COMMONSPIRIT HEALTH

거버넌스 정책

정책

각 CommonSpirit Health ▇▇ 조직은 내국세법(Internal Revenue Code, IRC) 501(r)항에 따라 비과세 자격을 ▇▇▇기 위해 ▇▇ ▇▇에서 제공되는 모든 응급 의료 및 ▇▇ 의료행위(이하 EMCare)에 적용되는 서면 ▇▇ ▇▇ 정책(FAP) 및 응급 의료 정책을 ▇▇해야 한다. 본 정책의 목적은 ▇▇ ▇▇이 ▇▇에게 ▇▇ ▇▇을 제공하는 조건을 ▇▇한다. 본 정책은 또한 ▇▇ ▇▇의 미지급 시 ▇▇ ▇▇에서 취할 수 있는 조치를 명시한다.

범위

본 정책은 CommonSpirit 및 ▇▇ ▇▇(개별적, 총칭하여 CommonSpirit ▇▇ 조직으로 지칭)을 ▇▇하는 각 비과세 직계 계열사35 및 비과세 자회사36에 적용된다. ▇▇의 재정적 지불 능력에 ▇▇없이 모든 ▇▇에게 CommonSpirit ▇▇ ▇▇의 EMCare 를 차별 없이 제공하는 것이 CommonSpirit 의 정책이다.

원칙

35 직계 계열사란 CommonSpirit Health 가 단독 법인 ▇▇이거나 단독 ▇▇인 모든 법인과 콜로라도 비영리 법인인 Dignity Community Care 이다.

36 자회사란 비영리 또는 ▇▇ 법인으로, 그 안에서 직계 계열사는 해당 조직 이사회의 투표 ▇▇▇ 중 50% 이상을 임명할 권한을 ▇▇하거나 해당 조직(직계 계열사에 특정 의사 결정 권한을 부여하는 사원권 또는 ▇▇에 의해 입증) 또는 자회사가 그러한 권한 또는 의결권을 보유한 조직에서 50% 이상의 의결권을 ▇▇한다.

Effective Date: July 1, 2021 Page 1 of 12

가톨릭 의료서비스 제공자▇▇ 비과세 조직으로서 CommonSpirit ▇▇ 조직은 제공된 서비스의 ▇▇을 지불할 재정적 능력에 ▇▇없이 ▇▇ 및 진료를 구하는 개인의 ▇▇를 충족▇▇▇ 이행한다.

다음 원칙은 특별 배려로 양질의 적정 가격의 의료서비스를 제공하고 저소득 취약계층을 옹호하는 CommonSpirit 의 ▇▇과 뜻을 같이한다. 의료서비스가 필요한 개인의 재정적 능력이 진료를 구하거나 받는 데 장애가 되지 않게 하는 것이 CommonSpirit ▇▇ 조직의 ▇▇이다.

CommonSpirit ▇▇ 조직은 CommonSpirit ▇▇ ▇▇에서 ▇▇ ▇▇ 또는 정부 ▇▇에 ▇▇ 적격성과 ▇▇하게, 개인에게 차별 없이 응급 의료 서비스를 제공한다.

CommonSpirit ▇▇ 조직은 ▇▇ 의료 ▇▇가 필요한 개인, 보험 미가입자, 불충분 보험 가입자, CommonSpirit ▇▇ ▇▇에서 제공되는 비응급 ▇▇ 의료행위에 대해 정부 프로그램의 ▇▇ ▇▇이 아니거나 지불 능력이 없는 개인에게 ▇▇ ▇▇을 제공하는 데 최선을 다한다.

적용

A. 본 정책은 다음에 적용된다.

● CommonSpirit ▇▇ 조직에 의해 ▇▇ ▇▇에서 제공되는 모든 EMCare ▇▇비

● 그러한 치료가 ▇▇ ▇▇ 내에서 제공되는 ▇▇ CommonSpirit ▇▇ 조직에서 ▇▇▇ 의사 또는 전문 ▇▇의가 제공하는 모든 EMCare ▇▇비

● ▇▇ ▇▇ 내에서 발생되는 실질적 ▇▇ 법인(Substantially-Related Entity)에서 ▇▇▇ 의사 또는 전문 ▇▇의가 제공하는 모든 EMCare ▇▇비

● 입원 기간 한도를 초과하는 입원일에 ▇▇ 요금 또는 ▇▇의 ▇▇이 ▇▇된 ▇▇과 같이 ▇▇가 요금에 대해 책임을 질 ▇▇ ▇▇에게 제공된 비보장 ▇▇ 의료행위

● ▇▇ 및 ▇▇ ▇▇은 CommonSpirit 거버넌스 정책 ▇▇ G-004, 진료비 ▇▇ 및 미수금

▇▇에 따라 ▇▇되어야 한다.

B. 타 법률과의 ▇▇

▇▇ ▇▇ 조항은 연방, 주정부 또는 지방정부 법률에 따라 추가 법률 또는 ▇▇의 적용을 받을 수 있다. 그러한 법률은 본 정책보다 더 엄격한 ▇▇을 부과하는 범위까지 적용된다. 이후 ▇▇된 주정부 또는 지방정부 법률이 본 정책과 직접 ▇▇하는 ▇▇, CommonSpirit ▇▇ 조직은 그 지역 CommonSpirit 법무팀 ▇▇, CommonSpirit ▇▇ ▇▇ ▇▇진 및 CommonSpirit

조세 ▇▇진과 논의 후 다음 정책 심사 ▇▇ 전에 해당 법률을 ▇▇하는 데 필요한 최소한의 본 정책 ▇▇으로 본 정책에 ▇▇ 추가 부칙을 ▇▇해야 한다.

용어 ▇▇

일반 ▇▇금액(Amount Generally Billed, AGB)은 본 ▇▇ ▇▇ 정책에 따라 ▇▇ ▇▇에 적격한 ▇▇가 개인적으로 지불할 책임이 있는 최대 금액이다. 일체의 공제액 및 할인(본 정책에 따라 ▇▇ 가능한 할인 포함)을 적용하고 보험사가 변제한 이후의 금액이다. ▇▇ ▇▇에 적격한 ▇▇에게는 ▇▇에게 제공된 EMCare 에 대하여 AGB 를 초과하여 ▇▇되지 아니한다. CommonSpirit 은 AGB 백분율로 제공하는 여하한 EMCare 에 ▇▇ “총 ▇▇금”을 증대시키는 “사후 ▇▇” 방법을 ▇▇하여 ▇▇ ▇▇별로 AGB 를 ▇▇하며, 이는 Medicare 와 연방법에서 ▇▇한 ▇▇▇험에 따라 허용된 과거의 ▇▇금액이 ▇▇이 된다. 이러한 목적에서 “총 ▇▇금”▇▇ 각 EMCare 서비스에 대해 모든 ▇▇ ▇▇의 ▇▇비 목록에 명시된 금액이다.

▇▇ 기간은 CommonSpirit ▇▇ 조직이 ▇▇ ▇▇ 신청서를 작성▇▇▇ ▇▇에게 제공한 시간이다. ▇▇ 기간은 (i) ▇▇의 ▇▇ ▇▇ 퇴원 또는 ▇▇의 EMCare 서비스 ▇▇ 날짜로부터 365 일, 또는 (ii) ▇▇ ▇▇에서 받은 EMCare ▇▇에 ▇▇ ▇▇ 퇴원 후 청구서 날짜로부터

240 ▇ ▇ 나중 ▇▇에 만료된다.

CommonSpirit 법인 서비스▇▇▇ 본 정책의 목적상, IRC 501(r)(3)항에 명시된 바와 같이 최신 지역사회 ▇▇ ▇▇ 평가에 ▇▇된 대로 ▇▇ ▇▇에서 서비스를 제공하는 집단이다.

지역사회 ▇▇ ▇▇ 평가(Community Health Needs Assessment, CHNA)란 IRC 501(r)(1)(A)항에 따라 ▇▇ ▇▇에서 최소 3 년에 한 번 ▇▇한다. 이후 각 CommonSpirit ▇▇ 조직은 CHNA 를 통해 확인된 지역사회 ▇▇ ▇▇를 충족하기 위한 전략을 ▇▇한다.

적격성 결정 기간 - ▇▇ ▇▇이 ▇▇ ▇▇ 자격을 결정하기 위해 ▇▇ 급여 명세서 또는 소득세 신고 및 기타 ▇▇에 표시된 이전 6 개월 기간 또는 이전 과세 ▇▇의 연간 ▇▇ ▇▇을 심사한다. ▇▇ 증▇▇ 현 ▇▇ 비율을 고려하여 ▇▇부터 ▇▇까지의 ▇▇ ▇▇을 연율로 ▇▇해 결정할

수 있다.

적격성 자격 기간 - ▇▇ ▇▇ 신청서 및 증빙 서류를 ▇▇▇ ▇ 유자격 ▇▇을 받은 ▇▇는 결정일 12 개월 전에 받은 서비스에 대해 발생한 모든 적격 ▇▇에 대해 ▇▇ ▇▇을 받게 된다. 적격성 ▇▇ ▇▇에 따라 자격이 ▇▇된 ▇▇, ▇▇ ▇▇은 결정일 12 개월 전에 받은 서비스에 대해 발생한 모든 적격 ▇▇에도 적용된다.

응급 의료, EMTALA - ▇▇ ▇▇에서 사회보장법(Social Security Act) 제 1867 항(42 U.S.C. 1395dd)의 ▇▇ 내에서 응급 의료 질환에 ▇▇ 진료를 구하는 모든 ▇▇는 ▇▇의 진료비 지불 능력과 ▇▇하게 차별 없이 진료를 받아야 한다. 또한, ▇▇가 EMCare 를 ▇▇▇지 못하게 하는, 치료 전에 지불을 ▇▇하거나 EMCare 제공을 방해하는 ▇▇ ▇▇ 및 ▇▇ ▇▇을 ▇▇▇는

행위를 포함하되 이에 국한되지 않는 일체의 행위는 ▇▇된다. ▇▇ ▇▇은 또한 연방 응급의료 및 노동법(Emergency Medical Treatment and Labor Act, EMTALA)에 따른 검진, 치료 및 이송 ▇▇을 포함하여 응급 의료 질환과 관련된 진료 제공에 ▇▇ 모든 연방 및 주정부 ▇▇과 42 CFR 482.55(또는 후속 ▇▇)에 따라 ▇▇되어야 한다. ▇▇ ▇▇은 응급 의료 질환을 ▇▇▇는 ▇▇과 각각에 대해 ▇▇해야 할 절차를 결정하는 데 있어 여하한 CommonSpirit EMTALA 정책, EMTALA ▇▇ 및 ▇▇ Medicare/Medicaid 참여 조건을 참조하고 이의 안내를 따라야 한다.

특별 ▇▇ 조치(Extraordinary Collection Actions, ECAs) - ▇▇ ▇▇은 본 정책에 따라 적격성을 결정하기 위해 합리적인 노력을 기울이기 전, 개인에 ▇▇ ECA 에 관여하지 않는다. ECA 에는 진료비 ▇▇에 ▇▇ 지불액을 ▇▇하기 위해 취해진 다음의 조치가 포함될 수 있다.

● 연방법에서 명시적으로 ▇▇된 바를 제외하고 개인의 ▇▇를 제삼자에게 ▇▇

● 소비자 ▇▇ ▇▇에 개인에 ▇▇ 불리한 ▇▇ 제공

ECA 에는 ▇▇이 ▇▇한 의료 행위에 따른 신체 상해로 인한 ▇▇▇(▇▇▇의 대리인 포함)와의 법원 판결 또는 합의 절차 ▇▇ 주법에 따라 ▇▇ ▇▇이 주장할 권리가 있는 어떠한 ▇▇▇도 포함되지 아니한다.

가족▇▇ ▇▇ ▇▇▇(Census Bureau) ▇▇를 ▇▇하여 함께 거주하며 출생, 결혼 또는 입양과 관련된 ▇ ▇ 이상의 사람들로 구성된 집단이다. 국세청(Internal Revenue Service, IRS) ▇▇에 따라, ▇▇가 소득세 신고서에 해당인을 부양 가족이라고 주장하는 ▇▇, 당해인은 ▇▇ ▇▇ 제공 목적상 부양 가족으로 간주될 수 있다. IRS 세금 자료를 이용할 수 없는 ▇▇ ▇▇ ▇▇는 ▇▇ ▇▇ 신청서에 ▇▇되고 ▇▇ ▇▇에서 확인한 부양 가족▇ ▇에 따라 결정된다.

▇▇ ▇▇은 신청인과 신청인 가족의 모든 ▇▇▇에 ▇▇ ▇▇ 국세청(IRS)의 ▇▇ ▇▇ 총소득(Modified Adjusted Gross Income) ▇▇에 따라 결정된다. CommonSpirit ▇▇ 조직은 적격성 판단 시, ▇▇ 가족의 '화폐성 자산'을 고려할 수 있다. 단, 이를 결정하면서 화폐성 자산에는 ▇▇연금제도 또는 ▇▇▇상제도는 포함되지 아니한다.

연방 빈곤선(Federal Poverty Level, FPL)은 미국 연방 법전(United States Code) 제 42 편 제 9902 조 제(2)항에 따라 미국 ▇▇복지부(Department of Health and Human Services)가 연방 ▇▇(Federal Register)에 ▇▇적으로 업데이트한다. ▇▇ 기준선은 ▇▇▇▇://▇▇▇▇.▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇▇▇-▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ 에서 참조할 수 있다.

▇▇ 지▇▇▇ ▇▇ ▇▇에서 제공되는 EMCare 에 대해 ▇▇되는 본인 부담금의 전액 지불이 재정적으로 곤궁하며 그러한 ▇▇에 ▇▇ 자격 ▇▇을 충족하는 ▇▇에게 제공되는 ▇▇을 나타낸다. ▇▇ ▇▇은 ▇▇의 보험사 계약에 따라 허용되는 범위 내에서 보험 가입 ▇▇에게

제공된다.

보증인▇▇ ▇▇의 청구서 지불에 대해 법적 책임이 있는 개인을 나타낸다.

▇▇ ▇▇(또는 ▇▇)▇ ▇에서 ▇▇으로 허가, 등록 또는 유사 ▇▇받기 위해 필요하고

CommonSpirit ▇▇ 조직에서 ▇▇하는 의료 ▇▇을 나타낸다.

▇▇ 의료 행위란 생명을 위협하고 고통▇▇ 통증을 유발하고 질병▇▇ 병약을 ▇▇하거나, ▇▇를 유발 또는 악화시키는 위협이 되거나, 신체적 ▇▇▇▇ 기능 부전을 유발할 수 있는 모든 질환, 병, 부상 또는 질병의 악화를 예방, 진단, ▇▇, 치료, ▇▇ 또는 방지를 위해 필요하거나 똑같이 효과적이고, 좀더 적은 추산액▇▇ ▇▇이 덜 드는 ▇▇한 치료 ▇▇이 없는 ▇▇ 신체

▇▇인 개인의 기능을 개선하기 위해 합리적으로 (제공자가)결정하는 모든 절차를 나타낸다. ▇▇ 의료 행위에는 정상적으로 기능하는 신체 일부를 단지 심미적인 호감도를 개선하려는 의도로 긴급을 요하지 않는 ▇▇▇▇ ▇▇ ▇▇은 포함되지 아니한다.

▇▇ ▇▇ ▇▇ - ▇▇ ▇▇은 자체 직원을 ▇▇하거나 ▇▇ ▇▇을 다른 ▇▇에 ▇▇하여 ▇▇하는 것으로 간주된다. CommonSpirit ▇▇ 조직이 주정부 허가를 받은 ▇▇ ▇▇을 직접

▇▇하거나 파트너십으로 과세되는 다른 법인을 통해 주 허가를 받은 ▇▇ ▇▇을 간접적으로 ▇▇하는 파트너십으로 과세되는 법인에 자본 ▇▇ 또는 ▇▇ ▇▇가 있는 ▇▇, ▇▇ ▇▇은 CommonSpirit ▇▇ 조직에 의해 ▇▇될 수도 있다.

▇▇ ▇▇ 지▇▇▇ 제삼자 공급사가 제공한 ▇▇ 및 기타 공개된 ▇▇에 의존할 수 있는 ▇▇ ▇▇의 적격성 결정을 나타낸다. ▇▇가 ▇▇ ▇▇의 ▇▇적 적격자로 결정되면 해당 개인이 ▇▇적 적격 대상인 기간 ▇▇ ▇▇ 또는 할인된 ▇▇의 EMCare 가 제공된다.

실질적 ▇▇ 법인▇▇ CommonSpirit ▇▇ 조직과 ▇▇하여 ▇▇ 조직이 자본 또는 ▇▇ ▇▇를 ▇▇하는 연방세 목적의 파트너십으로 취급되는 법인 또는 그러한 진료 제공이 ▇▇ 조직과 ▇▇하여 IRC 513 항에 ▇▇된 ▇▇ 없는 ▇▇ 또는 사업인 ▇▇를 제외하고, 주에서 허가한

▇▇ ▇▇에서 EMCare 를 제공한 ▇▇ 조직이 단독 ▇▇ 또는 소유주인 불인정 법인을

나타낸다.

보험 미가입자란 상업용 제삼자 보험사, ERISA 플랜, 연방 의료서비스 프로그램(Medicare, Medicaid, SCHIP 및 TRICARE 를 포함하되 이에 국한되지 않음), ▇▇ ▇▇ 또는 지불 ▇▇를 이행하는 데 도움을 ▇▇ 위한 기타 제삼자 ▇▇에 의한 제삼자 보장이 없는 개인을 나타낸다.

불충분 보험가입자란 ▇▇ 또는 공공 보험이 보장되지만 본 정책에 의해 보장되는 EMCare 에 대해 ▇▇되는 본인 부담금을 전액 지불하는 것이 재정적으로 곤궁한 개인을 나타낸다.

▇▇ ▇▇ 적격성

A. EMCare ▇▇을 위한 ▇▇ ▇▇

▇▇ ▇▇의 자격이 있는 ▇▇는 ▇▇ 또는 할인된 EMCare 를 받게 되며, 이에 따라 EMCare 건으로 AGB 이상의 책임을 지지 않는다. ▇▇ ▇▇은 ▇▇에 명시된 자격 ▇▇을 충족하고 방문이 긴급 또는 응급 ▇▇이거나 캘리포니아 ▇▇ ▇▇ 내에서 발생한 ▇▇를 제외하고 가장

▇▇의 ▇▇ ▇▇ CHNA 에서 ▇▇된 대로 CommonSpirit 법인 서비스권 내에 거주지를 확립한

▇▇에게 제공된다. 미국 외 국가의 거주자는 방문이 긴급 또는 응급 ▇▇인 ▇▇를 제외하고 ▇▇ ▇▇ 최고 ▇▇ 책임자(또는 피지명인)의 사전 ▇▇ 없이 ▇▇ ▇▇의 적격 ▇▇이 되지 아니한다. CommonSpirit 법인 서비스권 이외 권역에 거주하는 ▇▇를 위한 모든 예정된 서비스는 ▇▇ ▇▇ 최고 ▇▇ 책임자(또는 그 피지명인)의 사전 ▇▇을 필요로 한다. 오더링(ordering) 제공자가 ▇▇ ▇▇에 서비스를 ▇▇했고 동일한 서비스가 ▇▇의 거주지에서 더 가까운 다른 ▇▇과 CommonSpirit 법인 서비스권 이외 권역에서도 제공되는 ▇▇, ▇▇ ▇▇은 오더링 제공자에게 서비스 재평가를 ▇▇하고 서비스가 ▇▇의 거주지 가까운 곳에서 ▇▇되도록 요청할 수 있다.

B. EMCare 이외에 ▇▇ 불가한 ▇▇ ▇▇

EMCare 이외의 진료에는 ▇▇ ▇▇이 제공되지 아니한다. EMCare 이외의 진료인 ▇▇, ▇▇는 그러한 진료에 ▇▇ 순 ▇▇(모든 공제 및 보험 환급이 적용된 후 해당 진료에 ▇▇ 총 ▇▇) 이상에 대해 책임을 지지 아니한다.

C. ▇▇ 가능한 ▇▇ ▇▇ 금액

▇▇ ▇▇ 적격성은 보험 미가입자, 불충분 보험 가입자, 여하한 정부 의료 ▇▇ 프로그램의 ▇▇ ▇▇이 아니며, 본 정책에 따른 재정적 필요 결정에 근거해 진료비를 지불할 수 없는 개인에게 고려된다. ▇▇ ▇▇의 부여는 재정적 필요에 ▇▇ 개별화된 결정을 기반으로 하며 ▇▇, 조상, 성별, 성 정체성, 성별 표현, ▇▇, 피부색, 출신 국가, 성적 ▇▇, 혼인 여부, 사회적 또는 체류 ▇▇, 종교적 소속 또는 연방, 주 또는 지방 법률에서 ▇▇▇는 기타 근거와 같은 잠재적 차별 요인을 고려하지 아니한다.

▇▇ ▇▇ ▇▇ 자격의 ▇▇를 제외하고, ▇▇가 ▇▇ ▇▇ 자격을 갖추려면 다음의 자격 ▇▇을 충족해야 한다.

● ▇▇는 CommonSpirit ▇▇ 조직에 최소 $10.00 의 ▇▇ 잔액이 있어야 한다. 이 금액에 ▇▇하기 위해 여러 ▇▇ 잔액을 결합할 수 있다. 잔액이 $10.00 미만인 ▇▇/보증인▇ ▇ 할부금 마련을 위해 ▇▇ 상담사에게 문의할 수 있다.

● ▇▇는 본 문서에 명시된 대로 ▇▇ 협조 ▇▇을 ▇▇해야 한다.

● ▇▇는 작성된 ▇▇ ▇▇ 신청서(FAA)를 ▇▇해야 한다.

D. 자선 진료

● FPL 최대 200% – 여하한 보험 미가입 ▇▇ 또는 불충분 보험 가입 ▇▇를 포함하되 이에 국한되지 않고 ▇▇ ▇▇이 FPL 의 200% 이하인 여하한 ▇▇에게는 ▇▇에게 제공된 적격 서비스에 대해 여하한 제삼자에 의한 지불 후 미수금 잔액의 100% 할인에 ▇▇하는 ▇▇ ▇▇을 받을 자격이 ▇▇▇다.

● FPL 201%-400% – 여하한 보험 미가입 ▇▇ 또는 불충분 보험 가입 ▇▇를 포함하되 이에 국한되지 않고 ▇▇ ▇▇이 FPL 의 201% 이상 400% 이하인 여하한 ▇▇에게는 ▇▇에게 제공된 적격 서비스에 대해 해당하는 ▇▇, 여하한 제삼자에 의한 지불 후 미수금 잔액을 ▇▇ ▇▇의 AGB 이하 금액으로 축소하는 ▇▇ ▇▇을 받을 자격이 ▇▇▇다.

E. ▇▇ 협조 ▇▇

▇▇는 자격을 결정하는 데 필요한 ▇▇와 문서를 제공하는 데 ▇▇ ▇▇과 협조해야 한다. 이러한 협조에는 필요한 모든 신청서 또는 ▇▇ 작성이 포함된다. ▇▇는 자격 평가에 ▇▇을 미칠 수 있을 ▇▇ ▇▇의 여하한 변화를 ▇▇ ▇▇에 알릴 책임이 있다.

▇▇는 ▇▇을 받기 전에 민간 보험, 연방, 주 및 지방 의료 ▇▇ 프로그램, 제삼자가 제공하는 기타 ▇▇ ▇▇를 포함한 다른 모든 지불 옵션을 ▇▇해야 한다. ▇▇ ▇▇ 신청인은 ▇▇한 보장을 위해 공공 프로그램에 신청할 책임이 있다. 또한 ▇▇ ▇▇ 내에서 CommonSpirit ▇▇ 조직이 제공하는 진료를 위해 공공 또는 ▇▇ ▇▇ 보험 지불 옵션▇ ▇▇▇▇ 한다.

COBRA 보장(직원 의료 ▇▇의 시한 연장을 ▇▇▇는 연방법)을 포함하여 ▇▇ 프로그램 및 식별 가능한 자금원 ▇▇ 시, ▇▇ 및 해당되는 ▇▇ 여하한 보증인의 협조를 필요로 한다. ▇▇ ▇▇에서 COBRA 보장이 잠재적으로 ▇▇ 가능하고 ▇▇가 Medicare 또는 Medicaid 수혜자가 아니라고 판단하는 ▇▇, ▇▇ 또는 보증인은 그러한 ▇▇의 월 COBRA 보험료를 결정하는 데 필요한 ▇▇를 ▇▇ ▇▇에 제공해야 하며, ▇▇가 보험 보장을 확보할 수 있도록 한시적으로 제공될 수 있는 ▇▇ ▇▇ COBRA 보험료 ▇▇의 자격 ▇▇▇▇를 결정하기 위해 ▇▇ ▇▇ 직원과 협력하여 한다. ▇▇ ▇▇은 ▇▇ 또는 ▇▇의 보증인이 공공 및 민간 프로그램을 신청할 수 있도록 적극적으로 노력해야 한다.

F. 보험 미가입 ▇▇ 할인

보험 정책에 따라 보장되지 않는 서비스 및 ▇▇▇ 제공 프로그램▇▇ Medicare, Medicaid 또는

▇▇에게 제공되는 ▇▇ 의료행위 서비스 ▇▇을 지불하기 위한 기타 주 및 지역 프로그램과 같은 정부 프로그램을 통해 ▇▇ 보험이 보장되지 않는다는 증거를 제시하는 ▇▇/보증인은

보험 미가입 ▇▇ 할인을 받을 수 있다. 이 할인은 ▇▇ ▇▇ 또는 비▇▇ 의료 ▇▇에는 적용되지 않으며 적격 서비스에만 이용할 수 있다.

각 ▇▇ ▇▇은 적격 ▇▇에게 제공되는 총 청구액에서 할인액을 ▇▇하고 이를 결정해야 한다. 위에 명시된 ▇▇ ▇▇은 본 보험 미가입 ▇▇ 할인을 대체한다. ▇▇ ▇▇ ▇▇으로 ▇▇의 청구액이 추가적으로 축소될 것으로 결정되는 ▇▇ ▇▇ ▇▇은 보험 미가입 ▇▇ 할인을

취소하고 ▇▇ ▇▇ 정책에 따라 해당 조정액을 적용한다.

G. 본인 부담 할인

본 정책에 명시된 여하한 ▇▇ ▇▇ 할인의 자격 ▇▇이 아닌 보험 미가입 ▇▇의 ▇▇, ▇▇ ▇▇은 CommonSpirit ▇▇ ▇▇ 지침 및 절차에 따라 ▇▇의 청구서에 자동(본인 부담) 할인을 적용할 수 있다. 이 본인 부담 할인은 자산 조사 결과에 따라 지급하지 아니한다.

▇▇ ▇▇ ▇▇ 방법

모든 ▇▇는 ▇▇ ▇▇ ▇▇의 적격 대상인 ▇▇를 제외하고 ▇▇ ▇▇에 고려되기 위해 CommonSpirit FAA 를 작성해야 한다. FAA 는 ▇▇ ▇▇에서 재정적 필요를 개별적으로 평가하는 데 ▇▇된다.

▇▇ 자격을 얻으려면 ▇▇는 ▇▇의 ▇▇ ▇▇(현금으로 ▇▇ 가능하고 ▇▇의 ▇▇ 생활에 필수적이지 않음)을 입증하는 ▇▇ 또는 당좌 계좌 명세서를 제공해야 하며, ▇▇ ▇▇을 ▇▇하는 증빙 서류 최소 1 개를 FAA 와 함께 ▇▇해야 한다. 증빙 문서에는 다음이 포함될 수 있지만 이에 국한되지 아니한다.

● 개인이 가장 ▇▇에 ▇▇한 연방 소득세 신고서 사본

● 현 ▇▇ W-2

● 현 급▇▇▇서

● ▇▇▇ 된 ▇▇서

▇▇ ▇▇은 ▇▇에 따라 FAA 또는 본 문서에 명시된 사항 이외의 적격성 증빙 자료에 의존할 수 있다. 기타 증거 자료에는 다음이 포함될 수 있다.

● ▇▇/보증인의 지불 능력에 ▇▇ ▇▇를 제공하는 외부 공개 데이터 소스

● 제공된 이전 서비스에 ▇▇ ▇▇의 미납 ▇▇ 및 ▇▇/보증인의 지불 내역 검토

● 본 정책에 따른 ▇▇에 ▇▇ ▇▇ 또는 보증인의 사전 적격성 결정(해당하는 ▇▇)

● 공공 및 민간 지불 프로그램에서 적절한 대체 지급원 및 보장을 조사해 얻은 증거

작성된 FAA 에서 어떠한 ▇▇도 ▇▇되지 않는 ▇▇ ▇▇ ▇▇를 구할 수 없는 이유와 ▇▇ 또는 보증인이 기본 생활비(예: 주거, 식료품 및 유틸리티)를 ▇▇하는 방법을 ▇▇▇는 서면 문서를 필요로 한다. National Health Services Corps(NHSC) ▇▇ ▇▇ 프로그램에 참여하는 ▇▇ ▇▇ 신청인은 ▇▇ ▇▇ ▇▇이 면제된다.

적격성 ▇▇

CommonSpirit ▇▇ 조직은 일부 ▇▇와 보증인은 FAA 를 작성하거나 ▇▇ 문서를 제공할 수 없다는 사실을 ▇▇한다. ▇▇ 상담사는 ▇▇ ▇▇을 원하는 개인을 돕기 위해 각 ▇▇ ▇▇에 상주한다. 필요한 문서를 제공할 수 없는 ▇▇ 및 보증인의 ▇▇, ▇▇ ▇▇은 다른 자료에서 구한 ▇▇를 기반으로 ▇▇적 ▇▇ ▇▇을 제공할 수 있다. 특히, 적격성 ▇▇▇ 다음과 같은 개인 생활 ▇▇을 근거로 결정될 수 있다.

● 주정부 자금 ▇▇ 처방 프로그램 ▇▇인

● ▇▇▇ 또는 ▇▇▇ 또는 무료 진료 클리닉에서 진료를 받은 당사자

● ▇▇, ▇▇ 및 아동 프로그램(WIC) 참여

● 푸드 스탬프 자격

● 기타 주 또는 지역 ▇▇ 프로그램(예: Medicaid)의 자격 또는 ▇▇

● 저소득/보조금 ▇▇ ▇▇이 유효한 주소로 제공

● ▇▇가 알려진 ▇▇▇ 또는 알려진 ▇▇ 없이 사망

본 ▇▇를 통해 병원 시설은 환자가 직접 제공한 정보가 없는 경우 가능한 최상의 추정치를 활용하여 환자의 재정적 필요에 대해 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있다. 추정적 재정 지원의 적격 대상자로 결정되는 환자는 환자가 추정적 적격 대상인 기간 동안 무상 또는 할인된

EMCare 를 받는다.

비보장 필수 의료행위를 받는 Medicaid 환자는 추정적 재정 지원 대상으로 간주된다. 재정 지원은 Medicaid 발효일 이전의 경우에 승인될 수 있다.

추정적 적격 대상자로 결정되는 경우, 환자는 적격성 추정 결정이 종료되는 12 개월 동안 재정 지원을 부여받는다. 이에 따라 재정 지원은 결정일로부터 12 개월 전에 받은 서비스에 대해 발생한 모든 적격 계정에 적용된다. 추정적 적격 개인은 FAA 또는 새로운 추정 적격성 결정의 이행 없이 결정일 이후에 제공되는 EMCare 에 대한 재정 지원을 받지 아니한다.

제공된 서비스에 대해 발생한 미납 계정 잔액에 대해 총 $150.00 이상을 지불한 환자는 해당 미수금에 대한 적격성 추정 자격 대상이 되지 아니한다. 병원 시설의 신청 절차에 대응하지 않는

환자 또는 보증인의 경우 다른 정보원을 이용하여 재정적 필요를 개별적으로 평가할 수 있다. 본 정보를 통해 병원 시설은 환자가 직접 제공한 정보가 없는 경우 가능한 최상의 추정치를 활용하여 무대응인 환자의 재정적 필요에 대해 정보에 입각한 결정을 내릴 수 있다.

재정적으로 곤궁한 환자를 돕기 위해 병원 시설은 제삼자를 통해 환자 또는 환자의 보증인 정보를 검토하여 재정적 필요를 평가할 수 있다. 이 심사는 공공 기록 데이터베이스를 기반으로 하는 의료계에서 인정하는 예측 모델을 활용한다. 이 모델은 공공 기록 데이터를 통합하여 사회경제적 및 재정적 능력 점수를 산정한다. 모델의 규칙 세트는 동일한 표준을 기반으로 각 환자를 평가하도록 설계되었으며 병원 시설의 과거 재정 지원 승인에 따라 보정된다. 이를 통해

병원 시설은 환자가 기존의 신청 절차에 따라 이력상 재정 지원 자격이 있는 다른 환자들의 특징을 갖추고 있는지 여부를 평가할 수 있다.

모델이 활용되면 다른 모든 적격성 및 지급원이 소진된 후 불량 채무 할당 전에 효율적으로 사용된다. 이를 통해 병원 시설은 ECA 에 착수하기 전 모든 환자의 재정 지원을 선별할 수 있다. 이 심사에서 반환된 데이터는 본 정책에 따라 재정적 필요에 대한 적절한 문서를 구성한다.

환자는 적격성 추정의 자격이 없는 경우에도, 필수 정보를 제공할 수 있으며 기존 FAA 절차에 따라 고려될 수 있다.

적격성 추정 상태가 부여된 환자 계정은 서비스 소급일에만 적격 서비스에 대해 무상 또는 할인 진료를 제공한다. 이 결정은 기존 신청 절차를 통해 제공되는 무상 또는 할인 진료 상태를 이루지 아니한다. 이들 계정은 본 정책에 따라 재정 지원 적격 대상으로 취급된다. 계정은 추심에 회부되지 아니하고, 추가적인 추심 대상이 되지 아니하며, 병원 시설 불량 채무 비용에 포함되지 아니한다. 환자는 본 결정을 알리는 고지를 받지 아니한다. 또한 Medicare 불량 채무로 청구된 공제액 및 공동 보험 금액은 자선 진료 보고에서 제외된다.

추정 선별은 CommonSpirit 병원 조직이 재정적으로 곤궁한 환자를 체계적으로 식별하고, 행정 부담을 줄이며, 일부가 FAA 절차에 대응하지 않았을 수 있는 환자와 그 보증인에게 재정 지원을 제공할 수 있도록 함으로써 지역사회 혜택을 제공한다.

재정 지원 관련 고지

CommonSpirit 병원 조직의 재정 지원 가용성에 대한 고지는 다음을 포함하되 이에 국한되지 않는 다양한 수단을 통해 배포되어야 한다.

● 환자 청구서에 눈에 잘 띄는 공지 사항 게시

● 응급실, 긴급 진료 센터, 원무과/접수처, 사무소 및 병원 시설이 선택할 수 있는 기타 공공 장소에 게시된 고지

● 부칙 A 에 명시된 대로 병원 시설의 웹사이트 및 병원 시설이 선택할 수 있는 서비스가

제공되는 지역사회 내의 다른 장소에 본 정책의 요약본 게시

환자는 부칙 A 에 제공된 바와 같이 병원 시설의 AGB 백분율과 병원 시설의 재정 상담사로부터

AGB 백분율을 산정한 방법에 대한 추가 정보를 구할 수 있다.

이러한 고지 및 요약 정보에는 연락처가 포함되어야 하며, 해당되는 경우 영어, 스페인어 및 개별 병원 시설에서 서비스를 제공하는 인구가 사용하는 기타 주요 언어로 제공되어야 한다.

환자의 재정 지원 의뢰는 의사, 간호사, 재정 상담사, 사회 복지사, 케이스 관리자, 목사 및 종교 후원자를 포함하여 CommonSpirit 병원 조직의 여하한 비의료 또는 의료 직원에 의해 수행될 수 있다. 지원 요청은 관련 개인정보보호법에 따라 환자 또는 환자의 가족, 가까운 친구 또는 환자의 동료가 할 수 있다.

CommonSpirit 병원 조직은 EMCare 와 관련된 청구서에 대해 환자에게 재정 상담을 제공하고 그러한 상담의 가용 여부를 알리도록 한다. 재정 상담사와의 재정 지원 가용 여부에 관한 상담 일정을 잡는 것은 환자 또는 환자 보증인의 책임이다.

제공자 목록은 각 CommonSpirit 병원 시설 웹사이트에 2021 년 7 월 1 일 당일 또는 그 이전에 게시될 예정이며, 이후 경영진이 주기적으로 (적어도 분기별로) 업데이트할 것이다.

진료비 미지급 시 조치

CommonSpirit 병원 조직이 각 병원 시설과 관련하여 진료비 미지급 시 취할 수 있는 조치는 별도의 정책인 CommonSpirit 거버넌스 정책 재정 G-004, 진료비 청구 및 미수금 회수에 명시되어 있다. 일반인은 부칙 A 에 제공된 대로 병원 시설 환자 병동/원무과에 연락하여 본 정책의 무료 사본을 구할 수 있다.

절차의 적용

CommonSpirit 수익 주기 관리진은 본 정책의 시행에 대한 책임이 있다.

첨부

재정 지원 신청서(FAA)

참고자료

CommonSpirit 거버넌스 정책 재정 G-004, 진료비 청구 및 미수금 회수

관련 문서

CommonSpirit 거버넌스 부칙 재정 G-003A-1, 재정 지원 - 캘리포니아 CommonSpirit 거버넌스 부칙 재정 G-003A-2, 재정 지원 - 오리건 CommonSpirit 거버넌스 부칙 재정 G-003A-3, 재정 지원 - 워싱턴‌‌

CommonSpirit 거버넌스 부칙 재정 G-003A-A, 병원 시설 재정 지원 연락처 정보 부칙 템플릿

COMMONSPIRIT HEALTH 위원회 승인: 2021 년 3 월 17 일

COMMONSPIRIT HEALTH‌

거버넌스 정책 부칙

California Hospital Medical Center

CommonSpirit 거버넌스 정책 재정 G-003, 재정 지원에 따라, California Hospital Medical Center

의 연락처 정보는 다음과 같습니다.

• 재정 지원 정책, 재정 지원 신청서, 진료비 청구 및 미수금 회수 정책 및 알기 쉬운 요약

사본은 다음 병원 시설 웹사이트에서 확인할 수 있습니다: ▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇▇▇▇▇/▇▇▇- patients/billing-and-payment/financial-assistance

• 제공자 목록의 사본은 다음에서 구하실 수 있습니다: ▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇▇▇▇▇/▇▇▇- patients/billing-and-payment/financial-assistance

• 환자는 병원 시설의 AGB 백분율과 관련된 추가 정보를 제공받을 수 있으며, 재정 상담사

및 다음의 웹사이트를 통하여 AGB 백분율의 산정 방법을 확인할 수 있습니다: 213-742- 5530

• 재정 지원을 받는 데 관심이 있거나 재정 지원, 신청 절차, 청구 및 지불 계획 선택안, 미납 시 조치 및 계정과 관련하여 이용할 수 있는 기타 관련 프로그램에 대한 문의 사항이 있는 모든 환자/보증인은 다음을 이행할 수 있습니다.

1. 병원 시설에 직접 문의: Financial Counselor Office

2. 병원 시설의 재정 상담사에게 전화: 213-742-5530

3. 병원 시설 웹사이트 방문: ▇▇▇▇▇://▇▇▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇/▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇

4. 요청사항 우편 송부: California Hospital Medical Center. PO Box 3008, Rancho Cordova, CA 95741-3008

• 재정 지원이 거부된 환자/보증인은 적격성 결정에 이의를 신청할 수도 있습니다. 분쟁 및 이의 신청은 Customer Service Mgr 888-488-7667 또는 재정 지원 센터 California Hospital Medical Center. PO Box 3008, Rancho Cordova, CA 95741-3008 에 연락하여 제기할 수 있습니다.

관련 문서:

CommonSpirit 거버넌스 정책 재정 G-003, 재정 지원

CommonSpirit 거버넌스 정책 재정 G-004, 진료비 청구 및 미수금 회수

Effective Date: July 1, 2021 Page 1 of 1