피보험자(보험대상자)에 관한 다음 각 사항은 회사가 보험계약의 청약을 인수하는데 필요한 자료이므로 보험계약자 및 피보험자는 사실대로 알려야 합니다. 아래사항(질문1~7번)에 대하여 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 경우에는 (보험가입이 거절)될 수 있으며, 특히 그 내용이“중요한 사항”에 해당되는 경우에는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 의사와 관계없이 보험약관상『계약전 알릴의무 위반의 효과』조항에 의해 (계약이 해지되거나...
실버보험계약 부활 청약서 (계약자 ▇▇용)
본 청약서는 계약자▇▇용으로 작성 후 ▇▇▇▇▇ 바랍니다.
▇▇번호 | 상품명 | 계약▇▇ | 부활종류 |
구 | 분 | ▇ | ▇ | 주민등록번호 | 나이 | 직장명, 부서 및 직위 | 업무▇▇ (직업은 계약전 알릴▇▇사항에 해당되는 중요한 사항입니다.) | |
계 ▇ ▇ | ||||||||
피보험자(보험대상자) | ||||||||
(☎) 계 ▇ ▇ | ▇▇: | 직장: | 휴대폰: | (☎)피보험자(보험대상자) | ▇▇: | 직장: | 휴대폰: | |
피보험자(보험 | 대상자) | 분류코드 | ▇▇ ▇▇ | 보험수익자 (수익자 별도 ▇▇시) | ||
직업 Ⅰ | 구분 | ▇▇ | 주민등록번호 | ▇▇ | ||
▇▇ Ⅰ | ▇▇ 시 | 계약자의 : | ||||
직업 Ⅱ | 생존 시 | 피보험자(보험대상자)의 : | ||||
▇▇ Ⅱ | 사망 시 | 피보험자(보험대상자)의 : | ||||
① 이 보험계약에서 보험수익자(보험금을 받는 자)는 별도의 ▇▇이 없을 ▇▇ ▇▇ 시 계약자, 생존 시 피보험자(보험대상자) 본인, 사망 시 해당 피보험자(보험대상자)의 법정상속인 입니다.
② ▇▇▇ 말하는“생존 시”라 함은 입원, 장해, ▇▇, 진단급여금 등을 말합니다.
보험 청약 ▇▇ | 제1회 보험료 | 부활청약▇▇ | ||||
보험의 종류 | 보험가입금액 | 보험기간 | 납입기간 | 부활(효력▇▇)종류 | ||
주계약 | 납입방법/진단구분 | 월납, 3월납, 6월납, 연납 / ( )진단 | ||||
특약 | ▇▇납입▇ | ▇ 월 / ( )회 | ||||
부활기간 | 년 월 ~ 년 월 / ( )회 | |||||
부활보험료 | 원 | |||||
부활연체▇▇ | 원 | |||||
합계보험료 | 원 | |||||
기타(▇▇차액 등) | 원 | |||||
보험료납입방법 | 카드명/▇▇ | 카드번호/계좌번호 | ▇▇▇간/이체일 | ▇▇명/예금주 | 주민등록번호 | 계약자와의 ▇▇ | 납부자 ▇▇ |
□ ▇▇카드 □ 자동이체 |
◈ 계약전 알릴▇▇ 사항 엷게 ▇▇된 부분 을 '직접 ▇▇' 하여 ▇▇▇ 바랍니다.
피보험자(보험대상자)에 관한 다음 각 사항은 회사가 보험계약의 청약을 ▇▇하는데 필요한 자료이므로 보험계약자 및 피보험자는 사실대로 알려야 합니다. ▇▇사항(질문1~7번)에 대하여 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 ▇▇에는 (보험가입이 거절)될 수 있으며, 특히 그 ▇▇이“중요한 사항”에 해당되는 ▇▇에는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 의사와 ▇▇없이 보험▇▇상『계약전 알릴▇▇ 위반의 효과』조항에 의해 (계약이 ▇▇되거나 보장이 제한)될 수 있습니다.“중요한 사항”▇▇ 회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나, 보험가입금액 ▇▇▇한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 ▇▇하는 등 계약▇▇에 ▇▇을 미치는 사항을 말합니다. ※부활(효력▇▇) 시에는 계약전 알릴▇▇ ▇▇기간을 『▇▇ 계약해당일(또는 직전 부활(효력▇▇)일)이후로부터 부활(효력▇▇)을 청약한 날』까지의 기간과『계약전 알릴▇▇ ▇▇기간(▇▇ 질문의 ▇▇ 3개월,1년,5년) 』중 짧은 기간으로 합니다. | ||
1. ▇▇ 3개월 이내에 치매, 알쯔하이머, 파킨슨병, 뇌졸중증, 외상성 뇌▇▇, ▇▇▇▇, ▇▇능력 ▇▇, 노쇠(노령으로 인한 정▇▇▇), 언어▇▇, 행동▇▇, 마비▇▇로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 질병확정진단 2) 질병의▇▇▇ 3) 치료 4) 입원 5) ▇▇ 6) 투약 ※ 진찰 또는 검사란 ▇▇검진을 포함하며, 질병의▇▇▇▇▇ 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 ▇▇를 말합니다. | 예 | 아니요 |
2. ▇▇ 5년 이내에 치매, 알쯔하이머, 파킨슨병, 뇌졸중증, 외▇▇ 뇌▇▇으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) ▇▇ 5) 투약 | 예 | 아니요 |
3. ▇▇ 5년 이내에 ▇▇▇▇, ▇▇능력 ▇▇, 노쇠(노령으로 인한 정▇▇▇), 언어▇▇, 행동▇▇, 마비▇▇와 같은 정▇▇▇ 또는 ▇▇▇▇로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 입원 2) ▇▇ 3) 계속하여 7일 이상 치료 4) 계속하여 30일 이상 투약 ※ ▇▇▇ [계속하여]란 같은 ▇▇으로 치료시작 후 완료 일까지 실제 치료, 투약 받은 ▇▇를 말합니다. | 예 | 아니요 |
4. ▇▇ 5년 이내에 척추질환으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 입원 2) ▇▇ 3) 계속하여 7일 이상 치료 4) 계속하여 30일 이상 투약 | 예 | 아니요 |
5. ▇▇ 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, ▇▇ 또는 ▇▇▇능에 장애가 있습니까? | 예 | 아니요 |
6. ▇▇ 팔, 다리, 손(▇▇▇포함), 발(발가락포함), 척추에 ▇▇ 또는 ▇▇으로 인한 외관상 신체의 장애가 있습니까? | 예 | 아니요 |
7. ▇▇ 각종차량 또는 오토바이를 ▇▇하고 있습니까? “예”인 ▇▇ ▇▇( , ) ①승용차 ②승합차 ③화물차 ④오토바이 ⑤건▇▇▇ ⑥농기계 ⑦기타(폭발물, 인화물▇▇차량) | 예 | 아니요 |
무배당 실버보험에서“중증치매”라 함은 ▇▇, 지각, 기억력 등 대뇌▇▇에 장해가 발생한 질환으로서 알쯔하이머(Alzheimer’s Disease) 또는 퇴행성 병변으로 인한 대뇌질환으로 진단된 사람이 신체▇▇의 제한 여부에 ▇▇없이 정신과 또는 ▇▇▇신과 전문의 자격증을 ▇▇ 자가 실시하는 ▇▇기능(Critical Dementia Rating: CDR) ▇▇가 3이상으로써 타인의 완전한 도움이 필요하다고 동 전문의가 판단한 ▇▇를 말합니다. | ||
(
* 위 사항 중“예”의 ▇▇ 구체적으로 ▇▇하여 주십시오.
피보험자 보험대상자 | ▇▇/▇▇ 또는 신체▇▇ |
)
※ ▇▇의 중요한 ▇▇에 ▇▇ ▇▇을 충분히 들었고, 피보험자의 ▇▇를 얻어 청약하였으며, 이 보험과 ▇▇하여 의사에게 질병 등의 건▇▇▇에 대해 조회 및 열람하는 것에 ▇▇합니다.
<법▇▇▇인(친권자) 1▇▇ ▇▇한 ▇▇>
본인은 다른 법▇▇▇인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다.
▇▇
위 보험 계약 청약사항에 대하여 확인하고, 이에 ▇▇로 ▇▇합니다
작▇▇▇ : [법▇▇▇인(친권자 또는 후견인)]
계 ▇ ▇: ▇▇
피 보 험 자 : ▇▇
(보험대상자)
부: ▇▇: 모: ▇▇: 후견인: ▇▇:
1. 부활 청약 시 표준▇▇의 주요 ▇▇을 확인하시고 청약서 작성 후에는 반드시 계약자 ▇▇용 청약서를 받으시기 바랍니다.
2. 이 계약은 음성녹음에 의해 체결되었으며, 계약자님의 ▇▇이 있을 ▇▇ 음성녹음에 대해 재확인이 가능함을 알려 드립니다. 3.『계약전 알릴▇▇ 사항』이 사실과 다른 ▇▇에는 보험사고 발생시 보장을 받지 못할 수도 있습니다.
4. 계약자가 ▇▇카드로 보험료를 납입하고 있는 ▇▇, 해당카드가 ▇▇정지 및 탈회 등의 사유로 보험료 납부가 불가한 때에는 고객은 결제수단을 ▇▇▇여 보험계약을 계속 유지할 수 있습니다.
5. 이 계약은 예금자보호법에 따라 회사가 파산 등으로 인하여 보험금 등을 지급하지 못할 ▇▇에 회사에 있는 계약자의 모든 예▇▇▇ ▇▇상품의 ▇▇환급금(또는 사고보험금)에 기타지급금을 합한 금액을 ▇▇보험공사가 1인당“최고 5▇▇▇까지”▇▇합니다.
6. 보험료 납입연체로 보험계약이 ▇▇되어 부활을 하신 계약의 ▇▇, 가입하신 상품 및 특약의 보장 ▇▇이 부활하신 날짜로부터 면책기간 및 감액기간을 새로 ▇▇하여 보장 개시일이 시작 됩니다. 가입하신 상품의 부활 후 보장개시일(면책기간, 감액기간)에 ▇▇ 상세한 ▇▇ 및 보장 ▇▇ ▇▇은 라이나 생명 고객센터(1588-0058)로 문의 ▇▇ 드립니다.
7. 기타 보험계약에 관한 자세한 ▇▇은 해당 보험▇▇ 및 하단의 [표준▇▇의 주요▇▇]을 참고▇▇▇ 바랍니다.
◈ 표준▇▇의 주요▇▇ (▇▇ ▇▇은 표준▇▇의 주요▇▇을 발췌 요약한 것입니다)
■ 보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 ▇▇
계약자가 제2회 이후의 보험료를 납입▇▇까지 납입하지 아니하여 보험료 납입이 연체 중인 ▇▇에 회사는 14일 이상의 기간을 납입최고(독촉)기간(납입최고기간의 ▇▇이 토요일 또는 공휴일에 해당한 때에는 기간은 그 ▇▇로 만료합니다)으로 정하여 계약자(타인을 위한 보험계약의 ▇▇ 특정된 보험수익자(보험금을 받는 자)를 포함합니다)에게 납입최고(독촉)기간 내에 연체보험료를 납입▇▇▇ 한다는 ▇▇과 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날까지 보험료를 납입하지 아니할 ▇▇ 납입최고(독촉)기간이 끝나는 날의 다음날에 계약이 ▇▇된다는 ▇▇(이 ▇▇ 계약이 ▇▇되는 때에는 즉시 ▇▇환급금에서 보험계약▇▇원리금이 차감된다는 ▇▇을 포함합니다)을 서면(등기우편 등), 전화(음성녹음) 또는 전자문서 등으로 알려드립니다. 다만, ▇▇ 전에 발생한 보험금 지급사유에 대하여 회사는 ▇▇하여 드립니다.
■ 분쟁의 ▇▇
계약에 관하여 분쟁이 있는 ▇▇ 분쟁 당사자 또는 기타 이해 관계인과 회사는 금융감독▇▇에게 ▇▇을 신청할 수 있습니다.
※ 기타 자세한 사항은 보험▇▇(보험가입증서) 및 해당 ▇▇을 참조▇▇▇ 바랍니다.
■ 보험계약의 ▇▇
① 보험계약은 보험계약자의 청약과 보험회사의 ▇▇으로 이루어 집니다.
② 회사는 피보험자(보험대상자)가 계약에 적합하지 아니한 ▇▇에는 ▇▇을 거절 할 수도 있습니다.
■ 제1회 보험료 및 회사의 보장개시일
회사는 계약의 청약을 ▇▇하고 제1회 보험료를 받은 때(자동이체 납입 및 ▇▇카드 납입의 ▇▇에는 자동이체 ▇▇ 및 ▇▇카드 ▇▇ ▇▇에 필요한 ▇▇를 제공한 때, 다만 계약자의 귀책사유로 보험료납입 및 ▇▇이 불가한 ▇▇에는 그러하지 아니합니다)부터 이 ▇▇이 ▇▇ 바에 따라 보장을 합니다.
■ 보험금을 지급하지 아니하는 보험사고
회사는 다음 중 어느 한가지의 ▇▇에 의하여 보험금 지급사유가 발생한 때에는 보험금을 드리지 아니함과 동시에 계약을 ▇▇ 할 수 있습니다.
① 피보험자(보험대상자)가 고의로 자신을 해친 ▇▇
② 보험수익자(보험금을 받는 자)가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 ▇▇
③ 계약자가 고의로 피보험자(보험대상자)를 해친 ▇▇
■ 계약전 알릴 ▇▇
계약자 또는 피보험자(보험대상자)는 청약시(진단계약의 ▇▇에는 ▇▇진단시 포함)청약서에서 질문한 사항에 대하여 알고 있는 사실을 반드시 사실대로 알려야(이하"계약전 알릴▇▇"라 하며, 상법상 "고지▇▇"와 같습니다)합니다. 그러나 의료법 제3조(의료기관)의 ▇▇에 의한 종합▇▇ 및 ▇▇에서 직장 또는 개인이 실시한 ▇▇진단서 사본 등 건▇▇▇를 판단할 수 있는 자료로 ▇▇진단을 ▇▇ 할 수 있습니다.
◈ 위험직종등급표 및 등급별 사망보험금 보장한도
구 분 | 직 ▇ ▇ | 위험 등급 | 상해 등급 | 구 분 | 직 ▇ ▇ | 위험 등급 | 상해 등급 | 구 분 | 직 ▇ ▇ | 위험 등급 | 상해 등급 |
관리자 사무직 | 정부▇▇·▇▇▇▇ 사무직 관리자, ▇▇고위▇▇ | 5 | A | 판매 종사자 | 자동▇▇▇원(신차), 백화점 판매원, 판촉원 | 4 | B | 장치· ▇▇ 조작 및 조립 종사자 | 곡물·사료·조미료 제분기 조작원, ▇▇▇ 조작원 | 3 | C |
경찰·교도·▇▇·전기·생산▇▇업체 사무직 관리자 | 4 | A | 식품·건축▇▇·광고 ▇▇원, 그 외 일반 ▇▇원 | 4 | B | 섬▇▇▇·표백·염색·▇▇ ▇▇ ▇▇조작원 | 4 | C | |||
소방·▇▇업체 ▇▇ 사무직 관리자 | 3 | A | 보험중개인·보험대리점주·보험설계사 | 5 | A | ▇▇ 및 ▇▇가스▇▇ ▇▇ 조작원 | 3 | D | |||
▇▇·전기·▇▇·가스 등 ▇▇업체 현장 관리자 | 4 | B | 의류·▇▇·▇▇제품 판매원 및 자영업자 | 4 | B | 화장품·▇▇ 생산기 조작원 | 3 | C | |||
전문가 및 ▇▇ 종사자 | ▇▇·사회·▇▇과학·공학 연구원 | 5 | A | 매표원, 매▇▇▇원 및 요▇▇▇원 | 4 | A | 고무 및 플라스틱 제품 조립원 | 4 | E | ||
통신·▇▇▇출 장비기사, 건축가, ▇▇ 기술자 | 5 | B | ▇▇▇ 대여원(운전직) | 3 | C | 도금·금속분무기·▇▇▇▇ 및 가공기 조작원 | 3 | E | |||
비행기 조종사, 마술사 | 2 | C | 노점 및 이동판매원(차량▇▇) | 3 | D | 시멘트 및 광물제품 제조기 조작원 | 2 | E | |||
선장, 항해사 | 1 | D | 농림 어업 ▇▇ 종사자 | 곡식·채소·▇▇·원예작물 ▇▇원, ▇▇ 및 영림원 | 3 | C | 냉·난방 ▇▇ 설비 조작원 | 4 | C | ||
가스 및 에너지 시험원, 교통안전 및 ▇▇ 연구원 | 3 | C | 정원사, 조경사, 원예사 | 5 | C | ▇▇▇ 부분품 조립원 | 3 | C | |||
전문의사·일반의사·약사·간호사·영양사 | 5 | A | 낙농업▇▇ 종사원 | 4 | C | 공업·농업▇▇ 조립원 | 3 | C | |||
▇▇ ▇▇·시간강사, 초·중·고등학교 교사, ▇▇▇ 교사 | 5 | A | 벌목원, 내수면 어부 및 ▇▇, ▇▇어업종사원 | 1 | E | ▇▇·공작▇▇ 조립원 | 2 | E | |||
판사·검사·변호사·법무사 | 5 | A | 어패류 ▇▇원, 해조류 ▇▇원 | 2 | C | 전기부품·▇▇▇품 ▇▇ ▇▇조작원 | 5 | B | |||
변리사·회계사·감평사·세무사·관세사 | 5 | A | 기능원 및 ▇▇ 기능 종사자 | 제빵원 및 제과원 | 4 | B | 전자부품·전자제품 ▇▇ ▇▇조작원 | 3 | B | ||
▇▇▇(기술직, 특수직 제외), ▇▇ 및 진단 전문가 | 5 | A | 정육원 | 2 | D | 고속철·철도·전동차 기관사 | 4 | B | |||
금융 및 보험 ▇▇ 전문가 | 5 | A | 패턴사, 재단사, 재봉사 | 4 | C | 철도 ▇▇원 | 4 | C | |||
상품 중개인 및 경매사, 부동산 컨설턴트 및 중개인 | 4 | B | ▇▇, 양장, ▇▇ 제조원 | 5 | C | 자가용승용▇▇▇자 | 5 | C | |||
▇▇·작가·번역가·통역가·출판물 기획 및 편집가 | 5 | A | 가죽, 모피, 구두 ▇▇원 | 4 | B | 자가용화물▇▇▇자 | 3 | D | |||
감독 및 연출가, ▇▇, 영사기사 | 4 | A | 목재 및 ▇▇제품 조립원 | 3 | E | 오토바▇▇▇자, 각종차량 ▇▇전자 | 1 | E | |||
▇▇▇부품·전자·통신장비 ▇▇ ▇▇원, 의약품 ▇▇원 | 4 | B | ▇▇ 제조원 및 ▇▇원 | 3 | C | 영업용승용▇▇▇자(일반택시) | 5 | E | |||
▇▇ ▇▇(격투기 제외, 장비 비착용), 안마사 | 4 | C | 간판제작 및 ▇▇▇(실외설치), 목형원 | 2 | D | ▇▇ 운전원 | 2 | D | |||
스포츠 및 레크레이션 강사, 레크레이션 강사 | 4 | B | 단조원, ▇▇원, 판금원 | 3 | E | 영업용화물▇▇▇자 | 3 | E | |||
개그맨 및 코미디언, 연예인 매니저, 스포츠 매니저 | 4 | C | 철▇▇▇차·▇▇▇·오토바이 정비원 | 3 | C | 6종건▇▇▇운전자 | 3 | D | |||
경비행기·헬기·테스트조종사, ▇▇ 기관사, 스턴트맨 | 1 | E | 공업▇▇ 설치 및 정비원, 용접원(제▇▇▇) | 2 | D | 폭발물, 인화물 차량운전자 및 ▇▇탑승자 | 2 | E | |||
사무 종사자 | 공▇▇▇·금융·무역·▇▇·▇▇·인사·법률▇▇ 사무원 | 5 | A | 엘리베이터 설치 및 정비원 | 2 | E | 굴착기·착암기 및 ▇▇▇ 조작원 | 1 | E | ||
▇▇▇▇·생산▇▇·총무 사무원 | 5 | A | 건물용 보일러·에어컨 설치 및 정비원 | 4 | C | 도로포장기 및 롤러 운전원 | 2 | D | |||
항공·철도·도로·▇▇▇▇ 사무원 | 5 | A | 크레인(타워)·호이스트 설치 및 정비원 | 1 | E | 갑판장, 갑판원, 바지선 ▇▇ | 1 | E | |||
▇▇ 추심원 | 2 | B | ▇▇용 ▇▇ 설치 및 정비원 | 3 | E | 펌프장치·▇▇처리장치·▇▇처리장치 조작원 | 4 | C | |||
안내·접수 사무원 및 ▇▇▇, 고객상담원, 의료사무원 | 5 | A | ▇▇용 ▇▇ 설치 및 정비원 | 3 | D | ▇▇조립원 | 3 | C | |||
서비스 종사자 | 행정직 경찰관, 소방관(행정직) | 5 | A | 농업용 ▇▇ 설치 및 정비원 | 3 | C | 펄프·종이 ▇▇장치 조작원 | 3 | E | ||
일반경찰관, 교도관, ▇▇ ▇▇원, 유통 및 매장 감시원 | 4 | B | 사무▇▇·▇▇제품 설치 및 ▇▇원 | 4 | C | 단순 ▇▇ 종사자 | ▇▇·▇▇▇물 하역원 | 1 | E | ||
일반사병, ▇▇▇무▇▇, 목욕관리사, 장례 지도사 | 4 | C | 비행기·▇▇·철도차량·플랜트 전기 ▇▇▇ | 1 | E | 하역 적재 및 운반 ▇▇ 단순 종사원, 택배원(차량▇▇) | 1 | D | |||
소방관, 119 구▇▇▇, 경호원, ▇▇▇송원 | 3 | D | ▇▇▇기 설치 및 정비원 | 3 | D | 음식,음료,▇▇ 등 ▇▇▇(이륜차) | 1 | E | |||
간병인·치료사 및 수의사 보조원, 산후조리 종사원 | 5 | A | 미장공·▇▇공, 강구조물 건립원 | 2 | E | ▇▇ 포장원, 제품 단순선별원, 건물내부 청소원 | 4 | C | |||
미용사, ▇▇▇, 피부·체형관리사, 푸드코디네이터 | 5 | A | 철근공, ▇▇ 철골공, 콘크리트패널 조립원, 건축석공 | 1 | E | 건물외부 청소원, 거리 미화원, 재활용품 수거원 | 1 | E | |||
▇▇설계사, 국내▇▇·국외▇▇ ▇▇▇ | 5 | A | 외장·형틀 목공, 비계공, ▇▇ 부설원 | 2 | E | 건물 경비원, 건물 관리인, 전단지 배포원 및 벽보원 | 4 | C | |||
항공기 객실승무원 | 4 | B | 도배공, 인테리어 작업자 | 4 | D | 가사·육아 ▇▇▇, 주방 보조원, 매장 ▇▇원, 검표원 | 4 | B | |||
▇▇ 객실승무원 | 1 | E | ▇▇ 부착원, 섀시 조립 및 ▇▇▇ | 3 | E | 농업·▇▇·어업·축산업·▇▇·▇▇ 단순 종사원 | 1 | E | |||
열차 객실승무원 | 4 | C | 건물 도장공 | 2 | E | ▇▇원 및 다림질원 | 4 | C | |||
항공·▇▇ 레저▇▇ 종사자 | 2 | E | 철로 ▇▇▇, 철로 ▇▇원 | 3 | D | 기타 | 군장교(▇▇~▇▇), 군 고위 간부(장성급) | 4 | A | ||
유▇▇▇ 및 테마파크 종사원, 노래방종사원 | 4 | C | 통신·방송·인터넷 케이블 설치 및 ▇▇원 | 3 | C | ▇▇(원)생, 초·중·고등학생, 미취학아동 | 5 | A | |||
주방장 및 조리사, 음식·음료서비스 종사원 | 4 | B | 목 ▇▇▇ | 5 | D | 학원생, 재수생, ▇▇▇비생, 휴학생, 전업주부 | 5 | A | |||
주류서비스종사원(일반주점) | 4 | B | 석 ▇▇▇ | 1 | E | ▇▇ ▇▇ | 1 | E | |||
주류서비스종사원(▇▇▇점) | 3 | C | 귀금속·▇▇ 세공원 | 4 | B | ▇▇ ▇▇ | 3 | C |
위험등급 | 위험직 1급 | 위험직 2급 | 위험직 3급 | 위험직 4급 | 비 위험직 |
보장한도금액 | 5▇▇▇ | 1억원 | 2억원 | 5억원 | 10억원 |
실버보험계약 부활 청약서 (회사 ▇▇용)
본 청약서는 회사▇▇용으로 작성 후 ▇▇▇보 조회 동의서(총 3면)와 함께 라이나생명으로 보내▇▇▇ 바랍니다.
▇▇번호 | 상품명 | 계약▇▇ | 부활종류 |
구 | 분 | ▇ ▇ | 주민등록번호 | 나이 | 직장명, 부서 및 직위 | 업무▇▇ (직업은 계약전 알릴▇▇사항에 해당되는 중요한 사항입니다.) |
계 ▇ ▇ | ||||||
피보험자(보험대상자) | ||||||
피보험자(보험 | 대상자) | 분류코드 | ▇▇ ▇▇ | 보험수익자 (수익자 별도 ▇▇시) | ||
직업 Ⅰ | 구분 | ▇▇ | 주민등록번호 | ▇▇ | ||
▇▇ Ⅰ | ▇▇ 시 | 계약자의 : | ||||
직업 Ⅱ | 생존 시 | 피보험자(보험대상자)의 : | ||||
▇▇ Ⅱ | 사망 시 | 피보험자(보험대상자)의 : | ||||
① 이 보험계약에서 보험수익자(보험금을 받는 자)는 별도의 ▇▇이 없을 ▇▇ ▇▇ 시 계약자, 생존 시 피보험자(보험대상자) 본인, 사망 시 해당 피보험자(보험대상자)의 법정상속인 입니다.
② ▇▇▇ 말하는“생존 시”라 함은 입원, 장해, ▇▇, 진단급여금 등을 말합니다.
보험 청약 ▇▇ | 제1회 보험료 | 부활청약▇▇ | ||||
보험의 종류 | 보험가입금액 | 보험기간 | 납입기간 | 부활(효력▇▇)종류 | ||
주계약 | 납입방법/진단구분 | 월납, 3월납, 6월납, 연납 / ( )진단 | ||||
특약 | ▇▇납입▇ | ▇ 월 / ( )회 | ||||
부활기간 | 년 월 ~ 년 월 / ( )회 | |||||
부활보험료 | 원 | |||||
부활연체▇▇ | 원 | |||||
합계보험료 | 원 | |||||
기타(▇▇차액 등) | 원 | |||||
보험료납입방법 | 카드명/▇▇ | 카드번호/계좌번호 | ▇▇▇간/이체일 | ▇▇명/예금주 | 주민등록번호 | 계약자와의 ▇▇ | 납부자 ▇▇ |
□ ▇▇카드 □ 자동이체 |
◈ 계약전 알릴▇▇ 사항 엷게 ▇▇된 부분 을 '직접 ▇▇' 하여 ▇▇▇ 바랍니다.
피보험자(보험대상자)에 관한 다음 각 사항은 회사가 보험계약의 청약을 ▇▇하는데 필요한 자료이므로 보험계약자 및 피보험자는 사실대로 알려야 합니다. ▇▇사항(질문1~7번)에 대하여 만약 사실대로 알리지 않거나 사실과 다르게 알린 ▇▇에는 (보험가입이 거절) 될 수 있으며, 특히 그 ▇▇이“중요한 사항”에 해당되는 ▇▇에는 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)의 의사와 ▇▇없이 보험▇▇상『계약전 알릴▇▇ 위반의 효과』조항에 의해 (계약이 ▇▇되거나 보장이 제한)될 수 있습니다.“중요한 사항”▇▇ 회사가 그 사실을 알았더라면 보험계약의 청약을 거절하거나, 보험가입금액 ▇▇▇한, 일부 보장 제외, 보험금 삭감, 보험료 할증과 같이 조건부로 ▇▇하는 등 계약▇▇에 ▇▇을 미치는 사항을 말합니다. ※부활(효력▇▇) 시에는 계약전 알릴▇▇ ▇▇기간을 『▇▇ 계약해당일(또는 직전 부활(효력▇▇)일)이후로부터 부활(효력▇▇)을 청약한 날』까지의 기간과『계약전 알릴▇▇ ▇▇기간(▇▇ 질문의 ▇▇ 3개월,1년,5년) 』중 짧은 기간으로 합니다. | ||
1. ▇▇ 3개월 이내에 치매, 알쯔하이머, 파킨슨병, 뇌졸중증, 외상성 뇌▇▇, ▇▇▇▇, ▇▇능력 ▇▇, 노쇠(노령으로 인한 정▇▇▇), 언어▇▇, 행동▇▇, 마비▇▇로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 질병확정진단 2) 질병의▇▇▇ 3) 치료 4) 입원 5) ▇▇ 6) 투약 ※ 진찰 또는 검사란 ▇▇검진을 포함하며, 질병의▇▇▇▇▇ 의사로부터 진단서 또는 소견서를 발급받은 ▇▇를 말합니다. | 예 | 아니요 |
2. ▇▇ 5년 이내에 치매, 알쯔하이머, 파킨슨병, 뇌졸중증, 외▇▇ 뇌▇▇으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 질병확정진단 2) 치료 3) 입원 4) ▇▇ 5) 투약 | 예 | 아니요 |
3. ▇▇ 5년 이내에 ▇▇▇▇, ▇▇능력 ▇▇, 노쇠(노령으로 인한 정▇▇▇), 언어▇▇, 행동▇▇, 마비▇▇와 같은 정▇▇▇ 또는 ▇▇▇▇로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 입원 2) ▇▇ 3) 계속하여 7일 이상 치료 4) 계속하여 30일 이상 투약 ※ ▇▇▇ [계속하여]란 같은 ▇▇으로 치료시작 후 완료 일까지 실제 치료, 투약 받은 ▇▇를 말합니다. | 예 | 아니요 |
4. ▇▇ 5년 이내에 척추질환으로 의사로부터 진찰 또는 검사를 통하여 다음과 같은 의료행위를 받은 사실이 있습니까? 1) 입원 2) ▇▇ 3) 계속하여 7일 이상 치료 4) 계속하여 30일 이상 투약 | 예 | 아니요 |
5. ▇▇ 눈, 코, 귀, 언어, 씹는 기능, ▇▇ 또는 ▇▇▇능에 장애가 있습니까? | 예 | 아니요 |
6. ▇▇ 팔, 다리, 손(▇▇▇포함), 발(발가락포함), 척추에 ▇▇ 또는 ▇▇으로 인한 외관상 신체의 장애가 있습니까? | 예 | 아니요 |
7. ▇▇ 각종차량 또는 오토바이를 ▇▇하고 있습니까? “예”인 ▇▇ ▇▇( , ) ①승용차 ②승합차 ③화물차 ④오토바이 ⑤건▇▇▇ ⑥농기계 ⑦기타(폭발물, 인화물▇▇차량) | 예 | 아니요 |
무배당 실버보험에서“중증치매”라 함은 ▇▇, 지각, 기억력 등 대뇌▇▇에 장해가 발생한 질환으로서 알쯔하이머(Alzheimer’s Disease) 또는 퇴행성 병변으로 인한 대뇌질환으로 진단된 사람이 신체▇▇의 제한 여부에 ▇▇없이 정신과 또는 ▇▇▇신과 전문의 자격증을 ▇▇ 자가 실시하는 ▇▇기능(Critical Dementia Rating: CDR) ▇▇가 3이상으로써 타인의 완전한 도움이 필요하다고 동 전문의가 판단한 ▇▇를 말합니다. | ||
(
* 위 사항 중“예”의 ▇▇ 구체적으로 ▇▇하여 주십시오.
피보험자 보험대상자 | ▇▇/▇▇ 또는 신체▇▇ |
)
※ ▇▇의 중요한 ▇▇에 ▇▇ ▇▇을 충분히 들었고, 피보험자의 ▇▇를 얻어 청약하였으며, 이 보험과 ▇▇하여 의사에게 질병 등의 건▇▇▇에 대해 조회 및 열람하는 것에 ▇▇합니다.
실버보험계약 부활 청약서 (회사 ▇▇용)
계 ▇ ▇ 주소 및 연락처 | □ ▇▇ □ 직장 | ▇▇/직장전화: | 휴 대 폰: | |||||||
▇▇ 주소 ( | - | ) | E-mail: | |||||||
피보험자(보험대상자) 주소 및 연락처 | □ ▇▇ □ 직장 | ▇▇/직장전화: | 휴 대 폰: | |||||||
▇▇ 주소 ( | - | ) | E-mail: | |||||||
▇▇시 수익자 주소 및 연락처 | □ ▇▇ □ 직장 | ▇▇/직장전화: | 휴 대 폰: | |||||||
▇▇ 주소 ( | - | ) | E-mail: | |||||||
생존시 수익자 주소 및 연락처 | □ ▇▇ □ 직장 | ▇▇/직장전화: | 휴 대 폰: | |||||||
▇▇ 주소 ( | - | ) | E-mail: | |||||||
사망시 수익자 주소 및 연락처 | □ ▇▇ □ 직장 | ▇▇/직장전화: | 휴 대 폰: | |||||||
▇▇ 주소 ( | - | ) | E-mail: | |||||||
▇ | ▇ ▇ | ▇ | 란 | 심사자 ▇▇ | ▇▇ | |||||
계 ▇ ▇: | (▇▇) | 법▇▇▇인1: | (▇▇) | 법▇▇▇인(친권자) 1▇▇ ▇▇한 ▇▇ 본인은 다른 법▇▇▇인(친권자) 1인과 합의하에 공동으로 친권을 행사합니다. (▇▇) | ||||||
피보험자 (보험대상자): | (▇▇) | 법▇▇▇인2: | (▇▇) | |||||||
* 피보험자(보험대상자) 본인이 ▇▇▇▇을 하지 않으신 ▇▇에는 보험계약이 ▇▇가 되어 보장을 받지 못 할 수도 있습니다. 보험계약자 또는 피보험자(보험대상자)가 미성년자인 ▇▇ 법▇▇▇인
(친권자)이 ▇▇▇여 ▇▇▇ 바랍니다.
작▇▇▇: 년 ▇ ▇
【 개인(▇▇)▇▇ 수집•▇▇, 조회, 제공 동의서(계약의 체결 등)】
본 ▇▇를 거부하시는 ▇▇에는 보험계약 체결·이행 등이 불가능하며 본 동의서에 의한 개인(▇▇) ▇▇ 조회는 귀하의 ▇▇등급에 ▇▇을 주지 않습니다.
소비자 ▇▇▇호에 관한 사항
1. 개인(▇▇)▇▇의 수집•▇▇에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는「개인▇▇보호법」 및 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 본 계약과 ▇▇하여 귀하의 개인(▇▇)▇▇를 다음과 같이 수집·▇▇▇고자 합니다. 이에 대하여 ▇▇하십니까?
(▇▇함 □)
■ 개인(▇▇)▇▇의 수집•▇▇ 목적
• 보험계약의 ▇▇심사ㆍ체결ㆍ유지ㆍ▇▇(부활 및 갱신 포함) • 보험금 등 지급ㆍ심사
• 순보험요율의 산출ㆍ검증 • ▇▇ 처리 및 분쟁 ▇▇ • 적부 및 사고조사(보험사기 조사 포함)
• 보험모집질서의 유지 • 기존 계약자에 ▇▇ 보험계약 ▇▇(당사 및 당사 설계사에 한함)
• 금융▇▇ ▇▇ 업무(금융▇▇ ▇▇, 자동이체 등)
• 제지급금(▇▇환급금, 해약환급금 등) 지급
■ 수집·이용할 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇
• 개인식별▇▇(▇▇, 주민등록번호, 외국인등록번호, 주소, 성별, 직업, 전화번호, 휴대전화번호, ▇▇▇편주소, 음▇▇▇)
• 당사, ▇▇▇보▇▇▇▇(▇▇▇▇▇▇▇) 및 보험요율산출▇▇에서 수집·▇▇하는 보험계약▇▇, 피보험자의
질병 및 상해에 관한 ▇▇, 보험금지급 ▇▇ ▇▇(사▇▇▇, 본인의 위임을 받아 취득한 각종 조사서, 판결문, 증명서, 확인서, 진료▇▇ 등)
• 계약전 알릴▇▇ 사항, ▇▇ 및 ▇▇사항
• 법률 및 국제협약 등의 ▇▇이행을 위한 ▇▇
• 금융▇▇ 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납) ▇▇ ▇▇
■ 개인(▇▇)▇▇의 ▇▇·▇▇ 기간
• ▇▇종료일로부터 5년(단, ▇▇종료일로부터 5년이 경과한 후에는 보험금지급, 금융사고 조사, 보험사기 방지
·적발, ▇▇처리, 법령상 ▇▇이행을 위한 ▇▇에 한하여 ▇▇·▇▇▇며, 별도 ▇▇)
• ▇▇종료일은 1)보험계약 ▇▇, ▇▇, 취소, ▇▇일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸▇▇ ▇▇일(상법 제 662조 등), ▇▇·▇▇▇계 소멸▇ ▇ 가장 나중에 ▇▇한 사유를 ▇▇으로 판단합니다.
※ 다만, ▇▇ 등 사유발생일 이후라도 ▇▇환급금 또는 ▇▇환급금 등을 ▇▇하지 않았거나 ▇▇할 금액이 ▇▇있는 ▇▇, 보험금 지급 또는 수사·▇▇이 ▇▇▇인 ▇▇ ▇▇종료에 해당하지 않습니다.
2. 개인(▇▇)▇▇의 조회에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는 「▇▇▇보의 ▇▇ 및 ▇▇에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인 (▇▇)▇▇를 다음과 같이 ▇▇▇보집중기관 등으로부터 조회하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까? (동의함 □)
■ 개인(신용)정보의 조회목적
• 보험계약의 인수심사·체결·유지·관리(부활 및 갱신 포함), 보험금 등 지급·심사, 보험사고조사 (보험사기조사 포함)
■ 조회할 개인(신용)정보
• 신용정보집중기관(한국신용정보원) 및 보험요율산출기관에서 수집·관리하는 보험계약정보, 보험금지급 관련 정보(사고정보 포함), 피보험자의 질병 및 상해 관련 정보
• 신용정보회사 및 통신사의 실명인증 및 본인인증을 위한 정보
■ 조회동의 유효 기간 및 조회자(제공받는 자)의 개인(신용)정보의 보유·이용 기간
• 거래종료일로부터 5년(단, 거래종료일로부터 5년이 경과한 후에는 보험금 지급, 금융사고 조사, 보험사기 방지
·적발, 민원처리, 법령상 의무이행을 위한 경우에 한하여 보유·이용하며, 별도 보관)
• 거래종료일은 1)보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제 662조 등), 채권·채무관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다.
※ 다만, 만기 등 사유발생일 이후라도 만기환급금 또는 해지환급금 등을 수령하지 않았거나 상환할 금액이 남아있는 경우, 보험금 지급 또는 수사·소송이 진행중인 경우 거래종료에 해당하지 않습니다.
3. 개인(신용)정보의 제공에 관한 사항
당사는 「개인정보보호법」 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 귀하의 개인(신용)정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하고자 합니다. 이에 대하여 동의하십니까?
(동의함 □)
■ 개인(신용)정보를 제공받는 자
• 신용정보집중기관 : 한국신용정보원
• 공공기관 등 : 금융위원회, 금융감독원, 법원, 검찰, 경찰 보험요율산출기관 등 공공기관, 법령상 업무 수행기관(위탁사업자 포함)
• 보험회사 등 : 생명보험회사, 손해보험회사, 국내·국외 재보험사, 공제사업자, 체신관서(우체국보험), 보험개발원 금융거래 관련 계좌개설 금융기관, 금융결제원
• 업무수탁자 등 : 당사와 모집위탁계약을 체결한 자(설계사·대리점 등), 보험중개사, 계약 체결 및 이행 등에 필요한 업무를 위탁받은 자((주)트랜스코스모스코리아 등 우편물 용역업체, (주)휴머스온, (주)한국인터넷빌링 등 전자메일 위탁업체, (주)MPC, (주)메타넷엠씨씨 등 전화상담업무 위탁회사, (주)에이치엔씨네트워크 등 통화품질모니터링업무 위탁업체, (주)에드케어, 세인파라메딕 등 방문 건강진단업체, (주)에이원특종손해사정, (주)KCA특종손해사정, (주)TSA특종손해사정, (주)리더스특종손해사정, (주)국제손해사정, (주)파란손해사정 등 손해사정서비스업체, (주)INICIS, (주)KIBNET, (주)KSNET, (주)SETTLE BANK, (주)MOBILIANCE 등 전자금융 위탁업체, 서울신용평가(주) 등 실명인증 서비스업무를 위한 위탁업체 등)
※ 개인(신용)정보를 제공받는자의 구체적인 정보는 라이나생명보험(주) 인터넷 홈페이지(▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇.▇▇)에서 확인하실 수 있습니다.
■ 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적
• 신용정보집중기관 : 보험계약 및 보험금지급 관련 정보의 집중관리 및 활용 등 신용정보집중기관의 업무
• 공공기관 등 : 보험업법 및 자동차손해배상보장법 등 법령에 따른 업무수행(위탁업무 포함)
• 보험회사 등 : 중복보험 확인 및 비례보상, 재보험 가입 및 재보험금 청구, 보험계약 공동인수, 금융거래 업무(보험료 및 보험금 등 출·수납)
• 업무수탁자 등 : 본 계약의 체결·이행 관련 위탁업무 수행, 진료비심사, 의료심사 및 자문업무, 실명인증 서비스업무
■ 제공할 개인(신용)정보의 내용
•「1. 개인(신용)정보의 수집·이용에 관한 사항」의 정보내용(단, 각 제공받는 자의 이용목적을 위해 필요한 정보에 한함)
■ 제공받는 자의 개인(신용)정보 보유·이용기간
• 개인(신용)정보를 제공받는 자의 이용목적을 달성할 때까지(최대 거래종료일로부터 5년)
• 거래종료일은 1)보험계약 만기, 해지, 취소, 철회일 또는 소멸일 및 2)보험금 청구권 소멸시효 완성일(상법 제 662조 등), 채권·채무관계 소멸일 중 가장 나중에 도래한 사유를 기준으로 판단합니다.
※ 다만, 만기 등 사유발생일 이후라도 만기환급금 또는 해지환급금 등을 수령하지 않았거나 상환할 금액이 남아있는 경우, 보험금 지급 또는 수사·소송이 진행중인 경우 거래종료에 해당하지 않습니다.
※ 각 제공대상기관 및 이용목적의 구체적인 정보는 라이나생명보험(주) 인터넷 홈페이지[▇▇▇.▇▇▇▇.▇▇.▇▇]에서 확인할 수 있습니다.
4. 민감정보 및 고유식별정보의 처리에 관한 사항
당사 및 당사 업무수탁자는 「개인정보보호법」및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」에 따라 상기의 개인(신용)정보에 대한 개별 동의사항에 대하여 다음과 같이 귀하의 민감정보(질병
·상해정보) 및 고유식별정보(주민등록번호·외국인등록번호)를 처리(수집·이용, 조회, 제공) 하고자 합니다. 이에 동의하십니까?
질병·상해정보 처리 | (동의함 □) |
주민등록번호·외국인등록번호 처리 | (동의함 □) |
20 년 월 일
계약자: | (서명) | 피보험자: | (서명) | 지정청구대리인: (서명) |
만기시수익자: | (서명) | 생존시수익자: | (서명) | 사망시수익자: (서명) |
법정대리인1: | (서명) | 법정대리인2: | (서명) | 법정대리인(친권자)1인이 서명한 경우 본인은 다른법정대리인(친권자)1인과합의하에공동으로친권을행사합니다 (서명) |
※ 계약자, 피보험자, 보험수익자가 모두 동일한 경우에는 해당 계약 관계자 중 1가지를 택하여 서명 가능 합니다.
• 만14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 후 친권자 서명을 하시고, 만14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접 동의 또는 법정대리인의 대리동의 후 친권자 서명하시기 바랍니다.
※ 부모가 공동 친권자인 경우 부모 쌍방이 각자 서명하여야 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 경우 부모 중 일방이 부모 공동 명의로 동의할 수 있습니다.
【 개인(신용)정보 수집·이용, 조회, 제공 동의서(상품의 소개 등)】
소비자 권익보호에 관한 사항
본 동의는 보험계약 체결에 필수적이지 않으며 동의를 거부하실 수 있습니다. 또한, 동의하시더라도 당사 홈페이지 및 고객센터(대표번호)를 통해 철회하거나 가입권유 목적의 연락에 대한 중단을 요청하실 수 있으며 은행연합회의 Do not Call 센터(1544-1040, ww- ▇.▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇.▇▇)를 통해 언제든지 마케팅활동에 대한 중지를 요청할 수 있습니다.
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• 당사와 보험계약 체결실적이 없는 고객 : 동의일로부터 2년 이내(단, 비대면 채널은 동의일로부터 3년 이내)
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20 년 월 일
계약관계자 | 법정대리인1: (서명) | 법정대리인(친권자)1인이 서명한 경우 본인은 다른법정대리인(친권자)1인과합의하에공동으로친권을행사합니다 (서명) |
계 약 자: (서명) | 법정대리인2: (서명) |
• 만14세 미만의 경우 법정대리인이 작성 후 친권자 서명을 하시고, 만14세 이상 미성년자는 미성년 본인 직접 동의 또는 법정대리인의 대리동의 후 친권자 서명하시기 바랍니다.
※ 부모가 공동 친권자인 경우 부모 쌍방이 각자 서명하여야 합니다. 다만, 다른 일방의 의사에 반하지 않을 경우 부모 중 일방이 부모 공동 명의로 동의할 수 있습니다.
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