ในระบบ Credit Balance) กบบรษ
แบบคา˚ ขอการเปล่ียนนายหน้าตามโครงการให้ก▇▇▇ ▇มเงนิ เพื่อการซือ้ ขายหลักทรัพย์
วนท่ี
เรียน กรรมการผจู้ ดการบรษ
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
ย์ จา˚ กด
(มหาชน)
ขา้ พเจา้ ไดท
า˚ สญญากย
มเงินเพื่อซือ้ ขาย
▇▇▇▇▇▇▇▇ (ประเภทมารจิน
ในระบบ Credit Balance) กบบรษ
▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
ย์ จา˚ กด
(มหาชน) (บลล.) ตาม
โครงการใหกย
ืมเงินเพื่อซือ้ ขายหลกทรพยโ์ ดยทา˚ การซือขายหลก
ทรพยผ
่านบรษ
ัทหลกทรพย์ นน
ขา้ พเจา้ มีความประสงคเ์ ป▇▇▇ยนนายหนา้ เพื่อทา˚ การซือ้ ขายหลกทรพยตามโครงการดงั กล่าว โดยขา้ พเจา้ ไดแต่งตงั้ ให
บรษ
ัทหลกทรพย์ ซงึ เป็นนายห▇▇▇ ▇▇▇ บลล. ไดใ้ หค
วามเห็นชอบแลว
เป็นนายหนา้ ตาม
โครงการแทน และใหบรษ
ัทหลก
ทรพย์ สินสดการเป็นนายหนา้ ตามโครงการ ทงั้ นีใ้ หมีผลนบแต่
วนท่ี เป็นตนไป
เอกสารแนบ: 1.แบบปรบั ปรุงขอ้ ม▇▇ ลกคา้ บญชีCB เพื่อประกอบการเปลี่ยนนายหนาฯ
2.สาเนาบตรประชาชนลกคา 1 ชด
3.สาเนาสญญาแต่งตงตวแทนนายหนาเพื่อซือ้ ขายหลกทรพย์ 1 ชด (บริษัทหลกทรพยเป็นผจู้ ดเตรียม)
หมายเหตุ กรณีลก▇▇▇▇▇เคยตอบแบบ FATCA หรือ แบบประเมินความเหมาะสมในการลงทน ลกคาตอ้ งแนบเอกสารดงกล่าวเพิ่มเติม
ไวก้ บ
บลล.
ส่วนของบริษัทหลักทรัพย์
บริษัทไดท้ าการตรวจสอบและขอรบ
ลงชื่อ
( )
รองว่าลกคาเป็นผมู้ ีอานาจในการตดสนใจส่งซือ้ ขายหลกทรพยโ์ ดยไม่เป็นตวแทนของบคคลอื่น นอกจากนี
ไดแ้ นะนา˚ และใหความรูแ้ ก่ลกคา เรียบรอ้ ยแลว้
เพื่อใหเขาใจถึงกฎ▇▇▇▇▇▇▇และลกษณะของการกย้ ืมเงินเพื่อซือ้ ขายหลกทรพยในระบบ Credit Balance เป็นที่
ลงช่ือเจาหนาที่การตลาด ลงช่ือผมู้ ีอานาจลงนามผกพนบริษัท . ( ) ( )
โทรศพท์
ส่วนของ บลล.
ฝ่ ายสินเชื่อ ( Credit Department ) | ฝ่ ายปฏิบัติการและการเงิน ( Operation ) |
Officer : Date : _ Head : Date : _ | Prepared by : Date : Approved by : Date : |
แบบปรับปรุงข้อมูลลูกค้าบัญชี CB
เพื่อประกอบการเปลี่ยนนายหน้าฯ ซื้อขายหลักทรัพย์ - บุคคลธรรมดา (▇▇▇▇▇กรอกรายละเอียดให้ครบถ้วนทุกหัวข้อ หากข้อใดไม่มีข้อมูล ▇▇▇▇▇ระบุว่า “ไม่มี”)
ข้อมูลส่วนตัว
ชื่อ-สกุล ลูกค้า (นาย/นาง/น.ส.) อาชีพ/ประเภทธุรกิจ สถานที่ทำงาน ตำแหน่ง โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ E-mail address (ถ้ามี) รายได้ประจำต่อเดือน บาท รายได้อื่นๆต่อเดือน บาท
แหล่งที่มาของรายได้อื่นๆ ตำแหน่งทางการเมือง 🞏 ไม่มี 🞏 มี ตำแหน่ง
ชื่อ-สกุล ของคู่สมรส (นาย/นาง/น.ส.) อาชีพ/ประเภทธุรกิจ สถานที่ทำงาน ตำแหน่ง โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ E-mail address (ถ้ามี) รายได้ประจำต่อเดือน บาท รายได้อื่นๆต่อเดือน บาท
แหล่งที่มาของรายได้อื่นๆ ตำแหน่งทางการเมือง 🞏 ไม่มี 🞏 มี ตำแหน่ง
บุคคลที่▇▇▇▇▇▇ติดต่อข้าพเจ้าได้ในกรณีเร่งด่วน คือ
ความ▇▇▇▇▇▇▇▇ โทรศัพท์ที่ติดต่อได้
บุคคล▇▇▇▇▇▇รับประโยชน์จากการทำธุรกรรมในทอดสุดท้าย
บุคคล▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ควบคุมการทำธุรกรรมในทอดสุดท้าย บุคคล▇▇▇▇▇▇รับมอบอำนาจให้กระทำการแทน
🞏 ข้าพเจ้า 🞏 ผู้อื่น คือ ความ▇▇▇▇▇▇▇▇
🞏 ข้าพเจ้า 🞏 ผู้อื่น คือ ความ▇▇▇▇▇▇▇▇
🞏 ไม่มี
🞏 ผู้อื่น คือ ความ▇▇▇▇▇▇▇▇
วัตถุประสงค์ในการลงทุนในหลักทรัพย์ 🞏 ลงทุนระยะยาว
แหล่งที่มาของเงินที่นำมาลงทุนในหลักทรัพย์ 🞏 เงินเดือน
🞏 ลงทุนระยะสั้น
▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇
🞏 อื่นๆ
🞏 การลงทุน
🞏 มรดก
🞏 อื่นๆ โปรดระบุ
ประสบการณ์ในการลงทุนในหลักทรัพย
🞏 ไม่เคยลงทุน
🞏 เคยลงทุนมาแล้ว ปี
ประเภทบัญชี▇▇▇▇▇▇ลงทุน 🞏 เงินสด 🞏 ▇▇▇▇▇▇▇▇ 🞏 Internet Trading
รายชื่อบริษัทหลักทรัพย์ที่ลูกค้าเปิดบัญชีอยู่ในปัจจบัน
ประวัติการกระทำความผิดตามกฎหมายฟอกเงิน ในช่วง 3 ปี ที่ผ่านมา
🞏 ไม่เคยกระทำผิด
🞏 เคยกระทำผิดในความผิดฐาน ปี
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
ลายมือชื่อลูกค้า
( )
แบบประเมินความเหมาะสมในการลงทุน (suitability test) สา˚ หรับบุคคลธรรมดา
คาถามข้อ 1-10 ใชเ้ พ่ือประเมินความเหมาะสมในการลงทุน
1. ปัจจบนท่านอาย
ก. ตงแต่ 60 ปีขึนไป ข. 45–59 ปี ค. 35–44 ปี ง. นอ้ ยกว่า 35 ปี
2. ปัจจบ
นท่านมีภาระทางการเงินและค่าใชจ่ายประ▇▇
▇▇▇▇ ค่าผ่อนบาน รถ ค่าใชจ่ายส่วนตว
และคาเลียงดครอบครวเป็นสดส่วนเท่าใด
ก. มากกว่ารอ้ ยละ 75 ของรายไดท้ งหมด ข. ระหว่างรอ้ ยละ 50 ถึงรอ้ ยละ 75 ของรายไดท้ งั้ หมด ค. ตงแต่รอ้ ยละ 25 แต่นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 50 ของรายไดท้ งหมด ง. นอ้ ยกว่ารอ้ ยละ 25 ของรายไดท้ งหมด
3. ท่านมีสถานภาพทางการเงินในปัจจบนอย่างไร
ก. มีทรพยส์ ินนอ้ ยกว่าหนีส้ ิน ข. มีทรพยส์ ินเท่ากบหนีส้ ิน
ค. มีทรพยส์ ินมากกว่าหนีส้ ิน ง. มีความม่นั ใจว่ามีเงินออมหรือเงินลงทุนเพียงพอสา˚ หรบั การใชชีวิตหลงั เกษียณอายแุ ลว
4. ท่านเคยมีประสบการณหรือมีความรูในการลงทนในทรพยส์ ินกลมใดต่อไปนีบ้ าง (เลือกไดม้ ากกว่า 1 ขอ้ )
ก. เงินฝากธนาคาร ข. พนธบตรรฐบาลหรือกองทนรวมพนธบตรรฐบาล
ค. หน้ กห้ รือกองทนรวมตราสารหนี้ ง. หน้ สามญหรือกองทนรวมหน้ หรือสินทรพยอ์ ื่▇▇▇▇มีความ▇▇▇▇▇▇▇▇
5. ระยะเวลาที่ท่านคาดว่าจะไม่มีความจาเป็นตอ้ งใชเงินลงทนนี
ก. ไม่เกิน 1 ปี ข. ตงแต่ 1 แต่นอ้ ยกว่า 3 ปี ค. ตงแต่ 3 ปี ถึง 5 ปี ง. มากกว่า 5 ปี
6. ความ▇▇▇▇▇▇ในการรบความเสี่ยงของท่านคือ
ก. เนนเงินตนตอ้ งปลอดภยและไดร้ บั ผลตอบแทนสม่าเสมอแต่ตา˚ ได
ข. เนนโอกาสไดร้ บั ค. เนนโอกาสไดร้ บ
ผลตอบแทนที่สม่าเสมอแต่อาจเสี่ยงที่จะสญเสียเงินตนไดบ้ าง ผลตอบแทนที่สงขึนแต่อาจเสี่ยงที่จะสญเสียเงินตนไดม้ ากขึน้
ง. เนนผลตอบแทนสงสดในระยะยาวแต่อาจเสี่ยงที่จะสญเงินตนส่วนใหญ่ได
7. เมื่อพิจารณารูปแสดงตวอย่างผลตอบแทนของกลมการลงทน▇▇▇▇▇▇เกิดขน้ ดานลาง ท่าน▇▇▇▇▇▇▇▇▇จะลงทนในกลมุ่ การลงทนใดมากที่สด
ก. กลม
การลงทนที่ 1 มีโอกาสไดร้ บ
ผลตอบแทน 2.5% โดยไม่ขาดทนเลย
ข. กลมุ ค. กลม ง. กลมุ
การลงทนที่ 2 มีโอกาสไดร้ บั การลงทนที่ 3 มีโอกาสไดร้ บ การลงทนที่ 4 มีโอกาสไดร้ บั
ผลตอบแทนสงู สดุ ผลตอบแทนสงสด ผลตอบแทนสงู สดุ
7% แต่อาจมีผลขาดทนไดถึง 1%
15% แต่อาจมีผลขาดทนไดถึง 5%
25% แต่อาจมีผลขาดทนไดถึง 15%
8. ถาท่านเลือกลงทนในทรพยส์ ิ▇▇▇▇มีโอกาสไดร้ บ ก. กงวลและตื่นตระหนกกลวขาด▇▇▇
▇▇ตอบแทนมากแต่มีโอกาสขาดทนสงดวย▇▇▇▇กน ข. ▇▇▇▇▇▇▇▇▇แต่พอเขาใจไดบ้ าง
ท่านจะรูส้ กอย่างไร
ค. เขาใจและรบั ความผนผวนไดในระดบ
หนึ่ง ง. ไม่กังวลกบ
โอกาสขาดทนสงู และหวงกบ
ผลตอบแทน▇▇▇▇▇▇จะไดร้ บ
สงขึน
9. ท่านจะรูส้ กกงวล/รบ
▇▇▇▇▇เมื่อม▇▇ ค่าเงินลงทนของท่านมีการปรบ
ตวั ลดลงในสดสวนเท่าใด
ก. 5% หรือ นอ้ ยกว่า ข. มากกว่า 5%-10% ค. มากกว่า 10%-20% ง. มากกว่า 20% ขึนไป
10. หากปีที่แลวท่านลงทนไป 100,000 บาท ปีนีท่านพบวาม▇▇ ค่าเงินลงทนุ ลดลงเหลือ 85,000 บาท ท่านจะทาอย่างไร
ก. ตกใจและต▇▇ ▇▇▇▇ขายการลงทนุ ที่เหลือทิง ข. กังวลใจและจะปรบั เปลี่ยนการลงทนุ บางส่วนไปในทรพั ยส์ นิ ที่เสยี่ งนอ้ ยลง
ค. อดทนถือต่อไปได้ และรอผลตอบแทนปรบั ตวั กลบั ▇▇ ▇. ยงั ม่นั ใจเพราะเขา้ ใจว่าตอ้ งลงทนุ ระยะยาวและจะ▇▇▇▇▇เงินลงทนุ ในแบบเดิมเพื่อเฉลี่ยตน้ ทน
คาถามข้อ 11-12 ใชเ้ ป็ นข้อมูล▇▇▇▇▇เติมเพื่อประกอบการ▇▇ ▇˚ แนะนา˚ (ไม่นามาคิดคะแนน)
ใชเ้ ฉ▇▇▇▇▇▇จะมีการลงทุนในสัญญาซือ้ ขายล่วงหน้า (อนุพันธ)์ และหุ้นกู้ทมีอนพุ ันธแ์ ฝงเท่านน้ั
11. หากการลงทนในสญญาซือ้ ขายล่วงหนา
(อนพ
นธ)์ และหน้ กท้ ี่มีอนพ
นธแ์ ฝงประสบความสาเรจ
ท่านจะไดร้ บั ผลตอบแทนในอตรา▇▇▇▇▇▇▇▇ แต่หากการ
ลงทนลม้ เหลว ท่านอาจจะสญเงินลงทนทงหมดและอาจตอ้ งลงเงินชดเชย▇▇▇▇▇บางส่วน ท่านยอมรบ ก. ▇▇▇▇▇▇ ข. ได้
ใช้เฉพาะท▇▇▇ ▇มีการลงทุนในต่างประเทศ
ไดเพียงใด
12. นอกเหนือจากความเสี่ยงในการลงทนแลว ก. ▇▇▇▇▇▇ ข. ได้
ท่าน▇▇▇▇▇▇รบั ความเสี่ยงดานอัตราแลกเปลี่ยนไดเพียงใด
ส˚าหรับเจ้าหน้าท่ี ส่วนที่ 1 เกณฑก์ ารคิดคะแนน
ตอบ ก. = 1 คะแนน ตอบ ข. = 2 คะแนน ตอบ ค. = 3 คะแนน ตอบ ง. = 4 คะแนน
สาหรบั ขอ
4 หากตอบหลายขอ
ใหเลือกข▇▇ ▇▇▇คะแนนสงสด
ส่วนท่ี 2 ผลการประเมินความเหมาะสมในการลงทุน
คะแนน | ระดับ | ประเภทนักลงทุน |
นอ้ ยกว่า 15 | 1 | เสี่ยงตา˚ |
15-21 | 2 | เสี่ยงปานกลาง▇▇▇▇▇▇▇ตา˚ |
22-29 | 3 | เสี่ยงปานกลาง▇▇▇▇▇▇▇สงู |
30-36 | 4 | เสี่ยงสงู |
37 ขึนไป | 5 | ▇▇▇▇▇▇▇▇มาก |
ส่วนท่ี 3 ตัวอย่างคา˚ แนะน˚าเรื่องการจ สรรการลงทนุ
ประเภทผู้ลงทุน | สัดส่วนการลงทุน | ||||
เงินฝากและตราสารหนีร้ ะยะสั้น | ตราสารหนีภ้ าครัฐ ทมี่ ีอายุมากกว่า 1 ปี | ตราสารหนี้ ภาคเอกชน | ตราสารทุน | การลงทุน ทางเลือก* | |
เสี่ยงตา˚ | >60% | <20% | <10% | <5% | |
เสี่ยงปานกลาง▇▇▇▇▇▇▇ตา˚ | <20% | <70% | <20% | <10% | |
เสี่ยงปานกลาง▇▇▇▇▇▇▇สงู | <10% | <60% | <30% | <10% | |
เสี่ยงสงู | <10% | <40% | <40% | <20% | |
▇▇▇▇▇▇▇▇มาก | <5% | <30% | >60% | <30% | |
* รวมถึง สินคาโภค▇▇ฑ์ สญญาซือ้ ขายล่วงหนา คะแนนรวม▇▇▇▇▇
ลงช่ือผปู
ระเมิน (…………………………………………………) ลงช่ือผต้ รวจสอบ (… )
วนที่………………/…………………/…………………
แบบ FATCA สําหรบลูกคาประเภทบุคคลธรรมดา ภาษาไทย
ผูเปดบัญชี (คํานําหนา /ช่ือ/นามสกุล) | สัญชาติ 🞎 ไทย 🞎………………………….. |
เลขท่ีบตรประชาชน | หนังสือเดินทาง เลขที่ |
สวนที่ 1 ความสัมพันธทางธุรกิจที่ทานมีกบบริษัท (▇▇▇▇▇ตอบคําถามทุกขอ )
บุคคลอเมริกัน / U.S. Person | ||
หากทานทา▇▇▇▇▇▇หมายในชอง “ใช” ชองใดชองหน่ึง โปรดขามคําถามในสวนของผูท ี่ไมใชบุคคลอเม▇▇▇นขางทายนี้ และกรอกแบบฟอรม W-9 | ||
1. ทานเปนบุคคลอเมริกันใชหรือไม / Are you a U.S. Citizen? | ใช🞏 | ไมใช🞏 |
-โปรดตอบ “ใช” หากทานเปนพลเมองอเมรกิ นั แมวาทานอาศัย▇▇▇นอกสหรฐั -โปรดตอบ “ใช” หากทานมสถานะเปนพลเมืองของหลายประเทศ และหน่งในน้ันคอเปนพลเมืองอเมริกัน -โปรดตอบ “ใช” หากทาน▇▇▇ใน▇▇▇▇▇ (หรือดิน▇▇▇ทเี ปนของ▇▇▇▇▇) และยงไมไดสละความเปนพลเมืองของสหรฐตามกฎหมาย | ||
2. ทานเปนผถู ือบตรประจําตัวผูมีถ่ิ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇อยางถูกกฎหมายในสหรฐั (▇▇▇▇การด ) ใชหรือไม | ใช🞏 | ไมใช🞏 |
-โปรดตอบ “ใช” หากสานักงานตรวจคนเขาเมืองและสญชาตของ▇▇▇▇▇▇▇ออกบตรประจาตวคนตางดาว▇▇▇▇▇ข นึ ทะเบียนเปนผมู ▇▇ ▇▇ ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇อยางถูกตองตามกฎหมายใน▇▇▇▇▇ (กรนการด ) ใหแกท าน -โปรดตอบ “ใช” ไมวาบตรประจาตวคนตางดาว▇▇▇▇ขนึ ทะเบียนเปนผูม ถี ินท▇▇ ▇▇▇▇▇▇อยางถูกตองตามกฎหมายในสหรฐั (กรนการด ) ของทานจะหมดอายุแลวหรือยงไมหมดอายุ ณ วันท▇▇▇ ▇นกรอกและลงลายมือชือในแบบฟอรมน้ี -โปรดตอบ “ไมใช” หากบตรประจาตัวคนตางดาวท่ไดข ้ึนทะเบยนเปนผูมถี ิ่นท▇▇ ▇▇▇▇▇▇อยางถูกตองตามกฎหมายใน▇▇▇▇▇ (กรนการด) ของทานไดถ กสละ ยกเลกิ หรอถอดถอนอยางเปนทางการแลว ณ ▇▇▇▇▇ท่ านกรอกและลง ลายมอชือในแบบฟอรมนี้ | ||
3. ทานมีสถานะเปนผูมีถิ่นที่อยูในสหรฐเพ่ือวตถุประสงคในการเก็บภาษีอากรของสหรฐใชหรือไม | ใช🞏 | ไมใช🞏 |
ไมเปนบุคคลอเมริกัน / Non-U.S. Person | ||
หากทานทํา▇▇▇▇▇▇หมาย “ใช” ชองใดชองหนงึ่ โปรดกรอกแบบฟอรม W-8BEN พรอมทังสงเอกสารประกอบ | ||
1. ทานมี (หรือจะมี) การมอบอํานาจหรือใหอ ํานาจการลงลายมือชื่อแกบุคคลที่มีที▇▇▇ใน▇▇▇▇▇ เพือการใดๆ ที่เกี่ยวของกับบัญชีท่ีเปดไวหรือมี▇▇▇กับบริษัท ใชหรือไม | ใช🞏 | ไมใช🞏 |
2. ทานมี (หรือจะมี) ที่▇▇▇สําหรับรับไปรษณียแทนหรือท่ี▇▇▇สําหรับการสงเพื่อดําเนินการเก่ียวกับบัญชีที่เปดไวหรือมีอยูกับบริษัทแตเพียงท่ีอยูเดียว ใชหรือไม | ใช🞏 | ไมใช🞏 |
3. ทานมี (หรือจะมี) ที่▇▇▇อาศัยในปจจุบนั หรือท่ีอยูเพื่อการติดตอสําหรับบัญชีท่ีเปดไวหรือมีอยูกบบริษทในสหรฐั ใชหรือไม | ใช🞏 | ไมใช🞏 |
4. ทานมีหมายเลขโทรศัพทใน▇▇▇▇▇ เพื่อการติดตอทานหรือบุคคลอื่นท่ีเก่ียวของกับบัญชีท่ีเปดไวหรือมี▇▇▇กบบริษัทหรือไม | ใช🞏 | ไมใช🞏 |
สวนที่ 2 การยืนยนและการเปลี่ยนแปลงสถานะของผูท ่ีไมมีสถานะความเปนบุคคลอเม▇▇▇นั
1. ทานยืนยันวา ขอความขางตนเปนความจริง และครบถวนสมบูรณ
2. ในกรณีที่ทานไมใชบุคคลอเมริกัน ทานตกลงที่จะแจงใหบริษัททราบทนที หากมีการเปลี่ยนแปลงสถานะของทานเปนบุคคลอเมริกัน ภายใตกฎหมายภาษีอากรของสหรฐั
3. ทานรบทราบและตกลงวา ในกรณีท่ีทานมิไดแจงใหบริษัททราบในทนทีเกี่ยวกบการเปล่ยนแปลงใดๆ ในสถานะความไมเปนบุคคลอเมริกันของทาน หรือการนําสงขอมูลอันเปนเท็จ ไมถูกตอง หรือไมครบถวนสมบูรณ เกี่ยวกบสถานะความไมเปนบุคคลอเม▇▇▇นของทาน จะไมมีผลใหบริษัทมี▇▇▇▇▇ใชดุลยพินิจแตเพียงฝายเดียวท่ีจะยุติความสมพนธทางธุรกิจกับ ทาน ไมวาท้ังหมดหรือบางสวน
4. ทานรบทราบและตกลงวา หากทานมีสถานะเปนบุคคลอเมริกัน แตขอ▇▇▇▇▇▇ใหตามแบบฟอรมนี้ หรือตามแบบฟอรม W-9 เปนขอมูลอันเปนเท็จ ไมถูกตอง หรือไมครบถวนสมบูรณ บริษทมี▇▇▇▇▇ใชดุลยพินิจแตเพียงฝายเดียวที่จะยุติความสัมพันธทางธุรกิจกับทาน ไมวาท้งหมดหรือแตบางสวน
สวนที่ 3 การยินยอมใหเปดเผยขอมูลและการหักบัญชี
ภายใตขอบเขตของกฎหมายที่เกี่ยวของ และ/หรือ ขอตกลงใดๆ ระหวางบริษัทและหนวยงานภาษีอากรในประเทศ และ/หรือ ตางประเทศ ทานตกลงใหความยินยอม และตกลงที่จะไมเพิก ถอนการใหความยินยอมดังกลาวแกบรษิ ัท ในการดําเนินการดังตอไปน้ี
1. เปดเผยขอมูลตางๆ ของทานเพื่อประโยชนในการปฏิบัติตาม FATCA หนวยงานจดเก็บภาษีอากรในประเทศ และ/หรือ ตางประเทศ ซึ่งรวมถึง หนวยงานจัดเก็บภาษีอากรของ▇▇▇▇▇ (Internal Revenue Service: IRS) ขอมูลดงกลาว ไดแก ช่ื▇ ▇▇▇▇▇▇ เลขประจําตวผเู สยภาษี หมายเลขบัญชี จํานวนเงินหรือ▇▇▇▇▇คงเหลือในบัญชี การฝากถอนเงินในบัญชีในระหวางป ปฏิทินที่ผานมา รายการเคล่ือนไหวทางบัญชี จํานวนเงิน ประเภทและมูลคาของผลิตภัณฑทางการเงิน และ/หรือ ทรพยสินอื่นๆ ที่มี▇▇▇กับบริษัท ตลอดจนจํานวนรายได และขอมูลอื่นๆ ท่ีเกี่ยวกับความสัมพันธทางธุรกิจ▇▇▇▇▇▇ถูกรองขอโดยบริษัท หนวยงานทางภาษีอากรในประเทศ และ/หรือ ตางประเทศ ซึ่งรวมถึง IRS ดวย
2. หกเงินจากบัญชีของทาน และ/หรือ เงินที่ทานอาจมีหรือมี▇▇▇▇▇▇▇รับจากบริษัท ในจํานวนที่กําหนดโดยหนวยงานจดเก็บภาษีอากรในประเทศ และ/หรือ ตางประเทศ ซึ่งรวมถึง IRS ดวย ภายในบังคับของกฎหมาย และ/หรือ กฎเกณฑตางๆ รวมถึงความตกลงใดๆ ระหวางบริษัท และหนวยงานจดเก็บภาษีอากรดังกลาว
หากไมมีการดําเนินการหกเงินจากบญชีของทาน และ/หรือ เงินไดท่ีทานอาจมีหรือมี▇▇▇▇▇▇▇รับจากบริษัท ตามขอ 2 ขางตน บริษัทจําเปนตองยุตความสัมพันธทางธุรกิจกบทาน ไมวาทั้งหมด หรือบางสวน ตามที่บริษทเห็น▇▇▇▇▇ โดยเปนดุลยพินิจแตเพียงฝายเดียวของบริษัท ในกรณีที่ทานไมกรอกขอมูลและลงลายมือช่ือในแบบฟอรมนี้ ไมแจงเพ่อปรับปรุงขอมูลตาม▇▇▇▇▇ใหไวตาม แบบฟอรมนี้ หรือในกรณีที่ทานใหขอมูลอันเปนเท็จ ไมถูกตอง หรือไมครบถวนสมบูรณในแบบฟอรมนี้
ลายมือชื่อของลูกคาผูเปดบัญชี | ▇▇▇▇▇▇ |
สําหรับบริษัท (ผมู ีอํานาจลงนาม) | ▇▇▇▇▇▇ |
แบบ FATCA สําหรับลูกคาประเภทบุคคลธรรมดา