량‘피또보는험자피’는보험자동차년가 야기월한 자동일차사고시에 대하분여경‘DB손해보험주식회사’로부터 무보험자동에차서(또‘배는상자의동무차자상’ 소해유)에의의한 상해보험금으호로
배상의무자
▇▇ :
피보험자
[
무보험▇▇▇
▇▇▇상해
주소 :
]
에 의한 상해 보험금 영수증 및 약정서
주소 :
▇▇ :
량‘피또보는험자피’는보험▇▇▇년가 야기월한 자동일차사고시에 대하분▇▇‘DB▇▇▇험주식회사’로부터 무보험자동에차서(또‘배는▇▇의▇▇차자상’ ▇▇유)에의의한 상해보험금으호로
포기하여 이에 ▇▇ 민형사▇▇ 소▇▇▇ 이의를 ▇▇하지 않을 것임을 ▇▇하고 이에 ▇▇·날인합니다.
▇▇사고금와액을▇▇수하령여하고자동위▇▇▇액험한약도관내에에의▇▇▇‘D상B의손무해자보에험▇▇▇한회피사보’로험▇▇터▇ ▇▇▇든의권손리해를배‘D상B금손을▇▇수험령▇▇▇고회향사후’에본위사임고합와니관다련. 위한 ‘제피반보험권자리’는를
▇▇금액 금 ▇▇ ( ₩ )
▇▇ 및 조건 |
부상보험금 위자료 | 보험금 지급▇▇ ▇▇▇▇▇험금 위자료 | 사망보험금 위자료 | |||
휴업손해 | ▇▇수익액 | ▇▇수익액 | |||
그 밖의 ▇▇▇상금 등 | ▇▇간호비 | 장례비 | |||
입원간병비 | |||||
적극손해(치료▇▇비) | |||||
주소
▇ ▇ 인
위 피보피험자의보 보험험 자자
▇▇
20 년 ▇ ▇
(인)
(인)
보험금 산출내역에 대하여 구체적으로 ▇▇을 들었음을 확인하며 위 보험금을 ▇▇의 ▇▇계좌로 송금을 ▇▇합니다.
▇▇명 | 계좌번호 | 예금주 |
위임장
합니다.
아위래자동사차람사들고은에( ▇▇ 합의와 합의금의)에청게구 [및피▇▇수험에자와관의한 ▇▇계체의: (권리와 개인▇▇의), ▇▇집민,번▇▇▇ :및( 제공 ▇▇에 관한- 일체의 권리를 위임)]
주소 | ▇▇ | ▇▇ | 연락처 | 날인 |
(인) (인) | ||||
(인) | ||||