판매▇▇: 2021.04.01.

KDB▇▇New-Plan보험

목차

보험▇▇ Guide Book 5

보험▇▇요약서 11

주계약

(무)KDB ▇▇New-Plan보험 19

제1관 목적 및 용어의 ▇▇ 20

제1조 (목적) 20

제2조 (용어의 ▇▇) 20

제2관 보험금의 지급 21

제3조 (보험금의 지급사유) 21

제4조 (보험금 지급에 관한 세부▇▇) 21

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유) 23

제6조 (보험금 지급사유의 발생통지) 23

제7조 (보험금 등의 ▇▇) 23

제8조 (보험금 등의 지급절차) 23

제9조 (보험금 받는 방법의 ▇▇) 24

제10조 (주소▇▇통지) 25

제11조 (보험수익자의 ▇▇) 25

제12조 (대표자의 ▇▇) 25

제3관 계약자의 계약 전 알릴 ▇▇ 등 25

제13조 (계약 전 알릴 ▇▇) 26

제14조 (계약 전 알릴 ▇▇ 위반의 효과) 26

제15조 (사기에 의한 계약) 27

제16조 (계약자의 권리행사) 27

제4관 보험계약의 ▇▇과 유지 27

제17조 (보험계약의 ▇▇) 27

제18조 (청약의 ▇▇) 28

제19조 (▇▇교부 및 설▇▇▇ 등) 29

제20조 (계약의 ▇▇) 31

제21조 (계약▇▇의 ▇▇ 등) 31

제22조 (피보험자의 ▇▇) 32

제23조(개별계약으로의▇▇) 33

제24조 (보험나이 등) 33

제25조 (계약의 소멸) 34

제5관 보험료의 납입 34

제26조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시) 34

제27조 (제2회 이후 보험료의 납입) 35

제28조 (보험료의 자동▇▇납입) 36

제29조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 ▇▇) 36

제30조 (보험료의 납입을 연체하여 ▇▇된 계약의 부활(효력▇▇)) 37

제31조 (▇▇▇행 등으로 인하여 ▇▇된 계약의 특별부활(효력▇▇)) 37

제7관 분쟁의 ▇▇ 등 40

제38조 (분쟁의 ▇▇) 40

제39조 (관할법원) 40

제40조 (소멸▇▇) 40

제41조 (▇▇의 ▇▇) 40

제42조 (회사가 제작한 보험▇▇▇료 등의 효력) 41

제43조 (회사의 ▇▇▇상책임) 41

제44조(개인▇▇▇▇) 41

제45조 (준거법) 41

제46조 (▇▇보험에 의한 지급보장) 41

(▇▇ 1) 보험금 지급 기준표 43

(▇▇ 2) ▇▇▇류표 44

(▇▇ 3) ▇▇분류표 69

(▇▇ 4) 보험금을 지급할 때의 적립이율 ▇▇(제8조 제2항 및 제35조 제2항 ▇▇) 71

특약 목록(가나다 순)

▇▇특약

(무) KDB▇▇New-Plan보험 골절깁스치료보장특약 (무) KDB▇▇New-Plan보험 교통▇▇사망보장특약 (무) KDB▇▇New-Plan보험 교통▇▇▇▇▇장특약 (무) KDB▇▇New-Plan보험 ▇▇특약

(무) KDB▇▇New-Plan보험 신산업▇▇사망특약 (무) KDB▇▇New-Plan보험 신산업▇▇장해특약 (무) KDB▇▇New-Plan보험 입원특약

(무) KDB▇▇New-Plan보험 ▇▇사망보장특약 (무) KDB▇▇New-Plan보험 ▇▇▇▇보장특약 (무) KDB▇▇New-Plan보험 ▇▇입원보장특약 (무) KDB▇▇New-Plan보험 ▇▇▇▇▇장특약 (무) KDB▇▇New-Plan보험 질병사망특약

(무) 암진단특약

제도성특약

사후▇▇를 위한 사망보험금 신속지급특약 선지급서비스특약

▇▇부적합자에 ▇▇ 특별조건부▇▇특약 장애인▇▇▇험▇▇특약 지▇▇▇▇▇서비스특약

특정 신체부위.질병보장제한부 ▇▇특약

▇▇ ▇▇ 법령 모음

▇▇을 쉽게 이용할 수 있는

보험▇▇ Guide Book

보험▇▇▇▇?

보험▇▇은 가입하신 보험계약의 ▇▇ 및 조건 등을 ▇▇ 정하여 놓은 계약조항으로 보험계약자와 보험회사의 권리 및 ▇▇를 ▇▇하고 있습니다. 특히, 청약▇▇, 계약취소, 보험금 지급 및 지급제 한 사항 등 보험계약의 중요사항에 ▇▇ ▇▇▇ 들어있으니 반드시 확인하셔야 합니다.

한 눈에 보는 ▇▇의 ▇▇

보험▇▇ Guide Book

보험▇▇을 쉽게 잘 이용할 수 있도록 ▇▇의 ▇▇, 쉽게 찾는 방법 등의 ▇▇을 담고 있는 지 침서

보험▇▇요약서

보험▇▇을 쉽게 이해할 수 있도록 계약 주요▇▇ 및 유의사항 등을 간단하게 요약

보험▇▇

· 주계약 ▇▇: 기본계약을 포함한 공통 사항에 ▇▇ 계약▇▇

· 특약(특별▇▇): ▇▇ 가입한 보▇▇▇ 등 필요한 사항을 ▇▇ ▇▇

보험▇▇ 용어▇▇ 및 ▇▇ ▇▇ 법령 모음

보험▇▇ 이해를 돕기 위한 어려운 보험용어와 ▇▇ ▇▇ 법령 등을 소비자에게 안내

QR코드를 통한 편리한 ▇▇ ▇▇

QR(Quick Response)코드란?

스마트폰으로 해당 QR코드를 스캔하면 ▇▇▇▇ 등을 손쉽게 안내받을 수 있습니다.

▇▇▇▇ ▇▇ 보험금 지급절차 전국 지점

▇▇의 핵심 체크▇▇ 쉽게 찾기(주계약 ▇▇ ▇▇)

보험▇▇ 핵심사항 등과 관련된 해당 조문, 쪽수 및 ▇▇자료 등을 안내드리오니, ▇▇을 ▇▇▇ ▇, 해당 ▇ ▇을 반드시 확인·숙지▇▇▇ 바랍니다.

보험금 지급 및 지급제한 사항

제3조(보험금의 지급사유)

제5조(보험금을 지급하지 않는 사유)

P.21 P.23

※ 본인이 가입한 특약을 확인하여 가입특약별 「보험금 지급사유 및 미지급사유」도 반드시 확인할 필요

청약 ▇▇ 제18조(청약의 ▇▇) P.28

계약 취소 제19조(▇▇교부 및 설▇▇▇ 등) P.29

계약 ▇▇ 제20조(계약의 ▇▇) P.31

계약 전 알릴▇▇ 및 위반효과

보험료 연체 및 ▇▇

부활(효력▇▇)

▇▇환급금

제13조(계약 전 알릴 ▇▇)

제14조(계약 전 알릴 ▇▇ 위반의 효과)

제29조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 ▇▇)

제30조(보험료의 납입을 연체하여 ▇▇ 된 계약의 부활(효력▇▇))

제32조(계약자의 임의▇▇ 및 피보험자 의 서면▇▇ 철회권)

제35조(▇▇환급금)

P.26

P.36

P.34

P.37 P.39

보험계약▇▇ 제36조(보험계약▇▇) P.39

▇▇을 쉽게 이용할 수 있는 꿀팁

▇▇ 7가지 꿀팁을 ▇▇하시면 ▇▇을 보다 쉽고 편리하게 이용할 수 있습니다.

● ‘보험▇▇요약서’를 ▇▇하시면 상품의 주요특징, 가입시 유의사항, 보험계약의 일반사항 등 ▇▇을 보다 쉽게 이해하실 수 있습니다.

보험▇▇요약서 P.11

● ‘▇▇의 핵심 체크▇▇ 쉽게 찾기’를 ▇▇▇시면 ▇▇▇▇ 중 핵심적인 권리 및 ▇▇▇▇를 보다 쉽게 찾을 수 있습니다.

핵심 체크▇▇ P.7

● ‘가나다 순 특약 목록‘을 ▇▇하시면 실제 가입한 특약 ▇▇을 쉽게 찾을 수 있습니다.

※ 주계약에 부가된 특약은 자유롭게 ▇▇, 가입(▇▇특약 제외)할 수 있고 가 입특약에 한하여 보장받을 수 있습니다.

목차 P.4

● ▇▇ ▇▇ 중 어려운 보험용어는 보험▇▇ 용어▇▇을 참고하시면 ▇▇ 이해 에 도움이 됩니다.

보험▇▇ 용어▇▇ P.16

● 스마트폰으로 QR코드를 ▇▇하면 ▇▇▇▇ ▇▇, 보험금 지급절차, 전국 지점 등을 쉽게 안내 받을 수 있습니다.

QR코드 P.6

● ‘▇▇ ▇▇ 법령 모음’ ▇▇을 ▇▇하시면 ▇▇에서 ▇▇한 법률 조항 및 ▇▇ 을 자세히 알 수 있습니다.

[부록] ▇▇ ▇▇ 법령 모음

● ▇▇조항 등이 음영·컬러화 되거나 진하게 된 경❹ 보험금 지급 등 ▇▇ 주요 ▇▇이므로 주의 깊게 읽기 바랍니다.

보험금의 ▇▇방법 및 구비서류

※ 가입시점에 따라 보험금의 ▇▇방법 및 구비서류 등이 다를 수 있습니다. 따라서, 보험금 ▇▇시점에 홈 페이지(▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇.▇▇.▇▇) 또는 콜센터 ☎1588-4040에서 ▇▇ ▇▇을 확인▇▇▇ 바랍니다.

● 보험금 ▇▇ 사유에 해당하는 구비서류를 ▇▇하셔서 가까운 금융프라자 또는 지점을 ▇▇▇거나, 담당 컨설턴트 / ❹편 / FAX / 인터넷 / 모바일 등을 통하여 접수할 수 있습니다.

● FAX / 인터넷 / 모바일은 보험금 ▇▇ 가능금액 한도 등 제한이 있을 수 있으니 ▇▇ 유형별로 세부내역 을 확인▇▇▇ 바랍니다.

보험금의 지급절차

● 회사는 보험금 ▇▇서류 접수일부터 3영업일 이내에 보험금을 지급합니다. 단, 보험금 지급사▇▇ 조 사나 확인이 필요한 경❹ 10영업일이 소요될 수 있습니다.

보험금 지급절차 안내 구비서류 자동안내

보험계약 ▇▇ 교부서류 안내

※ 교부받은 서류를 확인하시고, ▇▇하지 못한 경❹에는 담당 컨설턴트 또는 KDB생명 고객센터 (1588-4040)로 문의하여 ▇▇▇ 바랍니다.

상품▇▇▇ 보험▇▇ 계약자 ▇▇용 청약서 보험▇▇

기타 문의사항

※ 기타 문의사항은 당사 홈페이지(▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇.▇▇.▇▇) 또는 고객센터(☎1588-4040)로 문의 가능합니다.

※ 보험상품 ▇▇단계별 필요한 금융꿀팁 또는 핵▇▇▇ 등은 금융감독원 금융소비자▇▇포탈

(FINE, ▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇.▇▇)에서 확인 가능합니다.

쉽게 이해하는

보험▇▇요약서

본 요약서는 ▇▇/도표/아이콘/삽화 등 시각화된 자료를 바탕으로 보험상품 및 ▇▇의 핵▇▇▇을 알기 쉽게 작성한 것입니다. 보다 자세한 사항은 상품▇▇▇ 및 ▇▇을 반드시 확인▇▇▇ 바랍니다. 요약서의 ▇▇을 이해하지 못하고 보험에 가입할 경❹ 불이익을 받을 수 있으므로, 동 ▇▇을 반드시 이해하시고 계약체결 여부를 결정▇▇▇ 바랍니다.

Ⅰ. 보험계약의 일반사항

보험계약자는 보험▇▇을 받은 날부터 15일 이내에 보험계약의 청약을 ▇▇할 수 있으며, ▇ ▇

❹ 회사는 3일 이내에 납입한 보험료를 돌려드립니다.

청약일

보험▇▇을 받은 날

보험▇▇을 받은 날(+15일)

[청약▇▇가 불가▇ ▇❹]

① 청약일부터 30일(만65세 이상 보험계약자 & 전화로 체결한 계약▇ ▇❹ 45일)을 초과▇ ▇❹

② 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약 또는 ▇▇▇험계약자가 체결한 계약

주계약 ▇▇

제18조(청약의 ▇▇)

1. 청약을 ▇▇할 수 있는 권리

▶

청약▇▇기간

◀

▶

보험계약자는 다음▇ ▇❹ 계약이 ▇▇한 날부터 3개월 이내에 계약을 취소할 수 있습니다. 보험계약을 청약할 때 보험▇▇ 및 보험계약자 ▇▇용 청약서를 전달받지 못한 경❹ 보험▇▇의 중요▇▇을 ▇▇ 받지 못한 경❹

보험계약자가 청약서에 ▇▇▇▇을 하지 않은 경❹

[계약 취소 시 지급하는 금액]

납입한 보험료 + ▇▇

계약이 ▇▇한 날

계약이 ▇▇한 날 + 3개월

주계약 ▇▇

제19조(▇▇교부 및 설▇▇▇ 등)

2. 보험계약을 취소할 수 있는 권리

▶

계약취소기간

◀

▶

보험계약자는 다음▇ ▇❹ 보험계약을 ▇▇로 하며, ▇▇ 납입한 보험료를 돌려드립니다.

타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 보험계약에서 피보험자의 서면 ▇▇를 얻지 않은 경❹

만 15세 미만자, ▇▇▇실자 또는 ▇▇▇약자의 사망을 보험금 지급사유(피보험자 ▇▇)▇ ▇ 경❹ 보험계약 체결 시 계약에서 ▇▇ 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹

주계약 ▇▇

제20조(계약의 ▇▇)

3. 보험계약의 ▇▇

4. 보험계약 전 알릴▇▇ 및 위반시 효과

주계약 ▇▇ 제13조(계약 전 알릴 ▇▇)

제14조(계약 전 알릴 ▇▇ 위반의 효과)

보험계약자 또는 피보험자는 보험계약을 청약할 때 청약서의 질문사항(중요사항)에 대하여 사실대 로 알려야 합니다.

계약자 또는 피보험자

고의 또는 중과실로 사실과 다르게 알린 경❹

▶ 계약 ▇▇ 가능(회사) 보장 제한 가능(회사)

① 청약서의 질문사항에 대하여 보험설계사에게만 구두로 알렸을 경❹ 보험계약 전 알릴▇▇를 이행 한 것으로 볼 수 없습니다.

② 전화 등 통신수단을 통한 보험계약▇ ▇❹ 보험회사 상담원의 질문이 청약서의 질문사항을 ▇▇

하므로 상담원의 질문에 사실대로 대답▇▇▇ 합니다.

▇▇사례

A고객은 고지혈증, 당뇨병으로 90일간 투약처방을 받은 사실을 보험설계사에게만 알리고, 청약서에 ▇▇하 지 않은 채 OO▇▇보험에 가입하였으며, 가입 이후 1년간 당뇨병으로 통원치료를 받아 보험금을 ▇▇하였 으나, 보험회사는 보험계약이 ▇▇됨과 동시에 보험금 지급이 어려움을 안내

법률▇▇

대법원 2007.6.28. 선고 2006다59837

일반적으로 보험설계사는 독자적으로 보험회사를 ▇▇하여 보험계약을 체결할 권▇▇▇ 고지▇▇를 ▇▇할 권한이 없음

5. 보험료 납입연체 및 보험계약의 ▇▇

주계약 ▇▇ 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납

입최고(독촉)와 계약의 ▇▇)

보험료 납입이 연체 중인 경❹ 보험회사는 납입을 독촉하는 안내를 하며, 납입최고(독촉)기간 내

에 보험료를 납입하지 않으면 보험계약이 ▇▇됩니다.

* 납입최고(독촉)기간: 14일 이상(보험기간 1년 미만인 경❹ 7일 이상)

[ 9.15 ]

[10.31]

[11.1]

계약일

납입▇▇

납입최고(독촉)기간 종료일

계약▇▇

6. ▇▇된 보험계약의 부활(효력▇▇)

주계약 ▇▇ 제30조(보험료의 납입을 연체하여 ▇▇된

보험계약자는 보험계약의 ▇▇환급금 범위 내에서 보험계약▇▇을 받을 수 있습니다.

① ▇▇하지 않은 보험계약대출금 및 ▇▇는 ▇▇환급금 또는 보험금에서 차감될 수 있습니다.

② ▇▇보▇▇▇험 등 보험상품 종류에 따라 보험계약▇▇이 제한될 수 있습니다.

③ 보험계약자는 ▇▇▇▇ 전에 보험계약▇▇이율을 반드시 확인▇▇▇ 바랍니다.

▶

◀ 납입최고(독촉)기간

납입연체: ① 보험료 납입이 연체중이거나 ② 유니버셜 상품에서 월대체보험료를 충당할 수 없는 경❹

▇▇ or 거절 또는

일부 보장제한

건▇▇▇, 직업 등

심사

▇▇ 후 3년이내

부활청약

보험료미납으로 인한

계약의 ▇▇

계약의 부활(효력▇▇))

보험료 납입연체로 보험계약이 ▇▇되었으나 ▇▇환급금을 받지 않은 경❹ ▇▇된 날부터 3년 이 내에 보험계약의 부활(효력▇▇)을 청약할 수 있습니다.

보험회사는 피보험자의 건▇▇▇, 직업 등에 따라 ▇▇여부를 결정하며, 부활(효력▇▇)을 거절하거 나 보장의 일부를 제한할 수 있습니다.

주계약 ▇▇

제36조(보험계약▇▇)

7. 보험계약▇▇

● [예시]환급금 내역서

대출금 500▇▇

▇▇환급금

1,000▇▇

-

=

▇▇ 5▇▇

실수령액

495▇▇

8. 보험금 ▇▇절차 및 서류

주계약 ▇▇ 제7조(보험금 등의 ▇▇)

제8조(보험금 등의 지급절차)

보험금은 ▇▇서류 접수일부터 3영업일 이내에 지급하는 것이 원칙입니다.

(단, 보험금 지급사유의 조사, 확인이 필요한 경❹ 10영업일이 소요될 수 있습니다.)

보험금 ▇▇문의

(서류안내)

보험▇▇▇

(서류접수)

보험금 지급심사

(필요시 손해▇▇ 또는 조사)

보험금지급

(심사결과 안내)

▇▇ 접수일부터 지급일까지 3영업일 이내

(조사 등이 필요한 경❹ 최대 10영업일)

소액보험금 ▇▇시 진단서 ▇▇이 면제되는 등 ▇▇서류가 간소화되는 경❹가 있으니, 보험금 ▇▇ 전에 보험회사에 ▇▇서류를 확인▇▇▇ 바랍니다.

※ 보험사고의 종류, ▇▇ 등에 따라 진료비 세부내역서 등 추가서류가 필요할 수 있습니다.

Ⅱ. 보험▇▇ 용어▇▇

● 보험▇▇ 보험계약에 관하여 보험계약자와 보험회사 상호간에 이행▇▇▇ 할 권리와 의 무를 ▇▇한 것

● 보험▇▇ 보험계약의 ▇▇과 그 ▇▇을 ▇▇하기 위하여 보험회사가 보험계약자에게 드 리는 증서

● 보험계약자 보험회사와 계약을 체결하고 보험료 납입▇▇를 지는 사람

● 피보험자 보험사고의 ▇▇이 되는 사람

● 보험수익자 보험사고 발생시 보험금 청구권을 갖는 사람

● 보험료 보험계약에 따른 보장을 받기 위하여 보험계약자가 보험회사에 납입하는 금액

● 보장개시일 보험회사의 보험금 지급▇▇가 시작되는 날

● 보험기간 보험계약에 따라 보장을 받는 기간

● 보험가입금액 보험금, 보험료 및 책▇▇▇금 등을 ▇▇하는 ▇▇이 되는 금액

* 보험가입금액, 보험료 납입기간, 피보험자의 나이 등을 ▇▇으로 보험료를 산출하지 않고 보험계약자 보험료를 ▇▇하는 보험에서는 보험료 ▇▇에 따라 보험금, 준비금 (적립액) 등이 결정됨

● 보험금 피보험자에게 ▇▇에서 ▇▇하는 보험금 지급사유가 발생하였을 때 보험회사가 보험수익자에게 지급하는 금액

● 책▇▇▇금 ▇▇의 보험금, ▇▇환급금 등의 지급을 위하여 보험계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 보험회사가 적립해 둔 금액

● ▇▇환급금 계약이 효력을 잃거나 ▇▇된 경❹ 보험계약자에게 돌려주는 금액

Ⅲ. 주요 ▇▇사례

사례 1 | ▇▇환급금 과소 ▇▇

A고객은 ▇▇마련을 위한 금융상품을 알아보던 중 보험설계사 B로부터 OO저축보험 가입을 권유받음. 보 험설계사 B는 OO저축보험은 5년만 납입하면 5년 뒤에는 ▇▇뿐만 아니라 ▇▇수익률 보다 높은 ▇▇를 ▇▇할 수 있다고 ▇▇. 이에 A고객은 청약서에 ▇▇▇였고, 이후 ▇▇, ▇▇ 등 중요서류를 ▇▇ ▇▇하 였으나 보험설계사 B의 ▇▇▇ 믿고 자세히 살펴보지 않았으며, 가입이후 자동이체로 보험료를 ▇▇ 납입 함. 5년이 경과된 시점에서 ▇▇ 시 ▇▇가능 한 금액을 확인하던 중 ▇▇ ▇▇이 발생한다는 것을 알고 ▇▇을 ▇▇함.

알아두세요

보험계약은 ▇▇의 저축과 ▇▇ 납입한 보험료 중 일부는 다른 계약자에게 보험금으로 지급되며, 또 다른 일부는 보험회사의 ▇▇에 필요한 ▇▇로 ▇▇되어 ▇▇환급금이 납입한 보험료보다 적거나 없을 수도 있습니다.

사례 2 | 청약▇▇서류 ▇▇▇▇ 이행 ▇▇

OO보험을 가입하여 유지 중이던 계약자 A고객은 피보험자▇ ▇❹자 B고객▇ ▇진단을 받아 암진단보험금 을 ▇▇하였으나 가입 당시 피보험자 B고객이 청약서에 직접 ▇▇ ▇▇▇지 않은 사실이 확인되어 보험금 이 지급되지 않고 계약이 ▇▇처리되어 ▇▇을 ▇▇함.

알아두세요

보험사고 발생시 ▇▇없이 보장을 받기 위해서는 보험상품 가입 당시에 반드시 계약자 및 피보험자가 직접 ▇▇로(전자▇▇ 포함) ▇▇▇▇▇ 합니다.

사례 3 | 보험▇▇▇권 소멸▇▇ ▇▇

OO입원특약을 가입한 A씨는 ▇▇ 중 무릎을 다쳐 입원치료를 받았으나, 보험가입 사실을 잊고 지내다가 3년이 한참 지난 후 OO입원특약에 가입한 사실이 떠올라 보험금을 ▇▇하였으나, 보험회사는 보험금 지급 이 어려움을 안내함.

알아두세요

보험▇▇▇권 소멸▇▇는 3년으로, 그 기간을 경과하면 보험금 지급이 제한될 수 있습 니다.

사례 4 | 사기에 의한 계약 ▇▇

A고객은 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단 확정을 받은 후 이를 숨기고 계약 체결시 ▇▇진단에서 제3자의 ▇▇진단서류를 제출해 OO보험에 가입함. 보험회사는 보장개시일 5년 이내 뚜렷한 사기의사가 있었음을 증명해 계약을 취소함.

알아두세요

계약자 또는 피보험자가 뚜렷한 사기의사에 의해 계약이 ▇▇되었음을 보험회사가 ▇ ▇하는 경❹ 보장개시일로부터 5년 이내(사기사실▇ ▇ 날부터는 1개월 이내)에 계약 을 취소할 수 있습니다.

판매▇▇: 2021.04.01.

KDB▇▇New-Plan보험

제1관 목적 및 용어의 ▇▇

제1조 (목적)

이 보험계약(이하 “계약”이라 합니다)은 보험계약자(이하 “계약자”라 합니다)와 보험회사(이하 “회사” 라 합니다) 사이에 제3조(보험금의 지급사유)에 해당하는 피보험자의 위험을 보장하기 위하여 체결됩 니다.

제2조 (용어의 ▇▇)

이 계약에서 ▇▇되는 용어의 ▇▇는, 이 계약의 다른 조항에서 ▇▇ ▇▇되지 않는 한 다음과 같습 니다.

1. 계약▇▇ ▇▇ 용어

가. 계약자: 회사와 계약을 체결하고 보험료를 납입할 ▇▇를 지는 사람을 말합니다.

나. 보험수익자: 보험금 지급사유가 발생하는 때에 회사에 보험금을 ▇▇하여 받을 수 있는 사람 을 말합니다.

다. 보험▇▇: 계약의 ▇▇과 그 ▇▇을 ▇▇하기 위하여 회사가 계약자에게 드리는 증서를 말합 니다.

라. 진단계약: 계약을 체결하기 위하여 피보험자가 ▇▇진단을 받아야 하는 계약을 말합니다. 마. 피보험자: 보험사고의 ▇▇이 되는 사람을 말합니다.

2. 지급사유 ▇▇ 용어

가. 장해: “▇▇▇류표”(▇▇2 참조)에서 ▇▇ ▇▇에 따른 ▇▇▇태를 말합니다. 나. ▇▇: “▇▇분류표”(▇▇3 참조)에서 ▇▇ ▇▇를 말합니다.

다. 의료기관: 의료법 제3조(의료기관)(부록 “▇▇ ▇▇ 법령 모음” 참조)에서 ▇▇한 국내의 ▇▇ ▇▇ ▇▇ 또는 국외의 의료관련법에서 ▇▇ 의료기관을 말합니다.

라. 의사: 의료법 제5조(의사·치과의사 및 한의사 면허)(부록 “▇▇ ▇▇ 법령 모음” 참조)에서 규 ▇▇ 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 ▇▇ 자를 말합니다.

마. 중요한 사항: 계약 전 알릴 ▇▇와 ▇▇하여 회사가 그 사실을 알았더라면 계약의 청약을 거 절하거나 보험가입금액 한도 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부 로 ▇▇하는 등 계약 ▇▇에 ▇▇을 미칠 수 있는 사항을 말합니다.

3. 지급금과 이자율 ▇▇ 용어

가. 연단위 ▇▇: 회사가 지급할 금전에 ▇▇를 줄 때 1년마다 마지막 날에 그 ▇▇를 ▇▇에 더 한 금액을 다음 1년의 ▇▇으로 하는 ▇▇ ▇▇방법을 말합니다.

【단리와 ▇▇】

▇▇는 계산법에 따라 단리와 ▇▇로 나눕니다. 단리는 ▇▇에 대해서만 ▇▇를 ▇▇하는 방법 이고, ▇▇는 (▇▇+▇▇)에 대해서 ▇▇를 ▇▇하는 방법입니다.

예시) ▇▇ 100원, 연간 10% 이자율 적용시 2년 후 원리금은? 단리계산법: 100원 + (100원 x 10%) + (100원 x 10%) = 120원

▇▇ 1년차 ▇▇ 2년차 ▇▇

▇▇계산법: 100원 + (100원 x 10%) + [100원 + (100원 x 10%)] x 10% = 121원

▇▇ 1년차 ▇▇ 2년차 ▇▇

나. 적용이율: 보험료를 산출할 때 적용하는 이율을 말합니다.

다. ▇▇공시이율: 전체 보험회사 공시이율의 ▇▇으로, 이 계약 체결 시점의 이율을 말합니다. ▇▇공시이율은 당사 홈페이지(▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇.▇▇.▇▇)를 통해 확인하실 수 있습니다.

라. ▇▇환급금: 계약이 ▇▇되는 때에 회사가 계약자에게 돌려주는 금액을 말합니다.

마. 보험계약▇▇이율: 당해 보험계약의 ▇▇환급금 ▇▇시 적용하는 이율에 회사가 정하는 이율 을 ▇▇하여 ▇▇하고, 보험계약▇▇이율이 ▇▇될 때에는 월가중 ▇▇한 이율로 합니다.

4. 기간과 날짜 ▇▇ 용어

가. 보험기간: 계약에 따라 보장을 받는 기간을 말합니다.

나. 영업일: 회사가 영업점에서 정상적으로 ▇▇하는 날을 말하며, 토요일, “관공서의 공휴일에 관 한 ▇▇”(부록 “▇▇ ▇▇ 법령 모음” 참조)에 따른 공휴일 및 대체공휴일과 근로자의 날을 제외합니다.

제2관 보험금의 지급

제3조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자에게 다음 중 어느 ▇▇의 사유가 발생한 경❹에는 보험수익자에게 “보험금 지급 기 ▇▇”(▇▇1 참조)에서 ▇▇한 보험금을 지급합니다.

1. 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 경❹: ▇▇보험금(다만, ▇▇보장형은 제외)

2. 보험기간 중 피보험자가 ▇▇분류표에서 ▇▇ ▇▇로 사망▇ ▇❹: ▇▇사망보험금

제4조 (보험금 지급에 관한 세부▇▇)

① 보험료 납입기간 중 피보험자가 “▇▇▇류표”(▇▇2 참조, 이하 “▇▇▇류표”라 합니다) 중 동일한 ▇▇ 또는 ▇▇이외의 동일한 ▇▇으로 여러 신체부위의 ▇▇▇급률을 더하여 50%이상의 장해 ▇▇가 되었을 때에는 이 계약의 차회 이후의 보험료 납입을 면제합니다.

② 제25조(계약의 소멸) 및 제3조(보험금의 지급사유) “사망”에는 보험기간에 다음 어느 ▇▇의 사유 가 발생한 경❹를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경❹: 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

【실종선고】

어떤 사람의 생사불명의 ▇▇가 ▇▇기간 이상 계속될 때 ▇▇절차에 따라 법원이 사망한 것으 로 ▇▇하는 제도

2. 관공서에서 ▇▇, ▇▇나 그 밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경❹: 가족▇▇등 록부에 기재된 사망연월일을 ▇▇으로 합니다.

③ 「호스피스·▇▇의료 및 ▇▇▇▇에 있는 ▇▇의 ▇▇의료 결정에 관한 법률」에 따른 ▇▇의료중단

등결정 및 그 이행으로 피보험자가 사망하는 경❹ ▇▇의료중단등결정 및 그 이행▇ ▇3조(보험 금의 지급사유) 제2호에서 ▇▇ “사망”의 ▇▇ 및 “▇▇사망보험금” 지급에 ▇▇을 미치지 않습니 다.

➃ 보험료 납입이 면제된 경❹ 보험료 납입기간 종료일까지 보험료가 납입된 것으로 하여 제3조(보험 금의 지급사유) 제1호에서 ▇▇ ▇▇보험금(다만, ▇▇보장형은 제외)을 ▇▇합니다.

⑤ 제1항에서 ▇▇▇급률이 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일 이내에 확정되지 않은 경❹ 에는 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 ▇▇하여 ▇▇될 것으 로 ▇▇되는 ▇▇를 ▇▇▇급률로 결정합니다. 다만, ▇▇▇류표에 장해판▇▇▇를 별도로 ▇▇ 경

❹에는 그에 따릅니다.

⑥ 제5항에 따라 ▇▇▇급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없어진 경

❹에는 보험기간이 10년 ▇▇▇ 계약은 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 2년 이내로 하고, 보 험기간이 10년 미만인 계약은 재해일 또는 질병의 진단 확정일부터 1년 이내)에 ▇▇▇태가 더 악 화된 때에는 그 악화된 ▇▇▇태를 ▇▇으로 ▇▇▇급률을 결정합니다.

⑦ 제1항에서 「동일한 ▇▇」▇ ▇❹ ▇▇의 사고로 인한 ▇▇를 말합니다.

⑧ 제1항에서 ▇▇의 장해가 관찰 방법에 따라서 ▇▇▇류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평 가되는 경❹에는 그 중 높은 ▇▇▇급률을 적용합니다. 또한, ▇▇의 장해가 다른 장해와 통상 파 생하는 ▇▇에 있는 경❹에는 그중 높은 ▇▇▇급률만을 적용하며, ▇▇의 장해로 둘 이상의 파생 장해가 발생하는 경❹ 각 파생장해의 ▇▇▇급률을 합산한 ▇▇▇급률과 ▇▇ 장해의 ▇▇▇급률 을 비교하여 그 중 높은 ▇▇▇급률을 적용합니다.

➃ 제1항에서 ▇▇▇태가 영구히 ▇▇된 ▇▇은 아니지만 치료종결 후 한시적으로 나타나는 장해(이 하 “한시장해”라 합니다)에 대하여는 그 기간이 5년 ▇▇▇ 경❹ 해당 ▇▇▇급률의 20%를 한시 장해의 ▇▇▇급률로 정합니다.

⑩ 제1항에서 동일한 ▇▇ 또는 ▇▇ 이외의 동일한 ▇▇으로 2가지 이상의 장해가 생긴 때에는 각각 에 해당하는 ▇▇▇급률을 더하여 ▇▇ ▇▇▇급률을 결정합니다. 다만, ▇▇▇류표의 각 신체부위 별 판▇▇▇에서 별도로 ▇▇ 경❹에는 그 ▇▇에 따릅니다.

➃ 제10항에도 불구하고 동일한 신체부위에 ▇▇▇류표상의 2가지 이상의 장해가 발생한 경❹에는 더 하지 않고 그 중 높은 ▇▇▇급률을 적용합니다. 다만, ▇▇▇류표의 각 신체부위별 판▇▇▇에서 별도로 ▇▇ 경❹에는 그 ▇▇에 따릅니다.

➃ ▇▇▇류표에 해당되지 않는 장해는 신체의 ▇▇▇도에 따라 ▇▇▇류표의 구분에 준하여 ▇▇▇급 률을 결정합니다.

➃ 보험수익자와 회사가 제3조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보 험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 ▇▇에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제 3조(의료기관)(부록 “▇▇ ▇▇ 법령 모음” 참조)에 ▇▇한 종합▇▇ 소속 전문의 중에서 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료▇▇은 회사가 전액 부담합니다.

⑭ 계약자와 회사가 제1항의 보험료납입면제에 대해 합의하지 못할 때는 계약자와 회사가 함께 제3자 를 정하고 그 제3자의 ▇▇에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)(부록 “▇▇ ▇▇ 법령 모음” 참조)에 ▇▇한 종합▇▇ 소속 전문의 중에서 정하며, 보험료 납입면제 판정에 드는 의 료▇▇은 회사가 전액 부담합니다.

➃ ▇▇보장형▇ ▇❹ ▇▇환급금이 없는 ▇▇보장성 상품입니다.

제5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

회사는 다음 중 어느 한 가지로 보험금 지급사유 등이 발생한 때에는 보험금을 지급하지 않거나 보 험료의 납입을 면제하지 않습니다.

1. 피보험자가 고의로 자신을 해친 경❹

다만, 피보험자가 ▇▇▇실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 ▇▇에서 자신을 해친 경❹ 제4조(보험금 지급에 관한 세부▇▇)에서 ▇▇ 보험료 납입면제사유가 발생한 때에는 보험료의 납입 을 면제합니다.

특히 그 결과 사망에 이르게 된 경❹에는 제3조(보험금의 지급사유)의 ▇▇사망보험금을 지급합니 다.

2. 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

다만, 그 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자▇ ▇❹에는 다른 보험수익자에 ▇▇ 보험금은 지급합니다.

3. 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경❹

제6조 (보험금 지급사유의 발생통지)

계약자 또는 피보험자나 보험수익자는 제3조(보험금의 지급사유)에서 ▇▇ 보험금 지급사유 또는 제 4조(보험금 지급에 관한 세부▇▇) 제1항에서 ▇▇ 보험료 납입면제 사유의 발생▇ ▇ 때에는 지체 없이 이를 회사에 알려야 합니다.

제7조 (보험금 등의 ▇▇)

① 보험수익자 또는 계약자는 다음의 서류를 ▇▇하고 보험금 또는 보험료 납입면제를 ▇▇▇▇▇ 합니다.

1. 청구서(회사▇▇)

2. 사▇▇▇서(사망진단서, ▇▇▇단서 등)

3. 신분증(주민등록증▇▇ ▇▇면허증 등 ▇▇이 붙은 ▇▇▇관 발행 신분증, 본인이 아닌 경❹에 는 본인의 인감증명서 또는 본인▇▇사실확인서 포함)

4. 기타 보험수익자 또는 계약자가 보험금의 ▇▇ 또는 보험료 납입면제 ▇▇에 필요하여 ▇▇하 는 서류(사망보험금 지급시 피보험자의 법정상속인이 아닌 자가 ▇▇하는 경❹ 1인 이상의 피 보험자 법정상속인의 확인서(회사가 ▇▇ ▇▇))

② 제1▇ ▇2호의 사▇▇▇서는 의료기관에서 발급한 것이어야 합니다.

제8조 (보험금 등의 지급절차)

① 회사는 제7조(보험금 등의 ▇▇)에서 ▇▇ 서류를 접수한 때에는 접수증을 드리고 휴대전화 ▇▇ 메시지 또는 전자❹편 등으로도 송부하며, 그 서류를 접수한 날부터 3영업일 이내에 보험금을 지 급하거나 보험료의 납입을 면제하여 드립니다. 다만, 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유 의 조사나 확인이 필요한 때에는 접수 후 10영업일 이내에 보험금을 지급하거나 보험료의 납입을 면제합니다.

② 회사는 제3조(보험금의 지급사유) 제1호에 해당하는 ▇▇보험금의 지급▇▇가 되면 지급▇▇ 7일 이전에 그 사유와 회사가 지급▇▇▇ 할 금액을 계약자 또는 보험수익자에게 알려드리며, 제1항 에 따라 보험금을 지급할 때 보험금 지급일까지의 기간에 ▇▇ ▇▇는 “보험금을 지급할 때의 적 립이율 ▇▇”(▇▇4 참조)과 같이 ▇▇합니다.

③ 회사가 보험금 지급사유를 조사·확인하기 위하여 제1항의 지급▇▇ 이내에 보험금을 지급하지 못 할 것으로 ▇▇되는 경❹에는 그 구체적인 사유, 지급예정일 및 보험금 가지급제도(회사가 추정하 는 보험금의 50% 이내를 지급)에 대하여 피보험자 또는 보험수익자에게 즉시 통지하여 드립니 다. 다만, 지급예정일은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경❹를 제외하고는 제7조(보험금 등 의 청구)에서 정한 서류를 접수한 날부터 30영업일 이내에서 정합니다.

1. 소송제기

2. 분쟁조정신청(다만, 대상기관은 금융분쟁조정위원회 또는 소비자분쟁조정위원회)

3. 수사기관의 조사

4. 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

5. 제6항에 따른 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책 임 있는 사유로 보험금 지급사유의 조사와 확인이 지연되는 경❹

6. 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제13항 및 제14항에 따라 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경❹

【보험금 가지급제도】

지급기한 내에 보험금이 지급되지 못할 것으로 판단될 경❹ 예상되는 보험금의 일부를 먼저 지 급하는 제도

➃ 제3항에 의하여 장해지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해지급률에 따 른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경❹에는 보험수익자의 청구 에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급합니다.

⑤ 제3항에 의하여 추가적인 조사가 이루어지는 경❹, 회사는 보험수익자의 청구에 따라 회사가 추 정하는 보험금의 50% 상당액을 가지급보험금으로 지급합니다.

⑥ 계약자, 피보험자 또는 보험수익자는 제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)와 제1항 및 제3항 의 보험금 지급사유 또는 보험료 납입면제 사유의 조사와 관련하여 의료기관, 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 대한 회사의 서면 조사 요청에 동의하여야 합니다. 다만 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경❹에는 사실확인이 끝날 때까지 회사는 보험금 지급지연에 따른 이자를 지 급하지 않습니다.

【정당한 사유】

사회통념상 그 의무나 책임 등을 이행할 수 없을만한 사정이 있거나, 그 의무나 책임 등의 이 행을 기대하는 것이 무리라고 할 만한 사정이 있을 때를 말합니다.

⑦ 회사는 제6항의 서면조사에 대한 동의 요청시 조사목적, 사용처 등을 명시하고 설명합니다.

제9조 (보험금 받는 방법의 변경)

① 계약자(보험금 지급사유 발생 후에는 보험수익자)는 회사의 사업방법서에서 정한 바에 따라 제3조

(보험금의 지급사유) 제2호에 따른 재해사망보험금의 전부 또는 일부에 대하여 나누어 지급받거나 일시에 지급받는 방법으로 변경할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 일시에 지급할 금액을 나누어 지급하는 경❹에는 나중에 지급할 금액에 대 하여 평균공시이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하며, 나누어 지급할 금액을 일시에 지급하 는 경❹에는 평균공시이율을 연단위 복리로 할인한 금액을 지급합니다.

제10조 (주소변경통지)

① 계약자(보험수익자가 계약자와 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)는 주소 또는 연락처가 변경된 경❹에는 지체 없이 그 변경내용을 회사에 알려야 합니다.

② 제1항에서 정한 대로 계약자 또는 보험수익자가 변경 내용을 알리지 않은 경❹에는 계약자 또는 보험수익자가 회사에 알린 최종의 주소 또는 연락처로 등기❹편 등 ❹편물에 대한 기록이 남는 방법으로 알린 사항은 일반적으로 도달에 필요한 시일이 지난 때에 계약자 또는 보험수익자에게 도달된 것으로 봅니다.

제11조 (보험수익자의 지정)

이 계약에서 계약자가 보험수익자를 지정하지 않은 때에는 보험수익자를 제3조(보험금의 지급사유) 제1호의 경❹는 계약자로 하고, 같은 조 제2호는 피보험자의 법정상속인으로 합니다.

【법정상속인】

법정상속인은 피상속인이 사망하는 경❹ 결격사유가 없는 한, 민법(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 의한 상속순서에 따라 재산상 지위를 상속받는 자

제12조 (대표자의 지정)

① 계약자 또는 보험수익자가 2명 이상인 경❹에는 각 대표자를 1명 지정하여야 합니다. 이 경❹ 그 대표자는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자를 대리하는 것으로 합니다.

② 지정된 계약자 또는 보험수익자의 소재가 확실하지 않은 경❹에는 이 계약에 관하여 회사가 계약 자 또는 보험수익자 1명에 대하여 한 행위는 각각 다른 계약자 또는 보험수익자에게도 효력을 미 칩니다.

③ 계약자가 2명 이상인 경❹에는 그 책임을 연대로 합니다.

【연대】

2인 이상의 계약자가 각자 채무의 전부를 이행할 책임을 지되(몫, 지분만큼 분할하여 책임을 지는 것과 다름), 다만 어느 1인의 이행으로 나머지 계약자도 그 책임을 이행하는 것이 되는 관계를 말합니다.

제3관 계약자의 계약 전 알릴 의무 등

제13조 (계약 전 알릴 의무)

계약자 또는 피보험자는 청약할 때(진단계약의 경❹에는 건강진단할 때를 말합니다) 청약서에서 질문 한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하 “계약 전 알릴 의무”라 하며, 상법 상 “고지의무”(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)와 같습니다)합니다. 다만, 진단계약에서 의료법 제3 조(의료기관)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 규정에 따른 종합병원과 병원에서 직장 또는 개인 이 실시한 건강진단서 사본 등 건강상태를 판단할 수 있는 자료로 건강진단을 대신할 수 있습니다.

제14조 (계약 전 알릴 의무 위반의 효과)

① 회사는 계약자 또는 피보험자가 제13조(계약 전 알릴 의무)에도 불구하고 고의 또는 중대한 과실 로 중요한 사항에 대하여 사실과 다르게 알린 경❹에는 회사가 별도로 정하는 방법에 따라 계약 을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

그러나 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 없습니다.

1. 회사가 계약 당시에 그 사실을 알았거나 과실로 인하여 알지 못하였을 때

2. 회사가 그 사실을 안 날부터 1개월 이상 지났거나 또는 보장개시일부터 보험금 지급사유가 발생하지 않고 2년(진단계약의 경❹ 질병에 대하여는 1년)이 지났을 때

3. 계약을 체결한 날부터 3년이 지났을 때

4. 회사가 이 계약을 청약할 때 피보험자의 건강상태를 판단할 수 있는 기초자료(건강진단서 사 본 등)에 따라 승낙한 경❹에 건강진단서 사본 등에 명기되어 있는 사항으로 보험금 지급사유 가 발생하였을 때(계약자 또는 피보험자가 회사에 제출한 기초자료의 내용 중 중요사항을 고 의로 사실과 다르게 작성한 때에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다)

5. 보험설계사 등이 계약자 또는 피보험자에게 고지할 기회를 주지 않았거나 계약자 또는 피보험 자가 사실대로 고지하는 것을 방해한 경❹, 계약자 또는 피보험자에게 사실대로 고지하지 않 게 하였거나 부실한 고지를 권유했을 때

다만, 보험설계사 등의 행위가 없었다 하더라도 계약자 또는 피보험자가 사실대로 고지하지 않거나 부실한 고지를 했다고 인정되는 경❹에는 계약을 해지하거나 보장을 제한할 수 있습니다.

② 회사는 제1항에 따라 계약을 해지하거나 보장을 제한할 경❹에는 계약 전 알릴 의무 위반사실(계 약해지 등의 원인이 되는 위반사실을 구체적으로 명시)뿐만 아니라 계약 전 알릴 의무 사항이 중 요한 사항에 해당되는 사유 및 계약의 처리결과를 “반대증거가 있는 경❹ 이의를 제기할 수 있습 니다”라는 문구와 함께 계약자에게 서면 등으로 알려 드립니다.

【반대증거】

소송법상 입증책임이 없는 당사자가 상대방에서 입증하는 사실을 부정할 목적으로 반대되는 사 실을 증명하기 위해 제출하는 증거

③ 제1항에 따라 계약을 해지하였을 때에는 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 드리며, 보장을 제한하였을 때에는 보험료, 보험가입금액 등이 조정될 수 있습니다.

➃ 제13조(계약 전 알릴 의무)의 계약 전 알릴 의무를 위반한 사실이 보험금 지급사유 발생에 영향 을 미쳤음을 회사가 증명하지 못한 경❹에는 제1항에도 불구하고 계약의 해지 또는 보장을 제한

하기 이전까지 발생한 해당 보험금을 지급합니다.

⑤ 회사는 다른 보험가입내역에 대한 계약 전 알릴 의무 위반을 이유로 계약을 해지하거나 보험금 지급을 거절하지 않습니다.

제15조 (사기에 의한 계약)

① 계약자 또는 피보험자가 대리진단, 약물사용을 수단으로 진단절차를 통과하거나 진단서 위ㆍ변조 또는 청약일 이전에 암 또는 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염의 진단확정을 받은 후 이를 숨기고 가입하는 등의 뚜렷한 사기의사에 의하여 계약이 성립되었음을 회사가 증명하는 경❹에는 보장개 시일부터 5년 이내(사기사실을 안 날부터는 1개월 이내)에 계약을 취소할 수 있습니다.

② 제1항에 따라 계약이 취소된 경❹에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험 료에 한하며, 보험료 납입면제 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제외한 금액)를 돌려드립니다. 다만, 회사가 승낙하기 전에 사기임을 알았거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하 지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일까지의 기간에 대하여 회사는 이 계 약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 드립니다.

제16조 (계약자의 권리행사)

피보험자가 보험료의 일부 또는 전부를 부담하는 계약은 피보험자가 제21조(계약내용의 변경 등) 제 4항, 제32조(계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권), 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지) 제1항, 제7조(보험금 등의 청구), 제36조(보험계약대출)의 권리 를 행사할 수 있습니다.

제4관 보험계약의 성립과 유지

제17조 (보험계약의 성립)

① 계약은 계약자의 청약과 회사의 승낙으로 이루어집니다.

② 회사는 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹에는 승낙을 거절하거나 별도의 조건(보험가입금액 제한, 일부보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증 등)을 붙여 승낙할 수 있습니다.

【보험가입금액 제한】

피보험자가 가입을 할 수 있는 최대 보험가입금액을 제한하는 방법을 말합니다.

【일부보장 제외(부담보)】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 특정 질병 또는 특

정 신체 부위를 보장에서 제외하는 방법을 말합니다.

【보험금 삭감】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 감소하는 위험에 대해 적용하여 보험 가입 후 일정기간 내에 보험사고가 발생할 경❹ 미리 정해진 비율로 보험금을 감액하여 지급하는 방법

을 말합니다.

【보험료 할증】

일반적인 경❹보다 위험이 높은 피보험자가 가입하기 위한 방법의 하나로, 보험 가입 후 기간 이 경과함에 따라 위험의 크기 및 정도가 점차 증가하는 위험 또는 기간의 경과에 상관없이 일 정한 상태를 유지하는 위험에 적용하는 방법으로 위험 정도에 따라 주계약 보험료 이외에 특별

보험료를 부가하는 방법을 말합니다.

③ 회사는 계약의 청약을 받고, 제1회 보험료를 받은 경❹에 건강진단을 받지 않는 계약은 청약일, 진단계약은 진단일(재진단의 경❹에는 최종 진단일)부터 30일 이내에 승낙 또는 거절하여야 하 며, 승낙한 때에는 보험증권을 드립니다. 그러나 30일 이내에 승낙 또는 거절의 통지가 없으면 승낙된 것으로 봅니다.

【설명】

승낙을 거절한 경❹

제1회 보험료 납입

거절통지와 함께 제1회 보험료 및 이자 지급

➃ 회사가 제1회 보험료를 받고 승낙을 거절한 경❹에는 거절통지와 함께 받은 금액을 돌려 드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 평균공시이율＋1%를 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합 니다. 다만, 회사는 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약의 승낙을 거절하는 경❹에 는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습니다.

➄ 회사가 제2항에 따라 일부보장 제외 조건을 붙여 승낙하였더라도 청약일로부터 5년이 지나는 동안 보장이 제외되는 질병으로 추가 진단(단순 건강검진 제외) 또는 치료 사실이 없을 경❹, 청약일로부 터 5년이 지난 이후에는 이 약관에 따라 보장합니다.

➅ 제5항의 “청약일로부터 5년이 지나는 동안”이라 함은 이 약관 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경

❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경❹를 말합니다.

⑦ 제30조(보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루어진 경❹ 부활을 청약한 날을 제5항의 청약일로 하여 적용합니다.

제18조 (청약의 철회)

① 계약자는 보험증권을 받은 날부터 15일 이내에 그 청약을 철회할 수 있습니다. 다만, 다음 중 한 가지에 해당되는 때에는 청약을 철회할 수 없습니다.

1. 진단계약, 보험기간이 1년 미만인 계약, 또는 전문보험계약자가 체결한 계약

【청약의 철회】

계약자가 보험계약을 청약한 이후 단순히 마음이 변하거나 청약한 보험상품이 마음에 들지 않

아 청약을 취소하는 것을 말합니다.

【전문보험계약자】

보험계약에 관한 전문성, 자산규모 등에 비추어 보험계약의 내용을 이해하고 이행할 능력이 있 는 자로서 보험업법 제2조(정의), 보험업법시행령 제6조의2(전문보험계약자의 범위 등) 또는 보 험업감독규정 제1-4조의2(전문보험계약자의 범위)(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정한 국가, 한국은행, 대통령령으로 정하는 금융기관, 주권상장법인, 지방자치단체, 단체보험계약자

등의 전문보험계약자를 말합니다.

【예시1】

(7/1)

청약일

(7/5)

보험증권을 받은날

(7/20)

【예시2】

(7/1)

청약일

(7/20)

보험증권을 받은 날

(7/31)

`

2. 청약을 한 날부터 30일을 초과한 경❹

② 계약자는 청약서의 청약철회란을 작성하여 회사에 제출하거나, 통신수단을 이용하여 제1항의 청 약철회를 신청할 수 있습니다.

③ 계약자가 청약을 철회한 때에는 회사는 청약의 철회를 접수한 날부터 3일 이내에 납입한 보험료 를 돌려드리며, 보험료 반환이 늦어진 기간에 대하여는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복 리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다. 다만, 계약자가 제1회 보험료를 신용카드로 납입한 계약 의 청약을 철회하는 경❹에는 회사는 신용카드의 매출을 취소하며 이자를 더하여 지급하지 않습 니다.

➃ 청약을 철회할 때에 이미 보험금 지급사유가 발생하였으나 계약자가 그 보험금 지급사유가 발생 한 사실을 알지 못한 경❹에는 청약철회의 효력은 발생하지 않습니다.

⑤ 제1항에서 보험증권을 받은 날에 대한 다툼이 발생한 경❹ 회사가 이를 증명하여야 합니다.

제19조 (약관교부 및 설명의무 등)

① 회사는 계약자가 청약할 때에 계약자에게 약관의 중요한 내용을 설명하여야 하며, 청약 후에 지체

없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 드립니다. 다만, 계약자가 동의하는 경❹ 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 광기록매체(CD, DVD 등), 전자❹편 등 전자적 방법으로 송부할 수 있으며, 계약자 또는 그 대리인이 약관 및 계약자 보관용 청약서 등을 수신하였을 때에는 해당 문서를 드 린 것으로 봅니다.

【약관의 중요한 내용】

보험업법 제95조의2(설명의무 등) 제1항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 보험료, 보장범 위, 보험금 지급제한 사유 등 대통령령으로 정하는 보험계약의 중요 사항을 말합니다.

② 제1항과 관련하여 통신판매계약의 경❹, 회사는 계약자가 가입한 특약만 포함한 약관을 드리며, 계약자의 동의를 얻어 다음 중 한 가지 방법으로 약관의 중요한 내용을 설명할 수 있습니다.

【통신판매계약】

전화․❹편․인터넷 등 통신수단을 이용하여 체결하는 계약을 말합니다.

[특약]

주계약에 부가하여 보장을 추가하거나 계약자 등의 편의를 도모하기 위한 제도 등을 추가하는 보험

1. 인터넷 홈페이지에서 약관 및 그 설명문(약관의 중요한 내용을 설명한 문서)을 읽거나 내려받 게 하는 방법. 이 경❹ 계약자가 이를 읽거나 내려 받은 것을 확인한 때에 해당 약관을 드리 고 그 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

2. 전화를 이용하여 청약내용, 보험료납입, 보험기간, 계약 전 알릴 의무, 약관의 중요한 내용 등 계약을 체결하는 데 필요한 사항을 질문 또는 설명하는 방법. 이 경❹ 계약자의 답변과 확인 내용을 음성 녹음함으로써 약관의 중요한 내용을 설명한 것으로 봅니다.

③ 제1항 단서에도 불구하고 사이버몰 등 인터넷을 이용하여 모집한 경❹ 회사는 계약자의 별도 동 의 없이 약관 및 계약자 보관용 청약서를 광기록매체, 전자❹편 등 전자적 방법으로 드릴 수 있 습니다. 다만, 계약자가 서면으로 교부하여 줄 것을 요청하는 경❹에는 서면으로 드립니다.

➃ 회사가 제1항에 따라 제공될 약관 및 계약자 보관용 청약서를 청약할 때 계약자에게 전달하지 않 거나 약관의 중요한 내용을 설명하지 않은 때 또는 계약을 체결할 때 계약자가 청약서에 자필서 명(날인(도장을 찍음) 및 전자서명법 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자 서명을 포함합니다)을 하지 않은 때에는 계약자는 계약이 성립한 날부터 3개월 이내에 계약을 취 소할 수 있습니다.

⑤ 제4항에도 불구하고 전화를 이용하여 계약을 체결하는 경❹ 다음의 각 호의 어느 하나를 충족하 는 때에는 자필서명을 생략할 수 있으며, 위 제2항의 규정에 따른 음성녹음 내용을 문서화한 확 인서를 계약자에게 드림으로써 계약자 보관용 청약서를 전달한 것으로 봅니다.

1. 계약자, 피보험자 및 보험수익자가 동일한 계약의 경❹

2. 계약자, 피보험자가 동일하고 보험수익자가 계약자의 법정상속인인 계약일 경❹

⑥ 제4항에 따라 계약이 취소된 경❹에는 회사는 계약자에게 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험 료에 한하며, 보험료 납입면제 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제외한 금액)를 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대하여 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 지급합니다.

제20조 (계약의 무효)

다음 중 한 가지에 해당되는 경❹에는 계약을 무효로 하며 이미 납입한 보험료(실제 납입한 보험료 에 한하며, 보험료 납입면제 등 실질적으로 보험료 납입이 없는 경❹에는 이를 제외한 금액)를 돌려 드립니다. 다만, 회사의 고의 또는 과실로 계약이 무효로 된 경❹와 회사가 승낙 전에 무효임을 알았 거나 알 수 있었음에도 보험료를 반환하지 않은 경❹에는 보험료를 납입한 날의 다음 날부터 반환일 까지의 기간에 대하여 회사는 이 계약의 보험계약대출이율을 연단위 복리로 계산한 금액을 더하여 돌려 드립니다.

1. 타인의 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 계약을 체결할 때까지 피보험자의 서면에 의한 동의를 얻지 않은 경❹. 다만, 단체가 규약에 따라 구성원의 전부 또는 일부를 피보험자로 하는 계약을 체결하는 경❹에는 이를 적용하지 않습니다. 이 때 단체보험의 보험수익자를 피보험자 또 는 그 상속인이 아닌 자로 지정할 때에는 단체의 규약에서 명시적으로 정한 경❹가 아니면 이를 적용합니다.

2. 만15세 미만자, 심신상실자 또는 심신박약자를 피보험자로 하여 사망을 보험금 지급사유로 한 계 약의 경❹. 다만, 심신박약자가 계약을 체결하거나 소속 단체의 규약에 따라 단체보험의 피보험자 가 될 때에 의사능력이 있는 경❹에는 계약이 유효합니다.

【심신상실자, 심신박약자】

심신상실자(⼼神喪失者) 또는 심신박약자(⼼神薄弱者)라 함은 정신병, 정신박약, 심한 의식장애 등 의 심신장애로 인하여 사물 변별 능력 또는 의사 결정 능력이 없거나 부족한 자를 말합니다.

3. 계약을 체결할 때 계약에서 정한 피보험자의 나이에 미달되었거나 초과되었을 경❹. 다만, 회사가 나이의 착오를 발견하였을 때 이미 계약나이에 도달한 경❹에는 유효한 계약으로 보나, 제2호의 만15세 미만자에 관한 예외가 인정되는 것은 아닙니다.

제21조 (계약내용의 변경 등)

① 계약자는 회사의 승낙을 얻어 다음의 사항을 변경할 수 있습니다. 이 경❹ 승낙을 서면으로 알리 거나 보험증권의 뒷면에 기재하여 드립니다.

1. 보험종목

2. 보험기간

3. 보험료의 납입주기, 납입방법 및 납입기간

4. 보험가입금액

5. 계약자

6. 기타 계약의 내용

② 계약자는 보험수익자를 변경할 수 있으며 이 경❹에는 회사의 승낙이 필요하지 않습니다. 다만, 회사는 계약자가 보험수익자 변경사실을 회사에 알리지 않아 이를 모르고 변경 전의 보험수익자 에게 보험금을 지급하는 등 보험금 지급에 관한 항변이 있는 경❹ 변경된 보험수익자에게 보험금 지급을 거절할 수 있습니다.

③ 회사는 계약자가 제1회 보험료를 납입한 때부터 1년 이상 지난 유효한 계약으로서 그 보험종목

의 변경을 요청할 때에는 회사의 사업방법서에서 정하는 방법에 따라 이를 변경하여 드립니다.

➃ 회사는 계약자가 제1항 제4호에 따라 보험가입금액을 감액하고자 할 때에는 그 감액된 부분은 해지된 것으로 보며, 이로써 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제35조(해지환급 금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

【보험가입금액의 감액】

가입할 때 선택한 보험가입금액을 낮추는 것을 감액이라고 하며, 계약자는 보험가입금액의 감액 을 신청할 수 있습니다. 보험가입금액의 감액 후에는 감액한 비율만큼 보장이 감소합니다. 보험 가입금액을 감액하면 해지환급금이 없거나 최초 가입할 때 안내한 해지환급금보다 적어질 수 있습니다.

⑤ 계약자가 제4항에 따라 보험가입금액을 감액할 때 해지환급금이 없거나 최초가입할 때 안내한 해 지환급금보다 적어질 수 있습니다.

⑥ 계약자가 제2항에 따라 보험수익자를 변경하고자 할 경❹에는 보험금의 지급사유가 발생하기 전 에 피보험자가 서면으로 동의하여야 합니다.

⑦ 회사는 제1항 제5호에 따라 계약자를 변경한 경❹, 변경된 계약자에게 보험증권 및 약관을 교부 하고 변경된 계약자가 요청하는 경❹ 약관의 중요한 내용을 설명하여 드립니다.

제22조 (피보험자의 변경)

① 계약자가 보험료를 전액 부담하는 계약(다만, 피보험자가 보험료의 일부 또는 전부를 부담하는 경

❹에는 피보험자의 동의를 받아야 합니다)에서 다음의 경❹에는 새로운 피보험자의 동의 및 회사 의 승낙을 얻은 후 계약자는 피보험자를 변경할 수 있습니다.

1. 보험기간 중 피보험자가 이 계약에서 보장하지 않는 사유로 사망하였을 때

2. 단체구성원의 퇴직 등의 사유로 피보험단체에서 탈퇴하는 경❹

② 회사는 새로운 피보험자가 계약에 적합하지 않은 경❹ 피보험자의 변경에 대한 승낙을 거절할 수 있습니다.

③ 제1항의 경❹ 변경되는 피보험자는 피보험자 변경신청서(회사양식)를 접수한 때부터 피보험자의 자격을 상실하며, 회사는 서류를 접수한 때부터 새로운 피보험자에 대하여 보장을 합니다.

➃ 제3항의 경❹ 새로운 피보험자에 대한 보험기간은 이 계약의 남은 기간으로 합니다.

⑤ 제1항에서 피보험자를 변경하는 경❹에는 “보험료 및 책임준비금 산출방법서”(이하 “산출방법서”라 합니다)에서 정한 방법으로 해지환급금을 정산하여 변경 전·후의 해지환급금 차액을 추가로 납입 하거나 장래의 보험료에 충당하여야 합니다. 또한, 변경한 시점부터의 보험료는 변경 후 피보험자 를 기준으로 산출된 보험료를 납입하여야 합니다.

⑥ 제1항에 의한 피보험자 변경시에는 책임준비금을 지급하지 않습니다.

【책임준비금】

장래의 보험금, 해지환급금 등을 지급하기 위하여 계약자가 납입한 보험료 중 일정액을 회사가 적립해 둔 금액을 말합니다.

⑦ 피보험자변경의 신청 및 승낙에 있어서는 제17조(보험계약의 성립) 제2항 내지 제4항, 제26조(제 1회 보험료 및 회사의 보장개시) 제2항 내지 제4항, 제13조(계약 전 알릴 의무), 제14조(계약 전

알릴 의무 위반의 효과) 및 제15조(사기에 의한 계약)의 규정을 따릅니다.

제23조 (개별계약으로의 전환)

① 보험료의 일부를 부담한 피보험자가 퇴직 등의 사유로 인하여 피보험단체에서 탈퇴하는 경❹에는 탈퇴일부터 1개월 이내에 계약자 또는 피보험자의 신청에 따라 회사의 승낙을 얻어 장래 개별계 약으로 전환할 수 있습니다.

② 제1항의 경❹ 피보험자는 개별계약의 계약자가 되며, 보험료 납입중인 때에는 동일한 보험료를 납입하여야 합니다. 다만, 단체에서 보험료의 일부를 부담한 경❹에는 단체에서 부담한 보험료 부 분까지도 납입하여야 합니다.

③ 계약자가 보험료를 전액 부담하는 경❹ 계약자가 제22조(피보험자의 변경)에 따라 피보험자를 변 경할 때에는 제1항 및 제2항을 적용하지 않습니다.

제24조 (보험나이 등)

① 이 약관에서의 피보험자의 나이는 보험나이를 기준으로 합니다. 다만, 제20조(계약의 무효) 제2 호에서는 실제 만 나이를 적용합니다.

【보험나이】

계약자 또는 피보험자의 출생일부터 계약일까지의 기간을 따진 나이로 보험료 산정의 기준이 됨

② 제1항의 보험나이는 계약일 현재 피보험자의 실제 만 나이를 기준으로 6개월 미만의 끝수는 버 리고 6개월 이상의 끝수는 1년으로 하여 계산하며, 이후 매년 계약 해당일에 나이가 증가하는 것 으로 합니다. 다만, 해당연도의 계약해당일이 없는 경❹에는 해당 월의 마지막 날을 계약해당일로 합니다.

【보험나이 계산 예시】

생년월일: 1988년 10월 2일

예1) 2016년 4월 13일에 가입할 경❹ 2016년 4월 13일

- 1988년 10월 2일

만 27년 6월 11일

☞ 보험나이 28세

예2) 2016년 3월 13일에 가입할 경❹ 2016년 3월 13일

- 1988년 10월 2일

만 27년 5월 11일

☞ 보험나이 27세

③ 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 기재사항이 사실과 다른 경❹에는 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

【설명】

청약서 등에 기재된 피보험자의 나이 또는 성별에 관한 사항이 기재사항이 신분증(주민등록증 이나 운전면허증 등 사진이 붙은 정부기관 발행 신분증, 본인이 아닌 경❹에는 본인의 인감증 명서 또는 본인서명사실확인서 포함)에 기재된 사실과 다른 경❹에는 신분증의 나이 또는 성별 로 정정하고, 정정된 나이 또는 성별에 해당하는 보험금 및 보험료로 변경합니다.

➃ 제3항에 의한 보험금 및 보험료로 변경시 산출방법서에 따라 변경당시의 해지환급금을 정산합니 다.

제25조 (계약의 소멸)

① 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없는 경❹에는 이 계약은 그때부터 효력이 없습니다.

② 피보험자가 재해 이외의 원인으로 사망하였을 경❹에는 사망당시의 책임준비금을 계약자에게 지 급하고 이 계약은 더 이상 효력이 없습니다. 다만, 제22조(피보험자의 변경)를 적용시에는 그러하 지 않습니다.

③ 제2항의 책임준비금 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 제7조(보험금 등의 청구) 제1항의 서류 중 책임준비금 지급과 관련된 서류를 제출하고 책임준비금을 청구하여야 합니다. 책임준비금의 지급 절차는 제8조(보험금 등의 지급절차)의 규정을 따릅니다. 다만, 제8조(보험금 등의 지급절차) 제2 항에도 불구하고 지급기일의 다음 날부터 지급일까지의 기간에 대한 이자의 계산은 보험계약대출 이율을 연단위 복리로 계산합니다.

제5관 보험료의 납입

제26조 (제1회 보험료 및 회사의 보장개시)

① 회사는 계약의 청약을 승낙하고 제1회 보험료를 받은 때부터 이 약관이 정한 바에 따라 보장을 합니다. 또한, 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 후 승낙한 경❹에도 제1회 보험료를 받 은 때부터 보장이 개시됩니다. 자동이체 또는 신용카드로 납입하는 경❹에는 자동이체신청 또는 신용카드매출승인에 필요한 정보를 제공한 때를 제1회 보험료를 받은 때로 하며, 계약자의 책임 있는 사유로 자동이체 또는 매출승인이 불가능한 경❹에는 보험료가 납입되지 않은 것으로 봅니 다.

② 회사가 청약과 함께 제1회 보험료를 받고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생하였을 때에도 보장개시일부터 이 약관이 정하는 바에 따라 보장을 합니다.

【보장개시일】

회사가 보장을 개시하는 날로서 계약이 성립되고 제1회 보험료를 받은 날을 말하나, 회사가 승 낙하기 전이라도 청약과 함께 제1회 보험료를 받은 경❹에는 제1회 보험료를 받은 날을 말합니

다. 또한, 보장개시일을 계약일로 봅니다.

● 청약한 후에 회사가 승낙하고 그 이후에 제1회 보험료를 받은 경❹

보장개시일

▶

청약

승낙

제1회 보험료 납입

● 청약과 동시에 제1회 보험료를 납입하고 그 이후에 회사가 승낙한 경❹

                                보장개시일                 

▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

● 청약한 후에 제1회 보험료를 납입하고 그 후에 회사가 승낙한 경❹

보장개시일

▶

청약

제1회 보험료 납입

승낙

③ 회사는 제2항에도 불구하고 다음 중 한 가지에 해당되는 경❹에는 보장을 하지 않습니다.

1. 제13조(계약 전 알릴 의무)에 따라 계약자 또는 피보험자가 회사에 알린 내용이나 건강진단 내용이 보험금 지급사유의 발생에 영향을 미쳤음을 회사가 증명하는 경❹

2. 제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)를 준용하여 회사가 보장을 하지 않을 수 있는 경❹

3. 진단계약에서 보험금 지급사유가 발생할 때까지 진단을 받지 않은 경❹. 다만, 진단계약에서 진단을 받지 않은 경❹라도 재해로 보험금 지급사유가 발생하는 경❹에는 보장을 해드립니다.

➃ 청약서에 피보험자의 직업 또는 직종별로 보험가입금액의 한도액이 명시되어 있음에도 그 한도액 을 초과하여 청약을 하고 청약을 승낙하기 전에 보험금 지급사유가 발생한 경❹에는 그 초과 청 약액에 대하여는 보장을 하지 않습니다. 다만, 회사는 그 한도액을 초과하여 청약된 부분에 대한 보험료는 계약자에게 돌려드리며, 보험료를 받은 기간에 대한 이자는 제17조(보험계약의 성립) 제4항을 준용합니다.

제27조 (제2회 이후 보험료의 납입)

① 계약자는 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하여야 하며, 회사는 계약자가 보험료를 납입 한 경❹에는 영수증을 발행하여 드립니다. 다만, 금융회사(❹체국 포함)를 통하여 보험료를 납입

한 경❹에는 그 금융회사 발행 증빙서류를 영수증으로 대신합니다.

【납입기일】

계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입하기로 한 날을 말합니다.

② 계약자가 보험료를 선납할 경❹ 선납보험료는 보험료 납입기간 이내에 3개월분 이상의 보험료(특 약보험료 포함)를 선납할 때에 한하여, 적용이율로 할인한 금액을 납입하여야 합니다. 다만, 당월 분을 제외한 11개월분까지 선납 가능합니다.

③ 제2항의 선납보험료는 적용이율로 적립하여 당해 보험료 납입해당일에 대체합니다.

➃ 제2항 및 제3항의 적용이율이란 이 계약의 적용이율 및 해당 특약의 적용이율을 말합니다.

제28조 (보험료의 자동대출납입)

① 계약자는 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따른 보험료의 납입최고(독촉)기간이 지나기 전까지 회사가 정한 방법에 따라 보험료의 자동대출납입을 신청할 수 있으며, 이 경❹ 제36조(보험계약대출) 제1항에 따른 보험계약대출금으로 보험료가 자동으로 납입되어 계약은 유효하게 지속됩니다. 다만, 계약자가 서면 이외에 인터넷 또는 전화(음성녹음) 등으로 자동대출납입을 신청할 경❹ 회사는 자동대출납입 신청내역을 서면 또는 전화(음성녹음) 등으로 계약자에게 알려드립니다.

② 제1항에도 불구하고 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 더한 금액이 해지환급금(해당 보험료 가 납입된 것으로 계산한 금액을 말합니다)을 초과하는 때에는 보험료의 자동대출납입을 더는 할 수 없습니다.

③ 제1항 및 제2항에 따른 보험료의 자동대출납입 기간은 최초 자동대출 납입일부터 1년을 한도로 하며 그 이후의 기간에 대한 보험료의 자동대출 납입을 위해서는 제1항에 따라 재신청을 하여야 합니다.

➃ 보험료의 자동대출 납입이 행하여진 경❹에도 자동대출 납입 전 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날 의 다음날부터 1개월 이내에 계약자가 계약의 해지를 청구한 때에는 회사는 보험료의 자동대출 납입이 없었던 것으로 하여 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다.

⑤ 회사는 자동대출납입이 종료된 날부터 15일 이내에 자동대출납입이 종료되었음을 서면, 전화(음 성녹음) 또는 전자문서(SMS 포함) 등으로 계약자에게 안내하여 드립니다.

⑥ 제1항에도 불구하고 제36조(보험계약대출) 제1항에 따라 보험계약대출이 제한된 경❹ 보험료의 자동대출 납입이 제한될 수 있습니다.

제29조 (보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)

① 계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입기일까지 납입하지 않아 보험료 납입이 연체 중인 경❹에 회사는 14일(보험기간이 1년 미만인 경❹에는 7일) 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고 (독촉)기간의 마지막 날이 영업일이 아닌 때에는 납입최고(독촉)기간은 그 다음 날까지로 합니다) 으로 정하여 아래 사항에 대하여 서면(등기❹편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려 드립니다. 다만 해지 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 보상하여 드립니다.

1. 계약자(보험수익자와 계약자가 다른 경❹ 보험수익자를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간

내에 연체보험료를 납입하여야 한다는 내용

2. 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 않을 경❹ 납입최고(독촉)기간이 끝나 는 날의 다음 날에 계약이 해지된다는 내용(이 경❹ 계약이 해지되는 때에는 즉시 해지환급금 에서 보험계약대출원금과 이자가 차감된다는 내용을 포함합니다)

【납입최고(독촉)】

약정된 기일까지 보험료가 납입되지 않을 경❹, 회사가 계약자에게 납입을 재촉하는 일

② 회사가 제1항에 따른 납입최고(독촉) 등을 전자문서로 안내하고자 할 경❹에는 계약자에게 서면, 전자서명법 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 따른 전자서명으로 동의를 얻어 수 신확인을 조건으로 전자문서를 송신하여야 하며, 계약자가 전자문서에 대하여 수신을 확인하기 전 까지는 그 전자문서는 송신되지 않은 것으로 봅니다. 회사는 전자문서가 수신되지 않은 것을 확 인한 경❹에는 제1항에서 정한 내용을 서면(등기❹편 등) 또는 전화(음성녹음)로 다시 알려드립니 다.

③ 제1항에 따라 계약이 해지된 경❹에는 제35조(해지환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에 게 지급합니다.

제30조 (보험료의 납입을 연체하여 해지된 계약의 부활(효력회복))

① 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해지되었으 나 해지환급금을 받지 않은 경❹(보험계약대출 등에 따라 해지환급금이 차감되었으나 받지 않은 경❹ 또는 해지환급금이 없는 경❹를 포함합니다) 계약자는 해지된 날부터 3년 이내에 회사가 정 한 절차에 따라 계약의 부활(효력회복)을 청약할 수 있습니다. 회사가 부활( 효력회복)을 승낙한 때에 계약자는 부활(효력회복)을 청약한 날까지의 연체된 보험료에 평균공시이율 + 1% 범위 내 에서 각 상품별로 회사가 정하는 이율로 계산한 금액을 더하여 납입하여야 합니다.

【부활(효력회복)】

보험료 납입을 연체하여 계약이 해지되고 계약자가 해지환급금을 받지 않은 경❹에 회사가 정 하는 소정의 절차에 따라 해지된 계약을 다시 되살리는 일

② 제1항에 따라 해지계약을 부활(효력회복)하는 경❹에는 제13조(계약 전 알릴 의무), 제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과), 제15조(사기에 의한 계약), 제17조(보험계약의 성립) 제2항 및 제3 항 및 제26조(제1회 보험료 및 회사의 보장개시)를 준용합니다. 다만, 부활(효력회복)의 경❹ 제 1회 보험료는 부활(효력회복)할 때의 보험료를 의미합니다.

③ 제1항에 따라 해지계약의 부활(효력회복)이 이루어진 경❹라도 계약자 또는 피보험자가 최초계약 을 청약할 때 제13조(계약 전 알릴 의무)를 위반한 경❹에는 제14조(계약 전 알릴 의무 위반의 효과)가 적용됩니다.

제31조 (강제집행 등으로 인하여 해지된 계약의 특별부활(효력회복))

① 회사는 계약자의 해지환급금 청구권에 대한 강제집행, 담보권실행, 국세 및 지방세 체납처분절차 에 따라 계약이 해지된 경❹ 해지 당시의 보험수익자가 계약자의 동의를 얻어 계약 해지로 회사

가 채권자에게 지급한 금액을 회사에 지급하고 제21조(계약내용의 변경 등) 제1항의 절차에 따라 계약자 명의를 보험수익자로 변경하여 계약의 특별부활(효력회복)을 청약할 수 있음을 보험수익자 에게 통지하여야 합니다.

【강제집행】

국가의 집행기관이 채권자를 위하여 사법상의 청구권을 국가권력을 가지고 강제적으로 실현하

는 법적 절차

【담보권실행】

채무자가 채무를 갚지 않을 경❹, 채무이행을 확보할 수 있도록 제공된 담보로부터 담보권자가

채무를 변제받는 절차

【국세 및 지방세 체납처분절차】

납세자가 국세 및 지방세를 납부 기한까지 납부하지 않는 경❹에 국세징수법 또는 지방세징수

법에 따라 행하는 압류 및 공매 처분 등 절차

② 회사는 제1항에 따른 계약자 명의변경 신청 및 계약의 특별부활(효력회복) 청약을 승낙합니다.

③ 회사는 제1항의 통지를 지정된 보험수익자에게 하여야 합니다. 다만, 회사는 법정상속인이 보험수 익자로 지정된 경❹에는 제1항의 통지를 계약자에게 할 수 있습니다.

➃ 회사는 제1항의 통지를 계약이 해지된 날부터 7일 이내에 하여야 합니다.

⑤ 보험수익자는 통지를 받은 날(제3항에 따라 계약자에게 통지된 경❹에는 계약자가 통지를 받은 날을 말합니다)부터 15일 이내에 제1항의 절차를 이행할 수 있습니다.

제6관 계약의 해지 및 해지환급금 등

제32조 (계약자의 임의해지 및 피보험자의 서면동의 철회권)

① 계약자는 계약이 소멸하기 전에 언제든지 계약을 해지할 수 있으며, 이 경❹ 회사는 제35조(해지 환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다. 그러나 피보험자가 보험료의 일부 또는 전부를 부담하는 경❹에는 피보험자의 동의를 받아야 합니다.

② 제20조(계약의 무효)에 따라 사망을 보험금 지급사유로 하는 계약에서 서면으로 동의를 한 피보 험자는 계약의 효력이 유지되는 기간에는 언제든지 서면동의를 장래를 향하여 철회할 수 있으며, 서면동의 철회로 계약이 해지되어 회사가 지급하여야 할 해지환급금이 있을 때에는 제35조(해지 환급금) 제1항에 따른 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제33조 (중대사유로 인한 해지)

① 회사는 아래와 같은 사실이 있을 경❹에는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

1. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 고의로 보험금 지급사유를 발생시킨 경❹

2. 계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기 재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경❹. 다만, 이미 보험금 지급사유가 발생 한 경❹에는 보험금 지급에 영향을 미치지 않습니다.

【설명】

계약자, 피보험자 또는 보험수익자가 보험금 청구에 관한 서류를 변조하여 보험금을 청구한 경

❹, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경❹에도 회사는 실제 발생한 보험금 지급사유에 대해서는 보험금을 지급합니다.

【예시】

입원을 보장하는 보험상품에 가입한 피보험자가 10일간 입원하였음에도 불구하고 입원확인서를 변조하여 입원일수 30일에 해당하는 보험금을 청구한 경❹, 회사는 그 사실을 안 날부터 1개 월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다. 다만, 이 경❹에도 입원일수 10일을 기준으로 계산한 보험금을 지급합니다.

② 회사가 제1항에 따라 계약을 해지한 경❹ 회사는 그 취지를 계약자에게 통지하고 제35조(해지환급 금) 제1항에 따른 해지환급금을 지급합니다. 다만, 제1항 제1호에서 보험수익자가 보험금의 일부 보험수익자인 경❹에는 지급하지 않은 보험금에 해당하는 해지환급금을 계약자에게 지급합니다.

제34조 (회사의 파산선고와 해지)

① 회사가 파산의 선고를 받은 때에는 계약자는 계약을 해지할 수 있습니다.

② 제1항의 규정에 따라 해지하지 않은 계약은 파산선고 후 3개월이 지난 때에는 그 효력을 잃습니 다.

③ 제1항의 규정에 따라 계약이 해지되거나 제2항의 규정에 따라 계약이 효력을 잃는 경❹에 회사 는 제35조(해지환급금) 제1항에 의한 해지환급금을 계약자에게 드립니다.

제35조 (해지환급금)

① 이 약관에 따른 해지환급금은 산출방법서에 따라 계산합니다.

② 해지환급금의 지급사유가 발생한 경❹ 계약자는 회사에 해지환급금을 청구하여야 하며, 회사는 청구를 접수한 날부터 3영업일 이내에 해지환급금을 지급합니다. 해지환급금 지급일까지의 기간 에 대한 이자의 계산은 “보험금을 지급할 때의 적립이율 계산”(부표4 참조)에 따릅니다.

③ 회사는 경과기간별 해지환급금에 관한 표를 계약자에게 제공하여 드립니다.

제36조 (보험계약대출)

① 계약자는 이 계약의 해지환급금(다만, 보험계약대출의 원금과 이자를 차감한 금액) 범위 내에서 회사가 정한 방법에 따라 대출(이하 “보험계약대출”이라 합니다)을 받을 수 있습니다. 그러나, 순 수보장성보험 등 보험상품의 종류에 따라 보험계약대출이 제한될 수도 있습니다.

② 계약자는 제1항에 따른 보험계약대출금과 보험계약대출이자를 언제든지 상환할 수 있으며 상환하

지 않은 때에는 회사는 보험금, 해지환급금 등의 지급사유가 발생한 날에 지급금에서 보험계약대 출의 원금과 이자를 차감할 수 있습니다.

③ 회사는 제29조(보험료의 납입이 연체되는 경❹ 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에 따라 계약이 해 지되는 때에는 즉시 해지환급금에서 보험계약대출의 원금과 이자를 차감합니다.

➃ 회사는 보험수익자에게 보험계약대출 사실을 통지할 수 있습니다.

제37조 (배당금의 지급)

이 계약은 무배당보험이므로 계약자배당금이 없습니다.

제7관 분쟁의 조정 등

제38조 (분쟁의 조정)

계약에 관하여 분쟁이 있는 경❹ 분쟁 당사자 또는 기타 이해관계인과 회사는 금융감독원장에게 조 정을 신청할 수 있습니다.

제39조 (관할법원)

이 계약에 관한 소송 및 민사조정은 계약자의 주소지를 관할하는 법원으로 합니다. 다만, 회사와 계 약자가 합의하여 관할법원을 달리 정할 수 있습니다.

제40조 (소멸시효)

보험금 청구권, 보험료 반환청구권, 해지환급금청구권, 책임준비금 반환청구권은 3년간 행사하지 않 으면 소멸시효가 완성됩니다.

【소멸시효】

제3조(보험금의 지급사유)에 따른 보험금 지급사유가 2016년 1월 1일에 발생하였음에도 2018년 12월 31일까지 보험금을 청구하지 않는 경❹ 시효가 완성되어 보험금 등을 지급받지 못할 수 있습니다.

제41조 (약관의 해석)

① 회사는 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 약관을 해석하여야 하며 계약자에 따라 다르게 해석하 지 않습니다.

② 회사는 약관의 뜻이 명백하지 않은 경❹에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.

③ 회사는 보험금을 지급하지 않는 사유 등 계약자나 피보험자에게 불리하거나 부담을 주는 내용은 확대하여 해석하지 않습니다.

제42조 (회사가 제작한 보험안내자료 등의 효력)

보험설계사 등이 모집과정에서 사용한 회사 제작의 보험안내자료(계약의 청약을 권유하기 위해 만든 자료 등을 말합니다) 내용이 이 약관의 내용과 다른 경❹에는 계약자에게 유리한 내용으로 계약이 성립된 것으로 봅니다.

제43조 (회사의 손해배상책임)

① 회사는 계약과 관련하여 임직원, 보험설계사 및 대리점의 책임 있는 사유로 계약자, 피보험자 및 보험수익자에게 발생된 손해에 대하여 관계 법령 등에 따라 손해배상의 책임을 집니다.

② 회사는 보험금 지급거절 및 지연지급의 사유가 없음을 알았거나 알 수 있었는데도 소를 제기하여 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 손해를 가한 경❹에는 그에 따른 손해를 배상할 책임을 집니다.

③ 회사가 보험금 지급 여부 및 지급금액에 관하여 현저하게 공정을 잃은 합의로 보험수익자에게 손 해를 가한 경❹에도 회사는 제2항에 따라 손해를 배상할 책임을 집니다.

【현저하게 공정을 잃은 합의】

회사가 보험수익자의 궁박, 경솔 또는 무경험을 이용하여 동일, 유사사례에 비추어 보험수익자 에게 매❹ 불합리하게 합의를 하는 것

제44조 (개인정보보호)

① 회사는 이 계약과 관련된 개인정보를 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 「개인정보 보호법」, 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조) 등 관계 법령 에 정한 경❹를 제외하고 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 동의없이 수집, 이용, 조회 또는 제공하지 않습니다. 다만, 회사는 이 계약의 체결, 유지, 보험금 지급 등을 위하여 위 관계 법령 에 따라 계약자 및 피보험자의 동의를 받아 다른 보험회사 및 보험관련단체 등에 개인정보를 제 공할 수 있습니다.

② 회사는 계약과 관련된 개인정보를 안전하게 관리하여야 합니다.

제45조 (준거법)

이 계약은 대한민국 법에 따라 규율되고 해석되며, 약관에 정하지 않은 사항은 상법, 민법 등 관계 법령을 따릅니다.

제46조 (예금보험에 의한 지급보장)

회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 경❹에는 예금자보호법(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에서 정하는 바에 따라 그 지급을 보장합니다.

【예금자보호법】

금융기관이 파산 등의 사유로 예금 등을 지급할 수 없는 상황에 대처하기 위하여 예금보험제도 등을 효율적으로 운영함으로써 예금자 등을 보호하고 금융제도의 안정성을 유지하는 데 이바지 하기 위해 제정된 법률을 말합니다.

(부표 1)

보험금 지급 기준표

(기준: 보험가입금액 100만원)

(주) 1. 피보험자의 사망으로 인하여 이 약관에서 규정하는 보험금 지급사유가 더 이상 발생할 수 없 는 경❹에는 이 계약은 그때부터 효력이 없습니다. 또한 피보험자가 재해 이외의 원인으로 사 망하였을 경❹에는 사망당시의 책임준비금을 계약자에게 지급하고 이 계약은 더 이상 효력이 없습니다. 다만, 제22조(피보험자의 변경)를 적용시에는 그러하지 않습니다.

2. 피보험자가 장해분류표 중 동일한 재해 또는 재해 이외의 동일한 원인으로 여러 신체부위의 장해지급률을 더하여 50%이상의 장해상태가 되었을 경❹ 차회 이후의 보험료 납입을 면제 합니다.

3. 보험료 납입이 면제된 경❹ 보험료 납입기간 종료일까지 보험료가 납입된 것으로 하여 만기보 험금(다만, 순수보장형은 제외)을 계산합니다.

(부표 2)

장해분류표

 총칙

1. 장해의 정의

1) ‘장해’라 함은 상해 또는 질병에 대하여 치유된 후 신체에 남아 있는 영구적인 정신 또는 육 체의 훼손상태 및 기능상실 상태를 말한다. 다만, 질병과 부상의 주증상과 합병증상 및 이에 대한 치료를 받는 과정에서 일시적으로 나타나는 증상은 장해에 포함되지 않는다.

2) ‘영구적’이라 함은 원칙적으로 치유하는 때 장래 회복할 가망이 없는 상태로서 정신적 또는 육체적 훼손상태임이 의학적으로 인정되는 경❹를 말한다.

3) ‘치유된 후’라 함은 상해 또는 질병에 대한 치료의 효과를 기대할 수 없게 되고 또한 그 증상 이 고정된 상태를 말한다.

4) 다만, 영구히 고정된 증상은 아니지만 치료 종결 후 한시적으로 나타나는 장해에 대하여는 그 기간이 5년 이상인 경❹ 해당 장해지급률의 20%를 장해지급률로 한다.

5) 위 4)에 따라 장해지급률이 결정되었으나 그 이후 보장받을 수 있는 기간(계약의 효력이 없 어진 경❹에는 보험기간이 10년 이상인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 2 년 이내로 하고, 보험기간이 10년 미만인 계약은 상해 발생일 또는 질병의 진단확정일부터 1년 이내)에 장해상태가 더 악화된 때에는 그 악화된 장해상태를 기준으로 장해지급률을 결 정한다.

2. 신체부위

‘신체부위’라 함은 ① 눈 ② 귀 ③ 코 ➃ 씹어먹거나 말하는 기능 ⑤ 외모 ⑥ 척추(등뼈) ⑦ 체 간골 ⑧ 팔 ➃ 다리  손가락  발가락  흉․복부장기 및 비뇨생식기  신경계․정신행동의 13개 부위를 말하며, 이를 각각 동일한 신체부위라 한다. 다만, 좌․❹의 눈, 귀, 팔, 다리, 손가 락, 발가락은 각각 다른 신체부위로 본다.

3. 장해의 판정

1) 하나의 장해가 관찰 방법에 따라서 장해분류표상 2가지 이상의 신체부위에서 장해로 평가되 는 경❹에는 그 중 높은 지급률을 적용한다.

2) 동일한 신체부위에 2가지 이상의 장해가 발생한 경❹에는 합산하지 않고 그중 높은 지급률을 적용함을 원칙으로 한다. 그러나 각 신체부위별 판정기준에서 별도로 정한 경❹에는 그 기준 에 따른다.

3) 하나의 장해가 다른 장해와 통상 파생하는 관계에 있는 경❹에는 그중 높은 지급률만을 적용 하며, 하나의 장해로 둘 이상의 파생장해가 발생하는 경❹ 각 파생장해의 지급률을 합산한 지급률과 최초 장해의 지급률을 비교하여 그 중 높은 지급률을 적용한다.

4) 의학적으로 뇌사판정을 받고 호흡기능과 심장박동기능을 상실하여 인공심박동기 등 장치에

의존하여 생명을 연장하고 있는 뇌사상태는 장해의 판정대상에 포함되지 않는다. 다만, 뇌사 판정을 받은 경❹가 아닌 식물인간상태(의식이 전혀 없고 사지의 자발적인 움직임이 불가능 하여 일상생활에서 항시 간호가 필요한 상태)는 각 신체부위별 판정기준에 따라 평가한다.

5) 장해진단서에는 ① 장해진단명 및 발생시기 ② 장해의 내용과 그 정도 ③ 사고와의 인과관계 및 사고의 관여도 ➃ 향후 치료의 문제 및 호전도를 필수적으로 기재해야 한다. 다만, 신경 계․정신행동 장해의 경❹ ① 개호(장해로 혼자서 활동이 어려운 사람을 곁에서 돌보는 것) 여 부 ② 객관적 이유 및 개호의 내용을 추가로 기재하여야 한다.

 장해분류별 판정기준

1. 눈의 장해

가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 시력장해의 경❹ 공인된 시력 검사표에 따라 최소 3회 이상 측정한다.

2) ‘교정시력’ 이라 함은 안경(콘텍트 렌즈를 포함한 모든 종류의 시력교정 수단)으로 교정한 원거리 최대교정시력을 말한다. 다만, 각막이식술을 받은 환자인 경❹ 각막이식술 이전의 시력상태를 기준으로 평가한다.

3) ‘한눈이 멀었을 때’라 함은 안구의 적출은 물론 명암을 가리지 못하거나(‘광각무’) 겨❹ 가 릴 수 있는 경❹(‘광각유’)를 말한다.

4) ‘한눈의 교정시력이 0.02이하로 된 때’라 함은 안전수동(Hand Movement)주1), 안전수지 (Finger Counting)주2) 상태를 포함한다.

※ 주1) 안전수동: 물체를 감별할 정도의 시력상태가 아니며 눈앞에서 손의 움직임을 식 별할 수 있을 정도의 시력상태

주2) 안전수지: 시표의 가장 큰 글씨를 읽을 수 있는 정도의 시력은 아니나 눈 앞

30cm 이내에서 손가락의 개수를 식별할 수 있을 정도의 시력상태

5) 안구(눈동자) 운동장해의 판정은 질병의 진단 또는 외상 후 1년 이상이 지난 뒤 그 장해 정도를 평가한다.

6) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 운동장해’ 라 함은 아래의 두 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹를 말 한다.

가) 한 눈의 안구(눈동자)의 주시야(머리를 움직이지 않고 눈만을 움직여서 볼 수 있는 범위)의 운동범위가 정상의 1/2 이하로 감소된 경❹

나) 중심 20도 이내에서 복시(물체가 둘로 보이거나 겹쳐 보임)를 남긴 경❹

7) ‘안구(눈동자)의 뚜렷한 조절기능장해’라 함은 조절력이 정상의 1/2 이하로 감소된 경❹를 말한다. 다만, 조절력의 감소를 무시할 수 있는 50세 이상(장해진단시 연령 기준)의 경❹ 에는 제외한다.

8) ‘뚜렷한 시야 장해’라 함은 한 눈의 시야 범위가 정상시야 범위의 60% 이하로 제한된 경

❹를 말한다. 이 경❹ 시야검사는 공인된 시야검사방법으로 측정하며, 시야장해 평가 시 자동시야검사계(골드만 시야검사)를 이용하여 8방향 시야범위 합계를 정상범위와 비교하 여 평가한다.

9) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’라 함은 눈꺼풀의 결손으로 눈을 감았을 때 각막(검은 자위)이 완전히 덮이지 않는 경❹를 말한다.

10) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 운동장해를 남긴 때’ 라 함은 눈을 떴을 때 동공을 1/2 이상 덮거나 또는 눈을 감았을 때 각막을 완전히 덮을 수 없는 경❹를 말한다.

11) 외상이나 화상 등으로 안구의 적출이 불가피한 경❹에는 외모의 추상(추한 모습)이 가산 된다. 이 경❹ 안구가 적출되어 눈자위의 조직요몰(凹沒) 등으로 의안마저 끼워 넣을 수 없는 상태이면 ‘뚜렷한 추상(추한 모습)’으로, 의안을 끼워 넣을 수 있는 상태이면 ‘약간 의 추상(추한 모습)’으로 지급률을 가산한다.

12) ‘눈꺼풀에 뚜렷한 결손을 남긴 때’에 해당하는 경❹에는 추상(추한 모습)장해를 포함하여 장해를 평가한 것으로 보고 추상(추한 모습)장해를 가산하지 않는다. 다만, 안면부의 추 상(추한 모습)은 두 가지 장해평가 방법 중 피보험자에게 유리한 것을 적용한다.

2. 귀의 장해

가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB:decibel)로서 표시하고, 3회 이상의 청 력검사를 실시한 후 적용한다. 다만, 각 측정치의 결과값 차이가 ±10dB 이상인 경❹ 청 성뇌간반응검사(ABR)를 통해 객관적인 장해 상태를 재평가하여야 한다.

2) ‘한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상 인 경❹를 말한다.

3) ‘심한 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB 이상인 경❹에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰 소리를 알아듣지 못하는 경❹를 말한다.

4) ‘약간의 장해를 남긴 때’라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB 이상인 경❹에 해당되어, 50cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경❹를 말한다.

5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나(청력의 감소가 의심되지만 의사소통이 되지 않는 경

❹, 만 3세 미만의 소아 포함) 검사결과에 대한 검증이 필요한 경❹에는 ‘언어청력검사, 임피던스 청력검사, 청성뇌간반응검사(ABR), 이음향방사검사’ 등을 추가실시 후 장해를 평가한다.

다. 귓바퀴의 결손

1) ‘귓바퀴의 대부분이 결손된 때’라 함은 귓바퀴의 연골부가 1/2 이상 결손된 경❹를 말한 다.

2) 귓바퀴의 연골부가 1/2 미만 결손이고 청력에 이상이 없으면 외모의 추상(추한 모습)장 해로만 평가한다.

라. 평형기능의 장해

1) ‘평형기능에 장해를 남긴 때’라 함은 전정기관 이상으로 보행 등 일상생활이 어려운 상태 로 아래의 평형장해 평가항목별 합산점수가 30점 이상인 경❹를 말한다.

2) 평형기능의 장해는 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 치료 후 장해가 고착되었을 때 판 정하며, 뇌병변 여부, 전정기능 이상 및 장해상태를 평가하기 위해 아래의 검사들을 기초 로 한다.

가) 뇌영상검사(CT, MRI)

나) 온도안진검사, 전기안진검사(또는 비디오안진검사) 등

3. 코의 장해

가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘코의 호흡기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 일상생활에서 구강호흡의 보조를 받지 않는 상태에서 코로 숨쉬는 것만으로 정상적인 호흡을 할 수 없다는 것이 비강통기도검사 등 의학적으로 인정된 검사로 확인되는 경❹를 말한다.

2) ‘코의 후각기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 후각신경의 손상으로 양쪽 코의 후각기능을 완전히 잃은 경❹를 말하며, 후각감퇴는 장해의 대상으로 하지 않는다.

3) 양쪽 코의 후각기능은 후각인지검사, 후각역치검사 등을 통해 6개월 이상 고정된 후각의 완전손실이 확인되어야 한다.

4) 코의 추상(추한 모습)장해를 수반한 때에는 기능장해의 지급률과 추상장해의 지급률을 합 산한다.

4. 씹어먹거나 말하는 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 씹어먹는 기능의 장해는 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)의 맞물림(교합), 배열상태 및 아래턱의 개구운동, 삼킴(연하)운동 등에 따라 종합적으로 판단하여 결정한다.

2) ‘씹어먹는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 심한 개구운동 제한이나 저작운동 제한으 로 물이나 이에 준하는 음료 이외는 섭취하지 못하는 경❹를 말한다.

3) ‘씹어먹는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’ 라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 뚜렷한 개구운동 제한 또는 뚜렷한 저작운동 제한으로 미음 또는 이에 준하는 정도 의 음식물(죽 등)이외는 섭취하지 못하는 경❹

나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 1cm이하로 제한되는 경

❹

다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1.5cm이상인 경❹ 라) 1개 이하의 치아만 교합되는 상태

마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취 시 흡인이 발생하고 연식 외에는 섭취가 불가능한 상태

4) ‘씹어먹는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 약간의 개구운동 제한 또는 약간의 저작운동 제한으로 부드러운 고형식(밥, 빵 등)만 섭취 가능한 경❹

나) 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 최대 개구운동이 2cm이하로 제한되는 경

❹

다) 위‧아래턱(상․하악)의 부정교합(전방, 측방)이 1cm이상인 경❹ 라) 양측 각 1개 또는 편측 2개 이하의 치아만 교합되는 상태

마) 연하기능검사(비디오 투시검사)상 연하장애가 있고, 유동식 섭취시 간헐적으로 흡인이 발생하고 부드러운 고형식 외에는 섭취가 불가능한 상태

5) 개구장해는 턱관절의 이상으로 개구운동 제한이 있는 상태를 말하며, 최대 개구상태에서 위‧아래턱(상․하악)의 가운데 앞니(중절치)간 거리를 기준으로 한다. 단, 가운데 앞니(중절 치)가 없는 경❹에는 측정가능한 인접 치아간 거리의 최대치를 기준으로 한다.

6) 부정교합은 위턱(상악)과 아래턱(하악)의 부조화로 윗니(상악치아)와 아랫니(하악치아)가 전방 및 측방으로 맞물림에 제한이 있는 상태를 말한다.

7) ‘말하는 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 30%미만인 경❹

나) 전실어증, 운동성실어증(브로카실어증)으로 의사소통이 불가한 경❹

8) ‘말하는 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때

를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 50%미만인 경❹ 나) 언어평가상 표현언어지수 25 미만인 경❹

9) ‘말하는 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나 이상에 해당되는 때 를 말한다.

가) 언어평가상 자음정확도가 75%미만인 경❹ 나) 언어평가상 표현언어지수 65 미만인 경❹

10) 말하는 기능의 장해는 1년 이상 지속적인 언어치료를 시행한 후 증상이 고착되었을 때 평가하며, 객관적인 검사를 기초로 평가한다.

11) 뇌‧중추신경계 손상(정신‧인지기능 저하, 편마비 등)으로 인한 말하는 기능의 장해(실어 증, 구음장애) 또는 씹어먹는 기능의 장해는 신경계‧정신행동 장해 평가와 비교하여 그 중 높은 지급률 하나만 인정한다.

12) ‘치아의 결손’이란 치아의 상실 또는 발치된 경❹를 말하며, 치아의 일부 손상으로 금관 치료(크라운 보철수복)를 시행한 경❹에는 치아의 일부 결손을 인정하여 1/2개 결손으 로 적용한다.

13) 보철치료를 위해 발치한 정상치아, 노화로 인해 자연 발치된 치아, 보철(복합레진, 인레 이, 온레이 등)한 치아, 기존 의치(틀니, 임플란트 등)의 결손은 치아의 상실로 인정하지 않는다.

14) 상실된 치아의 크기가 크든지 또는 치간의 간격이나 치아 배열구조 등의 문제로 사고와 관계없이 새로운 치아가 결손된 경❹에는 사고로 결손된 치아 수에 따라 지급률을 결정 한다.

15) 어린이의 유치는 향후에 영구치로 대체되므로 후유장해의 대상이 되지 않으나, 선천적으 로 영구치 결손이 있는 경❹에는 유치의 결손을 후유장해로 평가한다.

16) 가철성 보철물(신체의 일부에 붙였다 떼었다 할 수 있는 틀니 등)의 파손은 후유장해의 대상이 되지 않는다.

5. 외모의 추상(추한 모습)장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘외모’란 얼굴(눈, 코, 귀, 입 포함), 머리, 목을 말한다.

2) ‘추상(추한 모습)장해’라 함은 성형수술(반흔성형술, 레이저치료 등 포함)을 시행한 후에도 영구히 남게 되는 상태의 추상(추한 모습)을 말한다.

3) ‘추상(추한 모습)을 남긴 때’라 함은 상처의 흔적, 화상 등으로 피부의 변색, 모발의 결손, 조직(뼈, 피부 등)의 결손 및 함몰 등으로 성형수술을 하여도 더 이상 추상(추한 모습)이

없어지지 않는 경❹를 말한다.

4) 다발성 반흔 발생시 각 판정부위(얼굴, 머리, 목) 내의 다발성 반흔의 길이 또는 면적은 합산하여 평가한다. 단, 길이가 5mm 미만의 반흔은 합산대상에서 제외한다.

5) 추상(추한 모습)이 얼굴과 머리 또는 목 부위에 걸쳐 있는 경❹에는 머리 또는 목에 있는 흉터의 길이 또는 면적의 1/2을 얼굴의 추상(추한 모습)으로 보아 산정한다.

다. 뚜렷한 추상(추한 모습)

1) 얼굴

가) 손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

나) 길이 10cm 이상의 추상 반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 5cm 이상의 조직함몰

라) 코의 1/2 이상 결손

2) 머리

가) 손바닥 크기 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 이상의 추상(추한 모습)

라. 약간의 추상(추한 모습)

1) 얼굴

가) 손바닥 크기 1/4 이상의 추상(추한 모습)

나) 길이 5cm 이상의 추상반흔(추한 모습의 흉터) 다) 지름 2cm 이상의 조직함몰

라) 코의 1/4 이상 결손

2) 머리

가) 손바닥 크기 1/2 이상의 반흔(흉터) 및 모발결손 나) 머리뼈의 손바닥 크기 1/2 이상의 손상 및 결손

3) 목

손바닥 크기 1/2 이상의 추상(추한 모습)

마. 손바닥 크기

‘손바닥 크기’라 함은 해당 환자의 손가락을 제외한 손바닥의 크기를 말하며, 12세 이상의 성인에서는 8×10㎝(1/2 크기는 40㎠, 1/4 크기는 20㎠), 6∼11세의 경❹는 6×8㎝(1/2 크 기는 24㎠, 1/4 크기는 12㎠), 6세 미만의 경❹는 4×6㎝(1/2 크기는 12㎠, 1/4 크기는 6

㎠)로 간주한다.

6. 척추(등뼈)의 장해

가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 척추(등뼈)는 경추에서 흉추, 요추, 제1천추까지를 동일한 부위로 한다. 제2천추 이하의 천골 및 미골은 체간골의 장해로 평가한다.

2) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통을 말하며, 횡돌기 및 극돌기는 제외한다. 이 하 이 신체부위에서 같다)의 압박률 또는 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡 정도에 따라 평가 한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체(척추뼈 몸통)의 상․하 인접 정상 척추체(척추뼈 몸통)를 포함하여 측정 하며, 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.

나) 척추(등뼈)의 기형장해는 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률, 골절의 부위 등을 기준으로 판정한다. 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률은 인접 상․하부[인접 상․하부 척추체(척추뼈 몸통)에 진구성 골절이 있거나, 다발성 척추골절이 있는 경❹에는 골절된 척추와 가장 인접한 상․하부] 정상 척추체(척추뼈 몸통)의 전방 높이의 평균에 대한 골절된 척추체 (척추뼈 몸통) 전방 높이의 감소비를 압박률로 정한다.

다) 척추(등뼈)의 기형장해는 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부 록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 경추부, 흉추부, 요추부로 구분하여 각각을 하나의 운동단위로 보며, 하나의 운동단위 내에서 여러 개의 척추체(척추뼈 몸통)에 압박골절 이 발생한 경❹에는 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률을 합산하고, 두 개 이상의 운동 단위에서 장해가 발생한 경❹에는 그 중 가장 높은 지급률을 적용한다.

3) 척추(등뼈)의 장해는 퇴행성 기왕증 병변과 사고가 그 증상을 악화시킨 부분만큼, 즉 이 사고와의 관여도를 산정하여 평가한다.

4) 추간판탈출증으로 인한 신경 장해는 수술 또는 시술(비수술적 치료) 후 6개월 이상 지난 후에 평가한다.

5) 신경학적 검사상 나타난 저린감이나 방사통 등 신경자극증상의 원인으로 CT, MRI 등 영 상검사에서 추간판탈출증이 확인된 경❹를 추간판탈출증으로 진단하며, 수술 여부에 관계 없이 운동장해 및 기형장해로 평가하지 않는다.

6) 심한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 4개 이상의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아 물어 붙음) 또는 고정한 상태

나) 머리뼈(두개골), 제1경추, 제2경추를 모두 유합 또는 고정한 상태

7) 뚜렷한 운동장해란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 3개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

나) 머리뼈(두개골)와 제1경추 또는 제1경추와 제2경추를 유합 또는 고정한 상태

다) 머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) 사이에 CT 검사 상, 두개 대후두공 의 기저점(basion)과 축추 치돌기 상단사이의 거리(BDI: Basion-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태

라) 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추) CT 검사상, 환추 전방 궁(arch)의 후방과 치상돌기의 전면과의 거리(ADI: Atlanto-Dental Interval)에 뚜렷한 이상전위가 있는 상태

8) 약간의 운동장해

머리뼈(두개골)와 상위목뼈(상위경추: 제1, 2경추)를 제외한 척추체(척추뼈 몸통)에 골절 또는 탈구로 2개의 척추체(척추뼈 몸통)를 유합(아물어 붙음) 또는 고정한 상태

9) 심한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 35° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 20° 이상의 척추측만증(척추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 60%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 90% 이상일 때

10) 뚜렷한 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 15° 이상의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지 는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 10° 이상의 척추측만증(척추 가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 40%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합이 60% 이상일 때

11) 약간의 기형이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상), 척추후만증(척추가 뒤로 휘어지는 증상) 또는 척추측만증(척 추가 옆으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

나) 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의 압박률이 20%이상인 경❹ 또는 한 운동단위 내에 두 개 이상 척추체(척추뼈 몸통)의 압박골절로 각 척추체(척추뼈 몸통)의 압박률의 합 이 40% 이상일 때

12) ‘추간판탈출증으로 인한 심한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판을 2마디 이상(또는 1마디 추간판에 대해 2회 이상) 수술하고도 마미신경증후군이 발생하여 하지의 현저한 마비 또는 대소변의 장해가 있는 경❹

13) ‘추간판탈출증으로 인한 뚜렷한 신경 장해’란 추간판탈출증으로 추간판 1마디를 수술하 고도 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되고 척추신경근의 불완전 마

비가 인정되는 경❹

14) ‘추간판탈출증으로 인한 약간의 신경 장해’란 추간판탈출증이 확인되고 신경생리검사에서 명확한 신경근병증의 소견이 지속되는 경❹

7. 체간골의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘체간골’이라 함은 어깨뼈(견갑골), 골반뼈(장골, 제2천추 이하의 천골, 미골, 좌골 포함), 빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골)를 말하며 이를 모두 동일한 부위로 본다.

2) ‘골반뼈의 뚜렷한 기형’이라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 천장관절 또는 치골문합부가 분리된 상태로 치유되었거나 좌골이 2.5cm이상 분리된 부정유합 상태

나) 육안으로 변형(결손을 포함)을 명백하게 알 수 있을 정도로 방사선 검사로 측정한 각 (⾓) 변형이 20° 이상인 경❹

다) 미골의 기형은 골절이나 탈구로 방사선 검사로 측정한 각(⾓) 변형이 70° 이상 남은 상태

3) ‘빗장뼈(쇄골), 가슴뼈(흉골), 갈비뼈(늑골), 어깨뼈(견갑골)에 뚜렷한 기형이 남은 때’라 함 은 방사선 검사로 측정한 각(⾓) 변형이 20° 이상인 경❹를 말한다.

4) 갈비뼈(늑골)의 기형은 그 개수와 정도, 부위 등에 관계없이 전체를 일괄하여 하나의 장 해로 취급한다. 다발성늑골 기형의 경❹ 각각의 각(⾓) 변형을 합산하지 않고 그 중 가장 높은 각(⾓) 변형을 기준으로 평가한다.

< 가슴뼈 >

< 골반뼈 >

8. 팔의 장해

가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.

3) ‘팔’이라 함은 어깨관절(견관절)부터 손목관절(완관절)까지를 말한다.

4) ‘팔의 3대 관절’이라 함은 어깨관절(견관절), 팔꿈치관절(주관절), 손목관절(완관절)을 말한

다.

5) ‘한 팔의 손목 이상을 잃었을 때’라 함은 손목관절(완관절)부터(손목관절 포함) 심장에 가 까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 팔꿈치관절(주관절) 상부에서 절단된 경❹도 포함한다.

6) 팔의 관절기능장해 평가는 팔의 3대 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다.

가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

나) 관절기능장해를 표시할 경❹ 장해부위의 장해각도와 정상부위의 측정치를 동시에 판 단하여 장해상태를 명확히 한다. 단, 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경❹에는 운 동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

7) ‘관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹를 말한다.

가) 완전 강직(관절굳음)

나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경❹

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경❹ 를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경❹ 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경❹

다) 근전도 검사상 완전손상(complete injury)소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경❹

9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 경

❹를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경❹

나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경❹

10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경❹

나) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경❹

11) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 상완골에 가관절이 남은 경❹ 또는 요 골과 척골의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하 며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.

12) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 요골과 척골 중 어느 한 뼈에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

13) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 상완골 또는 요골과 척골에 변형이 남아 정상에 비해 부 정유합된 각 변형이 15° 이상인 경❹를 말한다.

다. 지급률의 결정

1) 한 팔의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발생 한 경❹ 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

2) 1상지(팔과 손가락)의 후유장해지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한도 로 한다.

9. 다리의 장해

가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.

3) ‘다리’라 함은 엉덩이관절(고관절)부터 발목관절(족관절)까지를 말한다.

4) ‘다리의 3대 관절’이라 함은 엉덩이관절(고관절), 무릎관절(슬관절), 발목관절(족관절)을 말 한다.

5) ‘한 다리의 발목 이상을 잃었을 때’라 함은 발목관절(족관절)부터(발목관절 포함) 심장에 가까운 쪽에서 절단된 때를 말하며, 무릎관절(슬관절)의 상부에서 절단된 경❹도 포함한

다.

6) 다리의 관절기능장해 평가는 다리의 3대 관절의 관절운동범위 제한 및 무릎관절(슬관절) 의 동요성 등으로 평가한다.

가) 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

나) 관절기능장해가 신경손상으로 인한 경❹에는 운동범위 측정이 아닌 근력 및 근전도 검사를 기준으로 평가한다.

7) 관절 하나의 기능을 완전히 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말 한다.

가) 완전 강직(관절굳음)

나) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘0등급(zero)’인 경❹

8) ‘관절 하나의 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/4 이하로 제한된 경❹ 나) 인공관절이나 인공골두를 삽입한 경❹

다) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 15mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹

라) 근전도 검사상 완전손상(complete injury) 소견이 있으면서 도수근력검사(MMT)에서 근력이 ‘1등급(trace)’인 경❹

9) ‘관절 하나의 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때 를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 1/2 이하로 제한된 경❹

나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 10mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹

다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 2등급(poor)인 경❹

10) ‘관절 하나의 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하는 때를 말한다.

가) 해당 관절의 운동범위 합계가 정상 운동범위의 3/4 이하로 제한된 경❹

나) 객관적 검사(스트레스 엑스선)상 5mm 이상의 동요관절(관절이 흔들리거나 움직이 는 것)이 있는 경❹

다) 근전도 검사상 불완전한 손상(incomplete injury)소견이 있으면서 도수근력검사 (MMT)에서 근력이 3등급(fair)인 경❹

11) 동요장해 평가 시에는 정상측과 환측을 비교하여 증가된 수치로 평가한다.

12) ‘가관절주)이 남아 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 대퇴골에 가관절이 남은 경❹ 또는 경 골과 종아리뼈의 2개 뼈 모두에 가관절이 남은 경❹를 말한다.

※ 주) 가관절이란, 충분한 경과 및 골이식술 등 골유합을 얻는데 필요한 수술적 치료를 시행하였음에도 불구하고 골절부의 유합이 이루어지지 않는 ‘불유합’ 상태를 말하 며, 골유합이 지연되는 지연유합은 제외한다.

13) ‘가관절이 남아 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 경골과 종아리뼈 중 어느 한 뼈에 가관 절이 남은 경❹를 말한다.

14) ‘뼈에 기형을 남긴 때’라 함은 대퇴골 또는 경골에 기형이 남아 정상에 비해 부정유합된 각 변형이 15° 이상인 경❹를 말한다.

15) 다리 길이의 단축 또는 과신장은 스캐노그램(scanogram)을 통하여 측정한다.

다. 지급률의 결정

1) 한 다리의 3대 관절 중 관절 하나에 기능장해가 생기고 다른 관절 하나에 기능장해가 발 생한 경❹ 지급률은 각각 적용하여 합산한다.

2) 1하지(다리와 발가락)의 후유장해 지급률은 원칙적으로 각각 합산하되, 지급률은 60% 한 도로 한다.

10. 손가락의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.

3) 손가락에는 첫째 손가락에 2개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중 수지관절, 지관절이라 한다.

4) 다른 네 손가락에는 3개의 손가락관절이 있다. 그 중 심장에서 가까운 쪽부터 중수지관 절, 제1지관절(근위지관절) 및 제2지관절(원위지관절)이라 부른다.

5) ‘손가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락에서는 지관절부터 심장에서 가까운 쪽에서,

다른 네 손가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽 으로 손가락이 절단되었을 때를 말한다.

6) ‘손가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 손가락의 지관절, 다른 네 손가락의 제1지관 절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 손가락 뼈의 일부가 절단된 경❹를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 손가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.

7) ‘손가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 손가락의 경❹ 중수지관절 또는 지관절 의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상 운동영역의 1/2 이하인 경❹를 말하며, 다른 네 손가락에 있어서는 제1, 제2지관절의 굴신운동영역을 합산하여 정상운동영역의 1/2 이 하이거나 중수지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동영역이 정상운동영역의 1/2 이하인 경❹ 를 말한다.

8) 한 손가락에 장해가 생기고 다른 손가락에 장해가 발생한 경❹, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.

9) 손가락의 관절기능장해 평가는 손가락 관절의 관절운동범위 제한 등으로 평가한다. 각 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대한 평균 운 동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

< 손가락 >

11. 발가락의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 골절부에 금속내고정물 등을 사용하였기 때문에 그것이 기능장해의 원인이 되는 때에는 그 내고정물 등이 제거된 후에 장해를 평가한다. 단, 제거가 불가능한 경❹에는 고정물 등이 있는 상태에서 장해를 평가한다.

2) 관절을 사용하지 않아 발생한 일시적인 기능장해(예를 들면 캐스트로 환부를 고정시켰 기 때문에 치유 후의 관절에 기능장해가 발생한 경❹)는 장해로 평가하지 않는다.

3) ‘발가락을 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락에서는 지관절부터 심장에 가까운 쪽을, 나머 지 네 발가락에서는 제1지관절(근위지관절)부터(제1지관절 포함) 심장에서 가까운 쪽을 잃었을 때를 말한다.

4) 리스프랑 관절 이상에서 잃은 때라 함은 족근-중족골간 관절 이상에서 절단된 경❹를 말한다.

5) ‘발가락뼈 일부를 잃었을 때’라 함은 첫째 발가락의 지관절, 다른 네 발가락의 제1지관 절(근위지관절)부터 심장에서 먼 쪽으로 발가락 뼈 일부가 절단된 경❹를 말하며, 뼈 단면이 불규칙해진 상태나 발가락 길이의 단축 없이 골편만 떨어진 상태는 해당하지 않는다.

6) ‘발가락에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 첫째 발가락의 경❹에 중족지관절과 지관절의 굴신(굽히고 펴기)운동범위 합계가 정상 운동 가능영역의 1/2이하가 된 경❹를 말하며, 다른 네 발가락에 있어서는 중족지관절의 신전운동범위만을 평가하여 정상운동범위의 1/2이하로 제한된 경❹를 말한다.

7) 한 발가락에 장해가 생기고 다른 발가락에 장해가 발생한 경❹, 지급률은 각각 적용하 여 합산한다.

8) 발가락 관절의 운동범위 측정은 장해평가시점의 ｢산업재해보상보험법 시행규칙｣ 제47 조 제1항 및 제3항(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)의 정상인의 신체 각 관절에 대 한 평균 운동가능영역을 기준으로 정상각도 및 측정방법 등을 따른다.

< 발가락 >

12. 흉․복부 장기 및 비뇨생식기의 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) ‘심장 기능을 잃었을 때’라 함은 심장 이식을 한 경❹를 말한다.

2) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능을 잃었을 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나에 해당하 는 때를 말한다.

가) 폐, 신장, 또는 간장의 장기이식을 한 경❹

나) 장기이식을 하지 않고서는 생명유지가 불가능하여 혈액투석, 복막투석 등 의료처치 를 평생토록 받아야 할 때

다) 방광의 저장기능과 배뇨기능을 완전히 상실한 때

3) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하나

에 해당하는 때를 말한다.

가) 위, 대장(결장∼직장) 또는 췌장의 전부를 잘라내었을 때

나) 소장을 3/4 이상 잘라내었을 때 또는 잘라낸 소장의 길이가 3m 이상일 때 다) 간장의 3/4 이상을 잘라내었을 때

라) 양쪽 고환 또는 양쪽 난소를 모두 잃었을 때

4) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하 나에 해당하는 때를 말한다.

가) 한쪽 폐 또는 한쪽 신장을 전부 잘라내었을 때

나) 방광 기능상실로 영구적인 요도루, 방광루, 요관 장문합 상태 다) 위, 췌장을 50% 이상 잘라내었을 때

라) 대장절제, 항문 괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 장루, 인공항문을 설치한 경❹ (치료과정에서 일시적으로 발생하는 경❹는 제외)

마) 심장기능 이상으로 인공심박동기를 영구적으로 삽입한 경❹

바) 요도괄약근 등의 기능장해로 영구적으로 인공요도괄약근을 설치한 경❹

5) ‘흉복부장기 또는 비뇨생식기 기능에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 아래의 경❹ 중 하 나에 해당하는 때를 말한다.

가) 방광의 용량이 50cc 이하로 위축되었거나 요도협착, 배뇨기능 상실로 영구적인 간 헐적 인공요도가 필요한 때

나) 음경의 1/2 이상이 결손되었거나 질구 협착으로 성생활이 불가능한 때

다) 폐질환 또는 폐 부분절제술 후 일상생활에서 호흡곤란으로 지속적인 산소치료가 필 요하며, 폐기능 검사(PFT)상 폐환기 기능(1초간 노력성 호기량, FEV1)이 정상예측 치의 40% 이하로 저하된 때

6) 흉복부, 비뇨생식기계 장해는 질병 또는 외상의 직접 결과로 인한 장해를 말하며, 노화 에 의한 기능장해 또는 질병이나 외상이 없는 상태에서 예방적으로 장기를 절제, 적출 한 경❹는 장해로 보지 않는다.

7) 상기 흉복부 및 비뇨생식기계 장해항목에 명기되지 않은 기타 장해상태에 대해서는 ‘<붙임> 일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표’에 해당하는 장해가 있을 때 ADLs 장해 지급률을 준용한다.

8) 상기 장해항목에 해당되지 않는 장기간의 간병이 필요한 만성질환(만성간질환, 만성폐쇄 성폐질환 등)은 장해의 평가 대상으로 인정하지 않는다.

13. 신경계․정신행동 장해 가. 장해의 분류

나. 장해판정기준

1) 신경계

가) “신경계에 장해를 남긴 때”라 함은 뇌, 척수 및 말초신경계 손상으로 “<붙임>일상생 활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표”의 5가지 기본동작중 하나 이상의 동작이 제한 되었을 때를 말한다.

나) 위 가)의 경❹ “<붙임>일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표” 상 지급률이 10% 미만인 경❹에는 보장대상이 되는 장해로 인정하지 않는다.

다) 신경계의 장해로 발생하는 다른 신체부위의 장해(눈, 귀, 코, 팔, 다리 등)는 해당 장해로도 평가하고 그 중 높은 지급률을 적용한다.

라) 뇌졸중, 뇌손상, 척수 및 신경계의 질환 등은 발병 또는 외상 후 12개월 동안 지속 적으로 치료한 후에 장해를 평가한다. 그러나, 12개월이 지났다고 하더라도 뚜렷하 게 기능 향상이 진행되고 있는 경❹ 또는 단기간내에 사망이 예상되는 경❹는 6개 월의 범위에서 장해 평가를 유보한다.

마) 장해진단 전문의는 재활의학과, 신경외과 또는 신경과 전문의로 한다.

2) 정신행동

가) 정신행동장해는 보험기간중에 발생한 뇌의 질병 또는 상해를 입은 후 18개월이 지 난 후에 판정함을 원칙으로 한다. 단, 질병발생 또는 상해를 입은 후 의식상실이 1 개월 이상 지속된 경❹에는 질병발생 또는 상해를 입은 후 12개월이 지난 후에 판 정할 수 있다.

나) 정신행동장해는 장해판정 직전 1년 이상 충분한 정신건강의학과의 전문적 치료를 받은 후 치료에도 불구하고 장해가 고착되었을 때 판정하여야 하며, 그렇지 않은 경

❹에는 그로써 고정되거나 중하게 된 장해에 대해서는 인정하지 않는다.

다) ‘정신행동에 극심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며 GAF 30점 이하인 상태를 말한다.

라) ‘정신행동에 심한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신건 강의학과의 치료를 받았으며 GAF 40점 이하인 상태를 말한다.

마) ‘정신행동에 뚜렷한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’주) 상 6개 항목 중 3개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움 이 필요하고 GAF 50점 이하인 상태를 말한다.

※ 주) 능력장애측정기준의 항목: ➃ 적절한 음식섭취, ➃ 대소변관리, 세면, 목욕, 청소 등의 청결 유지, ➃ 적절한 대화기술 및 협조적인 대인관계, ➃ 규칙적 인 통원․약물 복용, ㉲ 소지품 및 금전관리나 적절한 구매행위, ㉳ 대중교통 이나 일반공공시설의 이용

바) ‘정신행동에 약간의 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 60점 이하인 상태를 말한다.

사) ‘정신행동에 경미한 장해를 남긴 때’라 함은 장해판정 직전 1년 이상 지속적인 정신 건강의학과의 치료를 받았으며, 보건복지부고시 「장애정도판정기준」의 ‘능력장애측정 기준’ 상 6개 항목 중 2개 항목 이상에서 독립적 수행이 불가능하여 타인의 도움이 필요하고 GAF 70점 이하인 상태를 말한다.

아) 지속적인 정신건강의학과의 치료란 3개월 이상 약물치료가 중단되지 않았음을 의미 한다.

자) 심리학적 평가보고서는 정신건강의학과 의료기관에서 실시되어져야 하며, 자격을 갖 춘 임상심리전문가가 시행하고 작성하여야 한다.

차) 정신행동장해 진단 전문의는 정신건강의학과 전문의를 말한다.

카) 정신행동장해는 뇌의 기능 및 결손을 입증할 수 있는 뇌자기공명촬영, 뇌전산화촬 영, 뇌파 등 객관적 근거를 기초로 평가한다. 다만, 보호자나 환자의 진술, 감정의의 추정 혹은 인정, 한국표준화가 이루어지지 않고 신빙성이 적은 검사들(뇌 SPECT 등)은 객관적 근거로 인정하지 않는다.

타) 각종 기질성 정신장해와 외상후 간질에 한하여 보상한다.

파) 외상후 스트레스장애, ❹울증(반응성) 등의 질환, 정신분열증(조현병), 편집증, 조울 증(양극성장애), 불안장애, 전환장애, 공포장애, 강박장애 등 각종 신경증 및 각종 인격장애는 보상의 대상이 되지 않는다.

3) 치매

가) “치매”라 함은 정상적으로 성숙한 뇌가 질병이나 외상 후 기질성 손상으로 파괴되어 한번 획득한 지적기능이 지속적 또는 전반적으로 저하되는 것을 말한다.

나) 치매의 장해평가는 임상적인 증상 뿐 아니라 뇌영상검사(CT 및 MRI, SPECT등)를 기초로 진단되어져야 하며, 18개월 이상 지속적인 치료 후 평가한다. 다만, 진단시 점에 이미 극심한 치매 또는 심한 치매로 진행된 경❹에는 6개월간 지속적인 치료 후 평가한다.

다) 치매의 장해평가는 전문의(정신건강의학과, 신경과)에 의한 임상치매척도(한국판 Expanded Clinical Dementia Rating) 검사결과에 따른다.

4) 뇌전증(간질)

가) “뇌전증(간질)”이라 함은 돌발적 뇌파이상을 나타내는 뇌질환으로 발작(경련, 의식장 해 등)을 반복하는 것을 말한다.

나) 간질발작의 빈도 및 양상은 지속적인 항간질제(항전간제) 약물로도 조절되지 않는 간질을 말하며, 진료기록에 기재되어 객관적으로 확인되는 간질발작의 빈도 및 양상 을 기준으로 한다.

다) “심한 간질 발작”이라 함은 월 8회 이상의 중증발작이 연 6개월 이상의 기간에 걸 쳐 발생하고, 발작할 때 유발된 호흡장애, 흡인성 폐렴, 심한 탈진, 구역질, 두통, 인 지장해 등으로 요양관리가 필요한 상태를 말한다.

라) “뚜렷한 간질 발작”이라 함은 월 5회 이상의 중증발작 또는 월 10회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

마) “약간의 간질 발작”이라 함은 월 1회 이상의 중증발작 또는 월 2회 이상의 경증발 작이 연 6개월 이상의 기간에 걸쳐 발생하는 상태를 말한다.

바) “중증발작”이라 함은 전신경련을 동반하는 발작으로써 신체의 균형을 유지하지 못하 고 쓰러지는 발작 또는 의식장해가 3분 이상 지속되는 발작을 말한다.

사) “경증발작”이라 함은 운동장해가 발생하나 스스로 신체의 균형을 유지할 수 있는 발 작 또는 3분 이내에 정상으로 회복되는 발작을 말한다.

<붙임>

일상생활 기본동작(ADLs) 제한 장해평가표

(부표 3)

재해분류표

1. 보장대상이 되는 재해

다음 각 호에 해당하는 재해는 이 보험의 약관에 따라 보험금을 지급합니다.

① 한국표준질병·사인분류상의 (S00~Y84)에 해당하는 ❹발적인 외래의 사고

【한국표준질병․사인분류】

국민의 보건의료 복지행정의 수행과 의학연구를 위해 한국인의 질병 및 사인에 대하여 의무기 록자료 및 사망원인통계조사(질병이환 및 사망자료)등의 표준통계를 세계보건기구(WHO)의 국 제질병분류표 ICD를 기초로 그 성질의 유사성에 따라 체계적으로 유형화한 것

② 감염병의 예방 및 관리에 관한 법률 제2조 제2호(부록 “약관 인용 법령 모음” 참조)에 규정한 제1급감염병

2. 보험금을 지급하지 않는 재해

다음 각 호에 해당하는 경❹에는 재해분류에서 제외하여 보험금을 지급하지 않습니다.

① 질병 또는 체질적 요인이 있는 자로서 경미한 외부 요인으로 발병하거나 또는 그 증상이 더욱 악화된 경❹

② 사고의 원인이 다음과 같은 경❹

- 과잉노력 및 격심한 또는 반복적인 운동(X50)

- 무중력 환경에서의 장시간 체류(X52)

- 식량부족(X53)

- 물부족(X54)

- 상세불명의 결핍(X57)

- 고의적 자해(X60~X84)

- “법적 개입” 중 법적 처형(Y35.5)

③ “외과적 및 내과적 치료중 환자의 재난(Y60~Y69)” 중 진료기관의 고의 또는 과실이 없는 사고 (단, 처치 당시에는 재난의 언급이 없었으나 환자의 이상반응 또는 이후 합병증의 원인이 된 외 과적 및 기타 내과적 처치(Y83~Y84)는 보장)

➃ “자연의 힘에 노출(X30~X39)” 중 급격한 액체손실로 인한 탈수

⑤ “❹발적 익사 및 익수(W65~W74), 호흡과 관련된 기타 불의의 위협(W75~W84), 눈 또는 인 체의 개구부를 통하여 들어온 이물(W44)” 중 질병에 의한 호흡장해 및 삼킴장해

⑥ 한국표준질병·사인분류상의 (U00~U99)에 해당하는 질병

※ ( ) 안은 제8차 개정 한국표준질병·사인분류(통계청고시 제2020-175호, 2021.1.1. 시행)상의 분류번호이며, 이후 한국표준질병·사인분류가 개정되는 경❹ 개정된 기준에 따라 약관에서 보장

하는 재해 해당 여부를 판단합니다. 제9차 개정 이후 약관에서 보장하는 재해 해당 여부는 피보 험자가 진단된 당시 시행되고 있는 한국표준질병·사인분류에 따라 판단합니다. 진단 당시의 한국 표준질병·사인분류에 따라 약관에서 보장하는 재해에 대한 보험금 지급여부 또는 보험료 납입면 제여부가 판단된 경❹, 이후 한국표준질병·사인분류 개정으로 질병분류가 변경되더라도 약관에서 보장하는 재해 해당 여부를 다시 판단하지 않습니다.

※ 위 1. 보장대상이 되는 재해 ②에 해당하는 감염병은 보험사고 발생당시 시행중인 법률을 적용 하며, 2. 보험금을 지급하지 않는 재해 ⑥에 해당하더라도 보장대상에서 제외하지 않습니다.

(부표 4)

보험금을 지급할 때의 적립이율 계산 (제8조 제2항 및 제35조 제2항 관련)

(주) 1. 지급이자는 연단위복리로 일자 계산하며, 소멸시효(제40조)가 완성된 이후에는 발생하지 않습 니다.

2. 계약자 등의 책임 있는 사유로 보험금지급이 지연된 때에는 그 해당기간에 대한 이자는 지급 되지 않을 수 있습니다. 다만, 회사는 계약자 등이 분쟁조정을 신청했다는 사유만으로 이자지 급을 거절하지 않습니다.

3. 가산이율 적용시 제8조(보험금 등의 지급절차) 제3항 각 호의 어느 하나에 해당되는 사유로 지연된 경❹에는 해당기간에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.

4. 가산이율 적용시 금융위원회 또는 금융감독원이 정당한 사유로 인정하는 경❹에는 해당 기간 에 대하여 가산이율을 적용하지 않습니다.