众安在线财产保险股份有限公司 个人意外伤害保险条款（互联网） 注册号：C00017932312021120304873

(众安在线)(备-普通意外保险)【2021】(主) 129 号

第一部分 总则

第一条 合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 合同的成立

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。第三条 投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条 被保险人

除本合同另有约定外，被保险人应为 65 周岁（释义二）（含）以下，身体健康，能正常工作或正常生活的自然人。

无民事行为能力人和限制民事行为能力人不能作为本合同的被保险人，但父母为未成年子女投保本合同的不受此限。对未成年人死亡给付的保险金总和不得超过国务院保险监督管理机构规定的限额。

第五条 受益人

（一）意外身故保险金受益人

订立本合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为意外身故保险金受益人。意外身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各意外身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照中华人民共和国相关法律的规定履行给付保险金的义务：

1．没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

2．受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

3．受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在

先。

被保险人或投保人可以变更意外身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在

本合同上批注。对因意外身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。投保人指定或变更意外身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民

事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更意外身故保险金受益人。

（二）意外伤残保险金受益人

本合同的意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分 保障内容

第六条 保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害（释义三），并因该意外伤害直接导致其身故或残疾的，保险人依照下列约定承担保险责任。

（一）意外身故保险金

在保险期间内被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180 日（含第 180日）内因该意外伤害身故的，保险人按本合同载明的意外身故保险金额承担向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金的责任，本合同终止。

被保险人因遭受意外伤害且自该意外伤害发生之日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按本合同载明的意外身故保险金额承担向意外身故保险金受益人给付意外身故保险金的责任。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后 30 日内退还保险人给付的意外身故保险金。

若被保险人在意外身故前保险人已给付下述第（二）项约定的意外伤残保险金的，则保险人在给付意外身故保险金时应扣除已累计给付的意外伤残保险金。

（二）意外伤残保险金

在保险期间内被保险人因遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起 180 日（含第 180日）内因该意外伤害造成被保险人伤残并达到本合同附件《人身保险伤残评定标准及代码》

（保监发[2014]6 号，标准编号为 JR/T 0083-2013,以下简称“评定标准”）所列伤残程度之一的，保险人按《评定标准》所对应伤残等级的给付比例乘以约定的意外伤残保险金额，承担向被保险人给付意外伤残保险金的责任。被保险人应在治疗结束（释义四）后进行残疾鉴定；如被保险人自该意外伤害发生之日起 180 日后治疗仍未结束，则保险人按该意外伤害

发生之日起第 180 日的身体情况进行伤残评定，并据此承担向被保险人给付意外伤残保险金的责任。

1．被保险人因同一意外伤害造成两处或两处以上伤残时，保险人根据《评定标准》规定的多处伤残评定原则给付意外伤残保险金。

2．被保险人如在本次意外伤害之前已有伤残，保险人按合并后的伤残程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例扣除原有伤残程度在《评定标准》中所对应伤残等级的给付比例后，乘以约定的意外伤残保险金额，承担向被保险人给付意外伤残保险金的责任。

若保险人累计给付的意外伤残保险金的金额达到本合同载明的意外伤残保险金额时，保险人对被保险人的本项保险责任终止。

除另有约定外，若被保险人因驾驶或乘坐机动车发生单车事故（释义五）或因溺水导致身故或伤残，保险人仍按上述规则承担保险责任，但此情形下的意外身故保险金额和意外伤残保险金额按合同约定的 50%计算。

在保险期间内，若保险人上述两项责任项下的累计给付保险金的总额达到本合同载明的总保险金额时，本合同终止。

第七条 责任免除

（一）原因除外

因下列原因导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任： 1．投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2．被保险人自致伤害或自杀；

3．被保险人故意犯罪、拒捕、挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

4．被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产（含人工流产）、分娩（含剖宫产）导致的身故或伤残；

5．被保险人因药物过敏或未遵医嘱，私自使用、涂用、注射药物造成的伤害；

6．被保险人发生医疗事故或接受包括美容、整容、整形手术在内的任何医疗行为而造成的伤害；

7．被保险人主动吸食或注射毒品（释义六），醉酒或受管制药物的影响；

8．疾病，包括但不限于高原反应、中暑；猝死（释义七）；

9．非因意外伤害导致的细菌或病毒感染；

10．任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

11．战争、军事冲突、武装叛乱或暴乱、恐怖袭击；

12．除另有约定外，被保险人在坠落高度基准面 2 米以上（含 2 米）导致的意外事故。

（二）期间除外

被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故或伤残的，保险人不承担给付保险金的责任：

1．被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间；

2．被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；

3．被保险人从事高风险运动（释义八）、各种车辆表演、车辆竞赛或练习期间；

4．被保险人酒后驾驶（释义九）、无有效驾驶证驾驶（释义十）或驾驶无有效行驶证

（释义十一）的机动交通工具期间；

5．被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）（释义十二）期间。第八条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本合同中的意外身故保险金额、意外伤残保险金额和总保险金额，由投保人、保险人双方约定，并在本合同中载明。

保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

本合同的意外身故保险责任及其保险金额，应由被保险人同意并认可。第九条 保险期间

除另有约定外，本保险合同的保险期间自保险合同生效之日起一年，具体期间以保险单载明的起讫时间为准。

第三部分 保险人的义务

第十条 提示和说明

订立本合同时，保险人会向投保人说明本合同的内容。对本合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十一条 保险单和保险凭证

本合同成立后，保险人将向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十二条 保险金的给付

保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内做出是否属于保险责任的核定，但本合同另有约定的除外。

保险人将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，支付相应的差额。

第十三条 索赔资料不完整通知

保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或受益人补充提供。

第四部分 投保人、被保险人义务

第十四条 交费义务

除另有约定外，投保人应当在本合同成立时缴清保险费。保险费缴清前，本合同不生效，

对保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。第十五条 如实告知

投保人应如实填写投保单并回答保险人提出的询问，履行如实告知义务。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担

给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第十六条 职业或工种变更通知义务

被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在十日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性减低的，保险人自接到通知后，自职业变更之日起，退还变更前后职业或工种对应的保险费差额；其危险性增加的，保险人在接到通知后，自职业变更之日起，增收变更前后职业或工种对应的保险费差额。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人有权解除本合同。如保险人解除合同的，本合同自保险人接到通知之日的次日零时起终止，保险人退还未满期保险费（释义十三）。

被保险人变更职业或工种且未依照本合同约定通知保险人而发生保险事故的，若依照保险人职业分类不在拒保范围内但其危险性增加的，保险人按其原保险费与新职业或工种所对应的保险费的比例计算并给付保险金；若被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人不承担给付保险金的责任，保险人退还未满期保险费。

第十七条 住址、通讯地址或数据电文联系方式变更告知义务

投保人住址、通讯地址或数据电文联系方式变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住址、通讯地址或数据电文联系方式发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十八条 变更批注

在保险期间内，投保人需变更保险合同其他内容的，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本合同中批注。

第十九条 年龄的确定及错误的处理

被保险人的投保年龄，以法定身份证件登记的周岁年龄为准,本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应按被保险人的周岁年龄填写。若发

生错误，保险人按照以下规定处理：

（一）投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，保险人有权解除本合同，并向投保人退还未满期保险费。

（二）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

（三）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人支付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。

第二十条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并书面说明事故发生的原因、经过和损失情况。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力（释义十四）而导致的迟延。

第五部分 保险金申请

第二十一条 保险金的申请

保险金申请人（释义十五）向保险人申请给付保险金时，应提供如下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）意外身故保险金申请 1．保险金给付申请书；

2．保险合同原件或者其他保险凭据；

3．保险金申请人的身份证明；

4．被保险人的户籍注销证明；

5．公安部门、司法部门、二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供法院出具的宣告死亡证明文件；

6．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

7．若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

（二）意外伤残保险金申请 1．保险金给付申请书；

2．保险合同原件或者其他保险凭据；

3．被保险人的身份证明；

4．司法部门、二级及二级以上医院、保险人认可的医疗机构或保险人认可的其他鉴定机构出具的伤残鉴定诊断书；

5．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

6．若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

第六部分 保险合同的解除、终止和争议处理

第二十二条 合同的解除

在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本合同的约定给付保险金的除外。

投保人解除本合同时，应提供下列证明文件和资料：

（一）保险合同解除申请书；

（二）保险合同凭据；

（三）保险费交付凭证；

（四）投保人身份证明。

投保人要求解除本合同，自保险人接到保险合同解除申请书之日次日零时起，本合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还本合同的未满期保险费。

第二十三条 合同的争议处理

因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险合同载明的仲裁机构仲裁；保险合同未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

第二十四条 效力终止

发生以下情况之一时，本合同效力即时终止：

（一）保险期间届满；

（二）被保险人身故；

（三）因本合同其他条款所约定的情况而终止效力。

第七部分 释义

一、保险人

指众安在线财产保险股份有限公司。二、周岁

以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。三、意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

四、治疗结束

指损伤及并发症治疗达到临床医学一般原则所承认的临床效果稳定。五、单车事故

单车事故就是指在机动车发生的交通事故中，事故当事人仅机动车一方，无其他事故当事方的交通事故。

六、毒品

指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

七、猝死

指表面健康的人因潜在疾病、机能障碍或其他原因在出现症状后短时间内发生的非暴力性突然死亡，猝死的认定以医院的诊断或公安部门的鉴定为准。

八、高风险运动

指潜水、跳伞、热气球运动、滑翔机、滑翔翼、滑翔伞、动力伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车及保险合同载明的其他运动。

潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。热气球运动：指乘热气球升空飞行的体育活动。

攀岩运动：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

探险活动：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

武术比赛：指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

特技表演：指进行马术、杂技、驯兽等表演。九、酒后驾驶

指经检测或者鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或者

醉酒后驾驶。

十、无有效驾驶证驾驶

被保险人存在下列情形之一者：

（一）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（二）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（三）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（四）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动

车；

（五）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营

业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（六）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

十一、无有效行驶证 指下列情形之一：

（一）机动车被依法注销登记的；

（二）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（三）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。十二、患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒(HIV)

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。

艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

十三、未满期保险费

除另有约定外，按下述公式计算未满期保险费：

未满期保险费=未满期保险费=保险费*[1-(保险合同已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。

若本合同已发生保险金给付，未满期保险费为零。十四、不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。十五、保险金申请人

指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

ICS 03.060 A11

JR

中 华 人 民 共 和 国 金 融 行 业

标 准

JR/T 0083—2013

人身保险伤残评定标准及代码

China insurance disability standard and code

2014 - 1 发布 2014 - 1 实施

中 国保 险监督 管理 委员会 发 布

第一部分 目 次

前言 II

引言 III

人身保险伤残评定标准及代码 1

1 范围 1

2 术语与定义 1

3 伤残的评定 1

3.1 确定伤残类别 1

3.2 确定伤残等级 1

3.3 确定保险金给付比例 2

3.4 多处伤残的评定原则 2

4 伤残内容、等级及代码 2

4.1 神经系统的结构和精神功能 2

4.2 眼，耳和有关的结构和功能 3

4.3 发声和言语的结构和功能 5

4.4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能 5

4.6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 7

4.7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 8

4.8 皮肤和有关的结构和功能 13

附 录 A 15

1. 概述 15

2. 字母和数字的含义 15

3. 分类级别的含义 15

4. 编码和限定值的含义 17

5. 相关关系 22

附 录 B 23

参考文献 26

第二部分 前 言

本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。

本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会提出。本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会归口。本标准负责起草单位：中国保险行业协会。

本标准参与起草单位：中国法医学会。

本标准主要起草人：单鹏、方力、王勤、艾乐、卢志军、孙朋强、刘乃佳、李屹兰、李恒、李思明、张琳、杨新文、苗景龙、倪长江、胡婷华、胡琴丽、殷瑾、黄春芳、黄荫善、章瑛、董向兵、韩鸥。

第三部分 引 言

根据保险行业业务发展要求，制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、

《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。

第四部分 人身保险伤残评定标准及代码

1 范围

本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例 的原则和方法，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准规定了功能和残疾的分类和分级， 将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%，每级相差10%。

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类，共281项人身保险伤残条目。

附录A详细说明了本标准的编码规则，附录B对本标准中涉及的结构、功能代码进行了罗列。

2 术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

伤残 disability

因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2

身体结构 body structure

身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

2.3

身体功能 body function

身体各系统的生理功能。

3 伤残的评定

3.1 确定伤残类别

评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

3.2 确定伤残等级

应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

3.3 确定保险金给付比例

应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

3.4 多处伤残的评定原则

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

注：本标准中“以上”均包括本数值或本部位，下同。

4 伤残内容、等级及代码

4.1 神经系统的结构和精神功能

4.1.1 脑膜的结构损伤

表1

4.1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍

表2

表注：①护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

②基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3） 行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

③护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖 指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

4.1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

表3

表注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠- 醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

4.2 眼，耳和有关的结构和功能

4.2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

表4

表注：①视力和视野

表5

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于 20°而大于 10°者为盲目 3 级；如直径小于 10°者为盲目 4 级。

本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

下同。

4.2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

表6

续表6

4.2.3 眼球的晶状体结构损伤

表7

表注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

4.2.4 眼睑结构损伤

表8

表注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

4.2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

表9

4.2.6 听功能障碍

4.3 发声和言语的结构和功能

4.3.1 鼻的结构损伤

表11

4.3.2 口腔的结构损伤

表12

4.3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

表13

表注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

4.4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

4.4.2 脾结构损伤

表15

4.4.3 肺的结构损伤

表16

4.4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

表17

4.5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

4.5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

表18

表注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

4.5.2 肠的结构损伤

表19

续表19

4.5.3 胃结构损伤

表20

4.5.4 胰结构损伤或代谢功能障碍

本标准中的代谢功能障碍是指胰岛素依赖。

表21

4.5.5 肝结构损伤

表22

4.6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能

4.6.1 泌尿系统的结构损伤

表23

续表23

4.6.2 生殖系统的结构损伤

表24

4.7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能

4.7.1 头颈部的结构损伤

表25

续表25

4.7.2 头颈部关节功能障碍

表26

表注：张口困难判定及测量方法是以患者自身的食指、中指、无名指并列垂直置入上、下中切牙切缘间测量。正常张口度指张口时上述三指可垂直置入上、下切牙切缘间（相当于 4.5cm 左右）；张口困难 I 度指大张口时，只能垂直置入食指和中指（相当于 3cm 左右）；张口困难 II 度指大张口时，只能垂直置入食指（相当于 1.7cm 左右）；张口困难 III 度指大张口时，上、下切牙间距小于食指之横径。

4.7.3 上肢的结构损伤，手功能或关节功能障碍

表27

续表27

表注：手缺失和丧失功能的计算：一手拇指占一手功能的 36%，其中末节和近节指节各占 18%；食指、中指各占一手功能的 18%，其中末节指节占 8%，中节指节占 7%，近节指节占 3%；无名指和小指各占一手功能的 9%，其中末节指节占 4%，中节指节占 3%，近节指节占 2%。一手掌占一手功能的 10%，其中第一掌骨占 4%，第二、第三掌骨各占 2%，第四、第五掌骨各占 1%。本标准中，双手缺失或丧失功能的程度是按前面方式累加计算的结果。

4.7.4 骨盆部的结构损伤

表28

4.7.5 下肢的结构损伤，足功能或关节功能障碍

表29

表注： ① 足弓结构破坏：指意外损伤导致的足弓缺失或丧失功能。

② 足弓结构完全破坏指足的内、外侧纵弓和横弓结构完全破坏，包括缺失和丧失功能；足弓 1/3 结构破坏指足三弓的任一弓的结构破坏。

③ 足趾缺失：指自趾关节以上完全切断。

4.7.6 四肢的结构损伤，肢体功能或关节功能障碍

表30

表注：① 骺板：骺板的定义只适用于儿童，四肢长骨骺板骨折可能影响肢体发育，如果存在肢体发育障碍的，应当另行评定伤残等级。

② 肢体丧失功能指意外损伤导致肢体三大关节（上肢腕关节、肘关节、肩关节或下肢踝关节、膝关节、髋关节） 功能的丧失。

③ 关节功能的丧失指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

4.7.7 脊柱结构损伤和关节活动功能障碍

本标准中的脊柱结构损伤是指颈椎或腰椎的骨折脱位，本标准中的关节活动功能障碍是指颈部或腰部活动度丧失。

表31

续表31

4.7.8 肌肉力量功能障碍

肌肉力量功能是指与肌肉或肌群收缩产生力量有关的功能。本标准中的肌肉力量功能障碍是指四肢瘫、偏瘫、截瘫或单瘫。

表32

表注：① 偏瘫指一侧上下肢的瘫痪。

② 截瘫指脊髓损伤后，受伤平面以下双侧肢体感觉、运动、反射等消失和膀胱、肛门括约肌功能丧失的病症。

③ 单瘫指一个肢体或肢体的某一部分瘫痪。

④ 肌力：为判断肢体瘫痪程度，将肌力分级划分为 0-5 级。

0 级：肌肉完全瘫痪，毫无收缩。

1 级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

5 级：正常肌力。

4.8 皮肤和有关的结构和功能

4.8.1 头颈部皮肤结构损伤和修复功能障碍

皮肤的修复功能是指修复皮肤破损和其他损伤的功能。本标准中的皮肤修复功能障碍是指瘢痕形

成。

表33

表注：① 瘢痕：指创面愈合后的增生性瘢痕，不包括皮肤平整、无明显质地改变的萎缩性瘢痕或疤痕。下同。

② 面部的范围和瘢痕面积的计算：面部的范围指上至发际、下至下颌下缘、两侧至下颌支后缘之间的区域，包括额部、眼部、眶部、鼻部、口唇部、颏部、颧部、颊部和腮腺咬肌部。面部瘢痕面积的计算采用全面部和 5 等分面部以及实测瘢痕面积的方法，分别计算瘢痕面积。面部多处瘢痕，其面积可以累加计算。

③ 颈前三角区：两边为胸锁乳突肌前缘，底为舌骨体上缘及下颌骨下缘。

4.8.2 各部位皮肤结构损伤和修复功能障碍

表34

续表34

表注：①全身皮肤瘢痕面积的计算：按皮肤瘢痕面积占全身体表面积的百分数来计算，即中国新九分法：在 100%的体表总面积中：头颈部占 9%（9×1）（头部、面部、颈部各占 3%）；双上肢占 18%（9×2）（双上臂 7%，双前臂 6%，双手5%）；躯干前后包括会阴占 27%（9×3）（前躯13%，后躯 13%，会阴 1%）；双下肢（含臀部）占46%（双臀5%，双大腿21%，双小腿 13%，双足 7%）（9×5+1）（女性双足和臀各占 6%）。

② 烧伤面积和烧伤深度：烧伤面积的计算按中国新九分法，烧伤深度按三度四分法。III 度烧伤指烧伤深达皮肤全层甚至达到皮下、肌肉和骨骼。烧伤事故不包括冻伤、吸入性损伤（又称呼吸道烧伤）和电击伤。烧伤后按烧伤面积、深度评定伤残等级，待医疗终结后，可以依据造成的功能障碍程度、皮肤瘢痕面积大小评定伤残等级，最终的伤 残等级以严重者为准。

附 录 A

（规范性附录）

人身保险伤残评定标准编码规则

6. 概述

人身保险伤残评定标准采用世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的有关功能和残疾的分类理论与方法，建立编码原则，对“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和 “皮肤和有关的结构和功能”8 大类281 项人身保险伤残条目进行编码。

7. 字母和数字的含义

人身保险伤残评定标准主要包括两个成份：身体功能和身体结构，在每种成份的编码前均指定一个首字母。

1. b 用于身体功能

2. s 用于身体结构

紧跟字母 b 和 s 是编码数字，开始是章数(1 位数字)，接着是二级水平(2 位数字)、第三和四级水平

(各为 1 位数字)。如下例所示：

s7 与运动相关的结构 (1级水平类目) s730 上肢的结构 (2级水平类目)

s7302 手的结构 (3级水平类目)

s73001 上臂的关节 (4级水平类目)

根据人身保险伤残评定标准中伤残条目的需要，可以应用任何级别的编码数字。任何个体在每一水平上可以有不止一种编码，它们可以是相互独立的或是彼此间相互联系的。

8. 分类级别的含义

人身保险伤残评定标准按照 ICF 分为 8 个大类，每个大类分为身体结构一级分类和身体功能一级分类，在身体结构或身体功能的一级分类下又分为二级或三级或四级小类。人身保险伤残评定标准中涉及ICF 的具体内容如表A1。

表 A1

9. 编码和限定值的含义

A.4.1 身体功能的编码

身体功能是身体各系统的生理功能。

A.4.1.1 身体功能的限定值

身体功能编码部分用两位限定值显示身体功能损伤的范围或幅度。一级限定值说明损伤的范围，一种损伤可以描述为丧失或缺乏、降低、附加、超过或者偏差。在一级限定值说明不充分的情况下，使用二级限定值细化说明损伤的程度或者部位。身体功能的限定值并不是两位全部使用，编码形式有且只有下列两种：

身体结构的类目编码+一级限定值

身体结构的类目编码+一级限定值+二级限定值

例如某人的智力缺损可以编码为 b117“智力功能”。

图 A1

损伤范围 (一级限定值)

损伤的程度或部位 (二级限定值)

b117.

身体功能限定值的具体说明如表 A2。

表 A2

表注：使用二级限定值，如果同时存在损伤的程度和损伤的部位，先编码损伤的程度，再编码损伤的部位。例如：

b210.1X3 双眼低视力大于等于 1 级 （1X- 程度；3- 双侧）。

A.4.1.2 身体功能一级限定值的使用

一旦出现损伤，身体功能损伤或障碍的范围或程度，就可以使用通用的限定值进行量化。例如：

s76000.250/ s76002.250, s76000.240/ s76002.240; b710.2  

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于 25% (达到中度障碍“2”：

5-24 %)

s76000.250/ s76002.250, s76000.240/ s76002.240; b710.3  

脊柱骨折脱位导致颈椎或腰椎畸形愈合，且颈部或腰部活动度丧失大于等于 50% (达到 重度障碍 “3”：50-95 %)

A.4.1.3 身体功能二级限定值的使用

身体功能二级限定值是在 ICF 身体功能一级限定值的基础上，人身保险伤残评定标准自定义扩展的内容。在身体功能一级限定值说明不充分的情况下，用二级限定值进一步细化说明损伤的程度或部位。具体规则和方法如下：

说明损伤的程度（损伤的程度针对同一损伤的范围，按照英文字母倒序，程度逐渐加重。没带字母的为最轻级，带 Z为程度加重，Y, X, W ,程度越来越重），例如：

b710.2 关节活动功能中度障碍（颈部或腰部活动度丧失大于等于 25%）伤残等级为 9 b710.3 关节活动功能重度障碍（颈部或腰部活动度丧失大于等于 50%）伤残等级为 8 b710.3Z 关节活动功能重度障碍（颈部或腰部活动度丧失大于等于75%）伤残等级为7又例如: s4302A.120 胸部损伤导致大于等于2根肋骨缺失

s4302A.120Z 胸部损伤导致大于等于 4 根肋骨缺失

说明损伤的部位，1（右侧），2（左侧），3（双侧），1/2（特指一侧，右侧或左侧 2/1）， 特指另一侧（右侧或左侧）。

例如： b210.43 双眼盲目大于等于4 级 （3 代表双侧）

使用二级限定值，如果同时存在损伤的程度和损伤的部位，先编码损伤的程度，再编码损伤的部位。例如：b210.1X3双眼低视力大于等于 1 级 （1X- 程度；3- 双侧）。

表A3 说明视力及视野限定值的具体应用，表 A4 说明 听力限定值的具体应用，表 A5 说明 肌肉力量限定值的具体应用。

表 A3

表 A4

1. 身体结构的编码

身体结构是身体解剖部位，如器官、肢体及其组成成份。

1. 身体结构的扩展规则

根据人身保险伤残评定标准中的具体情况，对涉及的身体结构编码进行了扩展。

2. 身体结构的限定值

身体结构使用四级限定值进行编码。一级限定值描述损伤的范围和程度，二级限定值用于显示改变的性质，三级限定值说明损伤的部位，自定义的四级限定值细化说明损伤的程度或其他说明。身体结构的限定值并不全是四位全部使用，编码形式有且只有下列四种：

身体结构的类目编码+一级限定值

身体结构的类目编码+一级限定值+二级限定值

身体结构的类目编码+一级限定值+二级限定值+三级限定值

身体结构的类目编码+一级限定值+二级限定值+三级限定值+四级限定值

图 A2

损伤范围 (一级限定值)损伤性质 (二级限定值)损伤部位 (三级限定值)

损伤程度或其他（自定义四级限定值）

s7300.                                         

身体结构的各级限定值的具体说明如表A6。

表 A6

表注：使用四级限定值，如果同时存在损伤的程度和干预手段，先编码损伤的程度，再编码干预的手段；如果同时存在损伤的程度和其他，先编码损伤的程度，再编码其他。

1. 身体结构四级限定值的使用

四级限定值是在ICF 身体结构前三级限定值的基础上，人身保险伤残评定标准自定义扩展的内容。四级限定值在一级限定值的基础上细化说明损伤的范围。例如 s7302.323 表示双手缺失（或丧失功

能）大于等于 50%-90%，在前三级限定值相同的情况下，为了细化说明损伤的程度，在四级限定值规定了空格、Z、Y、X…的损伤程度越来越高，直到一级限定值更高等级)。 例如：

s750.163 双下肢长度相差大于等于 2cm

s750.263 双下肢长度相差大于等于 4cm

s750.263Z 双下肢长度相差大于等于 6cm

s750.363 双下肢长度相差大于等于 8cm

又例如：

s7302.323 表示双手缺失（或丧失功能）大于等于 50%

s7302.323Z 表示双手缺失（或丧失功能）大于等于 70%

s7302.323Y 表示双手缺失（或丧失功能）大于等于 90%

此外，四级限定值还可以说明其他内容，例如：

s75021.4136 双足跗跖关节以上缺失

其中四级限定值“6”指身体结构的近端，这里是指关节以上。

再有，四级限定值还可以特指某些干预手段，比如“S”指“手术”，例如：

s4100.418S, s4301.413S 表示胸部损伤导致心肺联合移植

A.5 相关关系

A.5.1 身体功能和身体结构的相关关系

身体功能和身体结构是平行的。当使用身体功能编码时，应该检查是否需要运用相应的身体结构编码。例如 b210-b229 表示视功能及相关功能，它和s210-s230 表示的眼及其相关结构存在相关关系。

A.5.2 编码的相关关系

身体结构和身体功能的编码存在三种形式：只有身体结构编码、只有身体功能变化以及身体结构和身体功能编码并存。

A.5.2.1 只有身体结构编码

例如：s3100.328（外鼻部大部分缺失）

不同的身体结构编码之间用“, ”联系。如：s3100.224, s3100A.221/2（鼻尖及一侧鼻翼缺失）

A.5.2.2 只有身体功能编码

例如：b110.4（颅脑损伤导致植物状态，b110 指意识功能）

不同的身体功能编码之间用“, ”联系。如：b230.41/2, b230.32/1（一耳听力损失大于等于 91dB，且另一耳听力损失大于等于 71dB）

A．5.2.3 身体结构和身体功能编码并存

身体结构和身体功能编码之间用分号“;”联系，形成一个组合。如： s5400.328;b5152.3 （腹部损伤导致小肠切除大于等于 75%，合并短肠综合症）身体结构和不同部位身体功能编码之间用逗号“, ”联系。如：

s220.411/2, b210.4Z2/1 （一侧眼球缺失，且另一侧眼盲目 5 级）

A．5.2.4 身体结构及身体功能编码的并列选择

身体结构编码或功能结构编码之间是 “/ ”(“或”)的选择关系。例如： s3108A.251/2 单侧（左侧或右侧）鼻腔闭锁 s3108A.251/2/ s3108B.251/2 单侧鼻腔或鼻孔闭锁

s7302.323/ s7302.883;b710.3 双手缺失大于等于 50%（或丧失功能大于等于 50%）

s73011.411/26/ s75021.411/26 一肢缺失(上肢在腕关节以上，下肢在踝关节以上): 左上肢或右上

肢或左下肢或右下肢缺失

附 录 B

（资料性目录）

人身保险伤残评定标准结构、功能代码列表表B1

参考文献

[1] 国际功能、残疾和健康分类

[2] GB/T 16180-2006 劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级

[3] GB 18667-2002 道路交通事故受伤人员伤残评定标准

[4] GB/T 26341-2010 残疾人残疾分类和分级

[5] 军人残疾等级评定标准（试行）

[6] 国家队运动员伤残保险事故程度分级标准

[7] 运动创伤与运动致病事故程度分级标准

[8] 人体轻微伤的鉴定

[9] 人体重伤鉴定标准

[10] 北京市《人体损伤致残疾程度鉴定标准》

[11] 人身保险意外伤害残疾给付标准

[12] 欧盟残疾评定量表

[13] 台湾新版《残疾程度与保险金给付表》

众安在线财产保险股份有限公司

附加疾病身故与疾病全残保险条款（互联网）注册号：C00017932622021120818743

(众安在线)(备-疾病保险)【2021】(附) 210 号

第一部分 总则

第一条 合同构成

本附加保险合同（以下简称“本附加合同”）依投保人的申请，经保险人（释义一）同意，附加在主保险合同（以下简称“主合同”）上。主合同的条款也适用于本附加合同，若主合同与本附加合同的条款不一致，则以本附加合同的条款为准。主合同效力终止，本附加合同效力亦同时终止。主合同无效，本附加合同亦无效。

本附加合同未尽事宜，以主合同的规定为准。第二条 受益人

（一）疾病身故保险金受益人

订立本合同时，受益人由被保险人或者投保人指定。投保人指定或变更受益人时须经被保险人同意。被保险人为未成年人的，可以由其监护人指定受益人。

被保险人或者投保人可以指定一人或者数人为受益人。受益人为数人的，被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

投保人或者被保险人指定数人为受益人，部分受益人在保险事故发生前死亡、放弃受益权或者依法丧失受益权的，该受益人应得的受益份额按照保险合同的约定处理；保险合同没有约定或者约定不明的，该受益人应得的受益份额按照以下情形分别处理：

1、未约定受益顺序和受益份额的，由其他受益人平均享有；

2、未约定受益顺序但约定受益份额的，由其他受益人按照相应比例享有；

3、约定受益顺序但未约定受益份额的，由同顺序的其他受益人平均享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人平均享有；

4、约定受益顺序和受益份额的，由同顺序的其他受益人按照相应比例享有；同一顺序没有其他受益人的，由后一顺序的受益人按照相应比例享有。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国民法典》的规定履行给付保险金的义务：

1、没有指定身故保险金受益人，或者身故保险金受益人指定不明无法确定的；

2、身故保险金受益人先于被保险人死亡，没有其他身故保险金受益人的；

3、身故保险金受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他身故保险金受益人的。身故保险金受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定身

故保险金受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人或者被保险人变更受益人未通知保险人，对保险人不发生效力。投保人或者被保险人在保险事故发生后变更受益人，变更后的受益人请求保险人给付保险金的，保险人不予给付。

受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。

（二）疾病全残保险金受益人

除另有约定外，本合同的疾病全残保险金受益人为被保险人本人。

第二部分 保障内容

第三条 保险责任

本合同的保险责任包括 “疾病身故保险金”和“疾病全残保险金”两项可选责任。投保人可选择投保一项或者多项可选责任，并在本合同中载明。所投保的保险责任一经确定，在本合同保险期间内不得变更。

（一）疾病身故责任（可选）

在保险期间内，被保险人在等待期（释义二）后因罹患疾病身故的，保险人按本合同载明的保险金额给付疾病身故保险金，同时本合同终止。

（二）疾病全残责任（可选）

在保险期间内，被保险人在等待期后罹患疾病，并自该疾病发生之日起 180 日（含 180日）内因该疾病造成被保险人符合本合同附件《人身保险伤残评定标准及代码》（保监发 [2014]6 号，标准编号为 JR/T 0083-2013，以下简称“评定标准”）所列伤残程度第一级之一情形的，保险人按本合同载明的保险金额给付疾病全残保险金，同时本合同终止。如第 180 日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行伤残评定，如伤残程度符合评定标准所列伤残程度第一级之一情形的，保险人给付疾病全残保险金。

上述疾病身故保险金和疾病全残保险金两者不可兼得，保险人给付其中任意一项保险金后，另一项保险责任终止。

第四条 犹豫期

除另有约定外，自本附加合同生效之日零时起 2 日（含第 2 日）为犹豫期。在此期间请投保人认真审视本合同，如果投保人认为本合同与投保人的需求不相符，投保人可以在此期间提出解除本合同，保险人将无息退还投保人所支付的全部保险费。

自保险人收到投保人解除合同的书面申请或双方认可的其他形式起，本合同即被解除，合同解除前发生的保险事故保险人不承担保险责任。

投保人通过保险人同意或认可的网站等互联网渠道提出对本合同进行解除合同，视为投

保人书面申请。第五条 责任免除

因下列情形或原因之一，导致被保险人身故、全残的，保险人不承担疾病身故或疾病全残保险金给付责任：

1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

2、被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

3、被保险人故意自伤、或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起 2 年内自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

4、被保险人服用、吸食或注射毒品；

5、被保险人酒后驾驶（释义三）、无合法有效驾驶证驾驶（释义四），或驾驶无合法有效行驶证（释义五）的机动车；

6、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

7、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义六）；

8、核爆炸、核辐射或核污染；

9、遗传性疾病（释义七）、先天性畸形、变形或染色体异常（释义八）；

10、被保险人所患既往症（释义九），在等待期内出现的疾病，或等待期内接受检查但在等待期后确诊的疾病；

11、被保险人妊娠、流产、分娩、不孕不育症（包括人工受孕、试管婴儿等）、避孕及节育手术或由此导致的任何并发症；

12、被保险人因药物过敏或未遵医嘱，私自使用、涂用、注射药物；

13、被保险人受酒精、管制药物的影响；

14、被保险人因精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定）而导致的；

15、被保险人发生医疗事故或接受整容手术及其他内、外科手术时发生意外；

16、被保险人遭受意外伤害（释义十）事故。第六条 保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。本附加合同的疾病身故保险金额和疾病全残保险金额由投保人、保险人双方约定，并在本合同中载明。保险金额一经确定，保险期间内不能进行变更。

本附加合同的疾病身故责任及疾病身故保险金额，应由被保险人同意并认可。第七条 保险期间与不保证续保

本附加合同为不保证续保合同，保险期间为一年（或不超过一年）。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。

若保险期间届满时，本合同对应保险产品统一停售，保险人将不再接受投保申请。

第三部分 释义

一、 保险人

指众安在线财产保险股份有限公司二、 等待期

指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明。

在等待期内发生保险事故的，保险人不承担给付保险金的责任。三、 酒后驾驶

指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

四、 无合法有效驾驶证驾驶

被保险人存在下列情形之一者：

（一）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（二）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（三）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（四）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动

车；

（五）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营

业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（六）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

五、 无合法有效行驶证指下列情形之一：

（一）机动车被依法注销登记的；

（二）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌、临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（三）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。六、 感染艾滋病病毒或患艾滋病

艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的

获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

七、 遗传性疾病

指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

八、 先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）确定。九、 既往症

指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

（一）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

（二）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

（三）本合同生效前，医生已有明确诊断，但未予治疗；

（四）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。

十、 意外伤害

指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。自然死亡、疾病身故、猝死、自杀以及自伤均不属于意外伤害。

ICS 03.060 A11

JR

中 华 人 民 共 和 国 金 融 行 业标 准

JR/T 0083—2013

人身保险伤残评定标准及代码

China insurance disability standard and code

2014 - 1 发布 2014 - 1 实施

中 国保 险监督 管理 委员会 发 布

目 次

前言 II

引言 III

人身保险伤残评定标准及代码 1

1 范围 1

2 术语与定义 1

3 伤残的评定 1

3.1 确定伤残类别 1

3.2 确定伤残等级 1

3.3 确定保险金给付比例 2

3.4 多处伤残的评定原则 2

4 伤残内容、等级及代码 2

4.1 神经系统的结构和精神功能 2

4.2 眼，耳和有关的结构和功能 3

4.3 发声和言语的结构和功能 5

4.4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能 5

4.6 泌尿和生殖系统有关的结构和功能 7

4.7 神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能 8

4.8 皮肤和有关的结构和功能 13

附 录 A 15

1. 概述 15

2. 字母和数字的含义 15

3. 分类级别的含义 15

4. 编码和限定值的含义 17

5. 相关关系 22

附 录 B 23

参考文献 26

前 言

本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。

本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会提出。本标准由全国金融标准化技术委员会保险分技术委员会归口。本标准负责起草单位：中国保险行业协会。

本标准参与起草单位：中国法医学会。

本标准主要起草人：单鹏、方力、王勤、艾乐、卢志军、孙朋强、刘乃佳、李屹兰、李恒、李思明、张琳、杨新文、苗景龙、倪长江、胡婷华、胡琴丽、殷瑾、黄春芳、黄荫善、章瑛、董向兵、韩鸥。

引 言

根据保险行业业务发展要求，制订本标准。

本标准制定过程中参照世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》（以下简称“ICF”）的理论与方法，建立新的残疾标准的理论架构、术语体系和分类方法。

本标准制定过程中参考了国内重要的伤残评定标准，如《劳动能力鉴定，职工工伤与职业病致残等级》、

《道路交通事故受伤人员伤残评定》等，符合国内相关的残疾政策，同时参考了国际上其他国家地区的伤残分级原则和标准。

本标准建立了保险行业人身保险伤残评定和保险金给付比例的基础，各保险公司应根据自身的业务特点，根据本标准的方法、内容和结构，开发保险产品，提供保险服务。

人身保险伤残评定标准及代码

1 范围

本标准规定了意外险产品或包括意外责任的保险产品中伤残程度的评定等级以及保险金给付比例 的原则和方法，用于评定由于意外伤害因素引起的伤残程度。本标准规定了功能和残疾的分类和分级， 将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级，与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为 10%，每级相差10%。

本标准参照ICF有关功能和残疾的分类理论与方法，建立“神经系统的结构和精神功能”、“眼，耳和有关的结构和功能”、“发声和言语的结构和功能”、“心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能”、“消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能”、“泌尿和生殖系统有关的结构和功能”、“神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能”和“皮肤和有关的结构和功能” 8大类，共281项人身保险伤残条目。

附录A详细说明了本标准的编码规则，附录B对本标准中涉及的结构、功能代码进行了罗列。

2 术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

伤残 disability

因意外伤害损伤所致的人体残疾。

2.2

身体结构 body structure

身体的解剖部位，如器官、肢体及其组成部分。

2.3

身体功能 body function

身体各系统的生理功能。

3 伤残的评定

3.1 确定伤残类别

评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。

3.2 确定伤残等级

应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。

3.3 确定保险金给付比例

应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。

3.4 多处伤残的评定原则

当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。

注：本标准中“以上”均包括本数值或本部位，下同。

4 伤残内容、等级及代码

4.1 神经系统的结构和精神功能

4.1.1 脑膜的结构损伤

表1

4.1.2 脑的结构损伤，智力功能障碍

表2

表注：①护理依赖：应用“基本日常生活活动能力”的丧失程度来判断护理依赖程度。

②基本日常生活活动是指：（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；（3） 行动：自己上下床或上下轮椅；（4）如厕：自己控制进行大小便；（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

③护理依赖的程度分三级：（1）完全护理依赖指生活完全不能自理，上述六项基本日常生活活动均需护理者；（2）大部分护理依赖指生活大部不能自理，上述六项基本日常生活活动中三项或三项以上需要护理者；（3）部分护理依赖 指部分生活不能自理，上述六项基本日常生活活动中一项或一项以上需要护理者。

4.1.3 意识功能障碍

意识功能是指意识和警觉状态下的一般精神功能，包括清醒和持续的觉醒状态。本标准中的意识功能障碍是指颅脑损伤导致植物状态。

表3

表注：植物状态指由于严重颅脑损伤造成认知功能丧失，无意识活动，不能执行命令，保持自主呼吸和血压，有睡眠- 醒觉周期，不能理解和表达语言，能自动睁眼或刺激下睁眼，可有无目的性眼球跟踪运动，丘脑下部及脑干功能基本保存。

4.2 眼，耳和有关的结构和功能

4.2.1 眼球损伤或视功能障碍

视功能是指与感受存在的光线和感受视觉刺激的形式、大小、形状和颜色等有关的感觉功能。本标准中的视功能障碍是指眼盲目或低视力。

表4

表注：①视力和视野

表5

如果中心视力好而视野缩小，以中央注视点为中心，视野直径小于 20°而大于 10°者为盲目 3 级；如直径小于 10°者为盲目 4 级。

本标准视力以矫正视力为准，经治疗而无法恢复者。

②视野缺损指因损伤导致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或其他活动。

下同。

4.2.2 视功能障碍

除眼盲目和低视力外，本标准中的视功能障碍还包括视野缺损。

表6

续表6

4.2.3 眼球的晶状体结构损伤

表7

表注：外伤性白内障：凡未做手术者，均适用本条；外伤性白内障术后遗留相关视功能障碍，参照有关条款评定伤残等级。

4.2.4 眼睑结构损伤

表8

表注：眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

4.2.5 耳廓结构损伤或听功能障碍

听功能是指与感受存在的声音和辨别方位、音调、音量和音质有关的感觉功能。

表9

4.2.6 听功能障碍

4.3 发声和言语的结构和功能

4.3.1 鼻的结构损伤

表11

4.3.2 口腔的结构损伤

表12

4.3.3 发声和言语的功能障碍

本标准中的发声和言语的功能障碍是指语言功能丧失。

表13

表注：语言功能完全丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言功能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的耳鼻喉科医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

4.4 心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能

4.4.1 心脏的结构损伤或功能障碍

4.4.2 脾结构损伤

表15

4.4.3 肺的结构损伤

表16

4.4.4 胸廓的结构损伤

本标准中的胸廓的结构损伤是指肋骨骨折或缺失。

表17

4.5 消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能

4.5.1 咀嚼和吞咽功能障碍

咀嚼是指用后牙（如磨牙）碾、磨或咀嚼食物的功能。吞咽是指通过口腔、咽和食道把食物和饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能。

表18

表注：咀嚼、吞咽功能丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

4.5.2 肠的结构损伤

表19