | ||||||||||||||||||||
A | CRS협력관할권이아닌국가또는지역에소재하며,다른금융회사가지분을소유하는투자법인입니까? [예]를선택한경우Ⓑ항을작성하시기바랍니다. | □예 □ 아니오 | |||||||||||||||||||
B | 미국국세청(IRS)에GIIN등록된국내금융회사또는FATCA협정체결국금융회사입니까? [예]를선택한경우글로벌금융회사등록번호(GIIN)를작성하시고[아니오]인경우아래를선택하세요. | □예 □ 아니오 | |||||||||||||||||||
GIIN | ㆍ | ㆍ | ㆍ | ||||||||||||||||||
C | 글로벌금융회사등록번호(GIIN)가 없는 경우 아래 회사에 해당 유형이 있습니까? | □예 □ 아니오 | |||||||||||||||||||
□다수참여퇴직펀드 □소수참여퇴직펀드 □특정연금펀드 □적격퇴직펀드 | □특정투자법인 □별정우체국연금관리단 □국내납세금융회사 □면제집합투자기구 | □수탁자보고신탁 □금융회사직접보고대상투자법인 | |||||||||||||||||||
□지역고객기반금융회사 □지역은행 □소액계좌금융회사 | □피후원투자기구 □피지배외국회사 □피후원폐쇄형투자기구 | □집합투자기구 □제한된펀드(2017.1.1까지만적용) | |||||||||||||||||||
마. 수동적 비금융단체 (나 - ④ 질문에 [예]를 선택한 경우 또는 라- ⑦- a 질문에 [예]를 선택한 경우) | |||||||||||||||||||||
Ⓑ | 귀 법인은 다음의 수동적 비금융법인에 해당합니다. 귀 법인에 실질적인 지배력(25% 이상 지분 직ㆍ간접적 보유 포함)을 행사하는 해외 납세자가 있습니까? [예]를 선택한 경우는 아래항목을 기입하여 주시기 바랍니다. | □예 □ 아니오 | |||||||||||||||||||
⑨ | 귀 법인에 실질적인 지배력(25% 이상 지분 직ㆍ간접적 보유 포함)을 행사하는 해외 납세자의 성명, 출생지, 생년 월일, 주소 및 납세자등록번호(SSN-Social Security Number 또는 ITIN-Individual Tax Identification Number)를 빠짐없이 기재해 주시기 바랍니다. | ||||||||||||||||||||
영문성명 (대문자) | 성(Last Name) | 출생지 | 국가(Country) | ||||||||||||||||||
명(First & Middle Name) | 시ㆍ군 (CityㆍTown) | ||||||||||||||||||||
생년월인 | 납세자번호(SSN 또는 TIN) | ||||||||||||||||||||
납세자번호 미기재사유 (미국이외국가해당) | □ 미발급 국가 □ 미요구 국가 □ 미취득 □ 기타 | 기타사유 | |||||||||||||||||||
거주지 주소 | |||||||||||||||||||||
영문성명 (대문자) | 성(Last Name) | 출생지 | 국가(Country) | ||||||||||||||||||
명(First & Middle Name) | 시ㆍ군 (CityㆍTown) | ||||||||||||||||||||
생년월인 | 납세자번호(SSN 또는 TIN) | ||||||||||||||||||||
납세자번호 미기재사유 (미국이외국가해당) | □ 미발급 국가 □ 미요구 국가 □ 미취득 □ 기타 | 기타사유 | |||||||||||||||||||
거주지 주소 | |||||||||||||||||||||
3. 본인확인
■본인은위기재내용에오류또는허위가없음을확인하며,허위작성시책임은본인이질것을확인합니다.
■본인은확인서에기재한내용이해당법률에따라관련당국의요구및금융회사의의무이행을위해관련당국에제공될수있음을충분히이해하였습니다.
동의자 | 서명란 | ||
법인명 | (법인 인감) | 대표자 대표자 | (서명) |
(서명) | |||
20 년 월 일 라이나생명보험주식회사 귀중
■본 확인서에 기재한 내용에 변경이 있을 경우 반드시 금융회사에 통보하여야 하며, 기재사항 중 일부 또는 전체 사항을 미 기재 하거나 요청서류를 제출하지 않을 경우 비우호적 고객으로 국세청에 보고될 수 있습니다.
