中国太平洋人寿保险股份有限公司 安享百万医疗保险（费率可调）条款

阅 读 指 引

▇．阅．读．指．引．有．助．于．您．理．解．条．款．，．对．本．合．同．内．容．的．解．释．以．条．款．为．准．。

👉 您拥有的重要权益

太平洋人寿[2020]医疗保险 126 号

请扫描以查询验证条款

❖ 签收本合同之日起 15 日（即犹豫期）内您若要求退保，我们仅扣除工本费 1.4

❖ 本合同提供的保障在保险责任条款中列明… 2.4

❖ 您有退保的权利… 5.1

👉 您应当特别注意的事项

❖ 本合同有给付比例的约定，请您注意… 2.4

❖ 本合同有免赔额的约定，请您注意… 2.5

❖ 本合同有年度给付限额的约定，请您注意… 2.8

❖ 本合同有责任免除条款，请您注意… 2.9

❖ 保险事故发生后，请及时通知我们… 3.2

❖ 我们保留对本合同费率调整的权利，请您注意… 4.3

❖ 退保会给您造成一定的损失，请您慎重决策… 5.1

❖ 您有如实告知的义务… 7.1

❖ 我们对一些重要术语进行了解释，并作了显著标识，请您注意 10

👉 保险条款是保险合同的重要内容，为充分保障您的权益，请您仔细阅读本保险条款。

👉 条款目录（不含三级目录）

1．您与我们订立的合同

4.3 保险费率调整

10.4 周岁

中国太平洋人寿保险股份有限公司安享百万医疗保险（费率可调）条款

▇合同为费率可调的长期医疗保险合同，在保险期间内费率可能调整。

“安享百万医疗保险（费率可调）”简称“安享百万”。在本保险条款中，“您”指投保人，“我们”指中国太平洋人寿保险股份有限公司，“本合同”指您与我们之间订立的“安享百万医疗保险（费率可调）合同”。

1． 您与我们订立的合同

1.1 合同构成 ▇合同是您与我们约定保险权利义务关系的协议，包括本保险条款、保险单及其他保险凭证、投保单及其他投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他您与我们共同认可的书面协议。

1.2 合同成立与生效

您提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。

本合同自我们收到首期保险费并同意承保后开始生效，我们签发保险单作为保险凭证。合同生效日期在保险单上载明，保单年度、合同生效日对应日、保险费约定支付日均以该日期计算。

1.3 投保年龄 指您投保时被保险人的年龄，本合同接受的投保年龄范围为出生满30天至65周岁，且须符合我们当时的投保规定。产品在办情形下，续保时，最高续保年龄为85周岁。

1.4 犹豫期 自您签收本合同之日起，有 15 日的犹豫期。在此期间，请您认真审视本合同，如果您认为本合同与您的需求不相符，您可以在此期间提出解除本合同，我们将在扣除人民币 10 元的工本费后退还您所支付的保险费。

解除合同时，您需要填写申请书，并提供您的保险合同及有效身份证件。自

我们收到您解除合同的书面申请时起，本合同即被解除，对于合同解除前发 生的保险事故，我们不承担保险责任。

2． 我们提供的保障

2.1 基本保险金额及每日津贴金额

▇合同的基本保险金额为人民币100万元。本合同的每日津贴金额为人民币 1000元。本合同的基本保险金额及每日津贴金额在保险单上载明。

2.2 保险期间 ▇合同的保险期间为 15 年，保险期间在保险单上载明。

2.3 续保 ▇合同为非保证续保合同。

您可在本合同 15 年保险期间届满前提出续保申请。在我们收到保险费并同

意承保后，本合同将自 15 年保险期间届满之时起续保 15 年。

若您在本合同保险期间届满后 30 天内未提出续保申请，以后则按重新投保 处理，疾病观察期重新计算。

若保险期间届满时，我们已停止本保险的销售，将会及时通知您，我们自停 止销售时起不再接受续保申请。

2.4 保险责任 在本合同保险期间内，且本合同有效的前提下，我们承担以下保险责任：

2.4.1 一般医疗保险金

▇被保险人遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生疾 病，在我们指定医疗机构普通部（不包括特需医疗部、国际医疗部、外宾医疗部、VIP 部、干部病房，下同）接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.6 保险金计算方法”计算并给付一般医疗保险金：

(1)住院医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合 同约定的药品费及其他住院医疗费用）。

被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满 之日起第 30 日。

(2)门诊手术医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

(3)住院前后门（急）诊医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 7 日（含住院当日）

和出院后 30 日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。

本合同一般医疗保险金限额为年限额。

自本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起第一个保单年度我们 一次或多次累计给付的一般医疗保险金限额为本合同基本保险金额。后续保单年度我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金限额根据本保险条款 “2.7 无理赔优惠”计算。

2.4.2 特定疾病医疗保险金

▇被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因被确 诊初次发生本合同约定的特定疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.6 保险金计算方法”计算并给付特定疾病医疗保险金：

(1)住院医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合同约定的药品费及其他住院医疗费用）。

被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满 之日起第 30 日。

(2)门诊手术医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

(3)住院前后门（急）诊医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 7 日（含住院当日)和

出院后 30 日（含出院当日)内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。

本合同特定疾病医疗保险金限额为年限额。

自本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起第一个保单年度我们 一次或多次累计给付的特定疾病医疗保险金限额为本合同基本保险金额的 2倍。后续保单年度我们一次或多次累计给付的特定疾病医疗保险金限额根据本保险条款“2.7 无理赔优惠”计算。

2.4.3 重大疾病医疗保险金

▇被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因，被确 诊初次发生本合同约定的重大疾病（无论一种或多种，下同），在我们指定医疗机构普通部接受治疗的，或在疾病观察期后被确诊初次发生本保险条款 “9.1 重大疾病的定义”中 9.1.1 项约定的恶性肿瘤在上海市质子重离子医院接受治疗的，对于被保险人发生的合理且必要的下列医疗费用，我们按本保险条款“2.4.6 保险金计算方法”计算并给付重大疾病医疗保险金： (1)住院医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部普通病房（包括重症监护病房）住院期间，在该医疗机构所发生的合理且必要的住院医疗费用（指本合 同约定的药品费及其他住院医疗费用）。

被保险人在保险期间内开始住院治疗，到保险期间届满住院仍未结束的，我们继续承担给付保险金责任至住院结束，但最长不超过保险期间届满 之日起第 30 日。

(2)门诊手术医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受门诊手术治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门诊手术医疗费用。

(3)特殊门诊医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部接受特殊门诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的特殊门诊医疗费用，其中包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤治疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。

(4)住院前后门（急）诊医疗费用

指被保险人在我们指定医疗机构普通部住院治疗前 7 日（含住院当日）

和出院后 30 日（含出院当日）内，因与该次住院相同原因在我们指定医疗机构普通部接受门（急）诊治疗，在该医疗机构所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。

(5)质子重离子医疗费用

指被保险人在疾病观察期后被确诊初次发生本保险条款“9.1 重大疾病的 定义”中 9.1.1 项约定的恶性肿瘤，并在上海市质子重离子医院接受质子、重离子放射治疗所发生的合理且必要的质子重离子医疗费用。

若被保险人未实际接受质子重离子放射治疗的，我们对被保险人在上海 市质子重离子医院发生的所有费用不承担给付保险金的责任。

本合同重大疾病医疗保险金限额为年限额。

自本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起第一个保单年度我们 一次或多次累计给付的重大疾病医疗保险金限额为本合同基本保险金额的 4

倍。后续保单年度我们一次或多次累计给付的重大疾病医疗保险金限额根据 ▇保险条款“2.7 无理赔优惠”计算。

每个保单年度内我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金、特定疾病医疗 保险金和重大疾病医疗保险金之和的限额根据本保险条款“2.8 年度给付限额”计算。

每个保单年度内，若我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金、特定疾病 医疗保险金和重大疾病医疗保险金之和已经达到该保单年度的年度给付限额，该保单年度内我们不再承担一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金和重大疾病医疗保险金的给付责任。

在任何情况下，对于同一保险事故，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金 和重大疾病医疗保险金任意两项或数项不可兼得，即若我们给付其中任何一项保险金，则其他两项保险金均不再给付。

2.4.4 重症监护病房津贴保险金

▇被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生 疾病，在我们指定医疗机构入住重症监护病房接受治疗的，我们按其入住重症监护病房的实际住院天数乘以每日津贴金额给付重症监护病房津贴保险金。

我们每个保单年度内一次或多次累计给付的重症监护病房津贴保险金的给 付天数以 30 日为限。

2.4.5 ECMO（体外膜肺氧合）津贴保险金

▇被保险人因遭受意外伤害或在疾病观察期后因意外伤害以外的原因发生 疾病，在我们指定医疗机构接受 ECMO（体外膜肺氧合）治疗的，我们按其使用 ECMO（体外膜肺氧合）的实际住院天数乘以每日津贴金额给付 ECMO（体外膜肺氧合）津贴保险金。

我们每个保单年度内一次或多次累计给付的 ECMO（体外膜肺氧合）津贴保险 ▇的给付天数以 30 日为限。

2.4.6 保险金计算方法

各项保险金责任范围内的医疗费用，按以下公式计算并给付保险金： (1)对于投保时已参加公费医疗或基本医疗保险的被保险人：

(a)申请保险金时已从公费医疗、基本医疗保险或城乡居民大病保险获得医 疗费用补偿的：

保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总 和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%。

(b)申请保险金时未从公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得医 疗费用补偿的：

保险金=（被保险人在指定医疗机构发生的合理且必要的医疗费用金额总 和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×60%。

对于被保险人在上海市质子重离子医院发生的质子重离子医疗费用，应 当给付的保险金=（被保险人在上海市质子重离子医院发生的合理且必要的质子重离子医疗费用金额总和-被保险人从公费医疗、基本医疗保险、

城乡居民大病保险取得的医疗费用补偿金额总和-被保险人从工作单位、 本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）×100%。

(2)对于投保时未参加公费医疗且未参加基本医疗保险的被保险人：

保险金=（被保险人在指定医疗机构及上海市质子重离子医院发生的合理 且必要的医疗费用金额总和-被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿金额总和-约定的免赔额余额）× 100%。

2.5 免赔额 ▇合同免赔额均指年免赔额，指被保险人在一个保单年度内自行承担，本合 同不予赔偿的部分。在一个保单年度内，一般医疗保险金、特定疾病医疗保险金共用同一免赔额，重大疾病医疗保险金的免赔额为 0。

被保险人通过公费医疗、基本医疗保险和城乡居民大病保险获得的医疗费用 补偿，不可用于抵扣免赔额，但被保险人从工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径取得的医疗费用补偿可用于抵扣免赔额。在一个保单年度内免赔额经抵扣过后剩余的金额为免赔额余额，且免赔额余额≥0。

除另有约定外，本合同的免赔额为人民币 1 万元。

2.6 费用补偿原则 ▇合同属于费用补偿型医疗保险合同，若被保险人已从公费医疗、基本医疗 保险、城乡居民大病保险，和被保险人工作单位、本公司在内的商业保险机构等任何途径获得医疗费用补偿的，我们将按“2.4.6 保险金计算方法”的约定计算并在各项责任限额内给付保险金，且最高给付金额不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额。

2.7 无理赔优惠 自本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起，若被保险人未发生本保险条款“2.4 保险责任”中对应的保险事故，每满一个保单年度，本合同的一般医疗保险金限额、特定疾病医疗保险金限额和重大疾病医疗保险金限额分别在上一保单年度的一般医疗保险金限额、特定疾病医疗保险金限额和重大疾病医疗保险金限额的基础上增加 20 万元。

若发生以下情形之一，本合同的一般医疗保险金限额、特定疾病医疗保险金 限额和重大疾病医疗保险金限额不再增加，维持上一保单年度的一般医疗保险金限额、特定疾病医疗保险金限额和重大疾病医疗保险金限额，直至本合同终止：

(1)被保险人自本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起任一保 单年度内，发生过本保险条款“2.4 保险责任”中对应的保险事故，且已发生过保险金给付；

(2)上一保单年度的一般医疗保险金限额、特定疾病医疗保险金限额和重大 疾病医疗保险金限额已经分别达到 200 万元、300 万元、500 万元。

2.8 年度给付限额 每个保单年度内，我们一次或多次累计给付的一般医疗保险金、特定疾病医 疗保险金和重大疾病医疗保险金之和以该保单年度的年度给付限额为限。自本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起第一个保单年度本合同的年度给付限额为 400 万元。

自本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起，若被保险人未发生 ▇保险条款“2.4 保险责任”中对应的保险事故，每满一个保单年度，本合

同的年度给付限额在上一保单年度的年度给付限额的基础上增加 20 万元。 若发生以下情形之一，本合同的年度给付限额不再增加，维持上一保单年度的年度给付限额，直至本合同终止：

(1)被保险人自本合同生效或最后一次复效（以较迟者为准）之日起任一保 单年度内，发生过本保险条款“2.4 保险责任”中对应的保险事故，且已发生过保险金给付；

(2)上一保单年度的年度给付限额已经达到 500 万元。

2.9 责任免除 对下列费用或因下列情形之一导致被保险人接受治疗的，我们不承担保险责 任：

(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害； (2)被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； (3)被保险人故意自伤，或自本合同成立或者本合同效力恢复之日起 2 年内

自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外； (4)被保险人醉酒，斗殴，主动吸食或注射毒品；

(5)被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机 动车；

(6)被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、 武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动；

(7)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱； (8)核爆炸、核辐射或核污染；

(9)被保险人在本合同生效前或疾病观察期内所患或出现的疾病（或其并发 症）、生理缺陷、残疾；

(10)被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖宫产）、避孕、节育绝育手术、 治疗不孕不育症、产前产后检查，或由前述情形导致的并发症，但异位妊娠、意外伤害所致的流产或分娩除外；

(11)一般健康检查、疗养、特别护理、康复性治疗、物理治疗、心理咨询、 心理治疗或以捐献身体器官为目的的医疗行为；

(12)性病、精神疾患、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、职业

病；

(13)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病，但若属于本保险条款 9.1.32 项 所保障的“经输血导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”或本保险条款 9.1.43 项所保障的“因职业关系导致的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染”，则不在此限；

(14)整容、整容手术、美容、美容手术、矫形、矫形手术、外科整形手术、

变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除），但因意外伤害所致的矫 形、矫形手术、外科整形手术除外；

(15)因意外伤害以外的原因导致的牙科治疗，任何原因导致的种植牙治疗、

牙齿整形、牙科保健（如洗牙洁牙等）；

(16)修复、安装或购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼等）所产生 的费用；

(17)除心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、心脏起搏器、人工肺、人工肾、人工食管、人工胰、人工血管以外的人工器官材料费、安装和置换等费用， 修复、安装或购买各种康复治疗器械、假体、义肢、自用的按摩保健和

治疗用品、所有非处方医疗器械所产生的费用； (18)因视力矫正发生的医疗费用（如视力矫正术、验眼配镜等）； (19)被保险人在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构发生的医疗费用，

但本保险条款“7.5 急危重病及转院”另有约定的除外；

(20)被保险人在上海市质子重离子医院以外的其他医疗机构发生的质子重 离子医疗费用;

出院小结或出院诊断； (4)指定医疗机构出具的医疗费用收据原件和医疗费用清单； (5)卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院出具的附有病理显微镜检

查报告、血液检查及其他科学方法检验报告的病史资料及疾病诊断报告书；但原发性心肌病、严重骨髓增生异常综合征、严重瑞氏综合症（Reye 综合征，也称赖氏征，雷氏综合征）的理赔须由三级以上（含三级）医院出具前述报告和资料；

(6)所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等有关的其他证明和资料。

以上各项保险金申请的证明和资料不完整的，我们将及时一次性通知申请人补充提供有关证明和资料。

3.4 保险金给付 我们在收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后，将在 5 个工作日内作出核定；情形复杂的，在 30 日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后 10 日内，履行给付保险金义务。

我们未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起 3 日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

我们在收到保险金给付申请书及有关证明和资料之日起 60 日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

3.5 诉讼时效 受益人向我们请求给付保险金的诉讼时效期间为 2 年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

4． 保险费的支付

4.1 保险费的支付 ▇合同保险费根据基本保险金额、投保年龄及保险费率调整情况等情况确定。

本合同的保险费采用限期年交（即在约定的交费期间内每年支付一次保险费）的方式支付，交费期间为 15 年，交费期间在保险单上载明。

在支付首期保险费后，您应当按照约定，在每个保险费约定支付日支付其余各期的保险费。

续保时，我们按照续保时保险费费率标准收取续保保险费；如您不接受，可不申请续保本合同。

4.2 宽限期 您支付首期保险费后，除本合同另有约定外，如果您到期未支付保险费，自保险费约定支付日的次日零时起 60 日为宽限期。宽限期内发生的保险事故，我们仍会承担保险责任，但在给付保险金时会扣减您欠交的保险费。

如果您宽限期结束之后仍未支付保险费，则本合同自宽限期满的次日零时起效力中止。

4.3 保险费率调整 在本合同保险期间内，本合同的保险费可能会调整。

若我们调整了本合同的保险费，我们将在保险费调整后的下一个保单年度按 调整后的费率标准收取保险费。

保险费率调整适用于本合同所有被保险人，或同一费率组别（包括年龄、有 无基本医疗保险等费率分组条件）的被保险人，我们不因单个被保险人身体状况的差异实行差别化费率调整政策。

4.3.1 保险费率调整的触发条件

▇下列具体指标中的一个或者多个的变化，导致本保险产品的赔付率超过 85%，或赔付率高于行业费率可调的长期医疗保险产品平均赔付率减 10%时， 我们可对本合同的保险费进行调整。

费率调整的触发条件的具体指标包括： (1)医疗通胀情况及国家医保政策的重大变化； (2)本合同保险责任范围内的治疗方法、医疗技术等的更新变化； (3)本保险产品的综合成本、赔付情况等经营指标的变化。

4.3.2 保险费率调整时间

我们首次保险费率调整时间不早于本保险产品上市销售之日起满 3 年，每次

保险费率调整的时间间隔不短于 1 年。

4.3.3 保险费率调整上限

我们每次保险费率调整不超过调整前费率的 30%。

4.3.4 保险费率调整流程

我们每次保险费率调整情况将在公司网站“公开信息披露”专栏“专项信息”栏目下“长期医疗保险”子栏目中公示，说明费率调整办法、费率调整原因、费率调整决策流程及费率调整结果。

公示满 30 日后我们方可执行调整后的保险费率。

4.3.5 保险费率调整 通知、投保人对于费率调整的 权利和义务

我们会及时将费率调整原因和调整后的保险费率情况以投保单中约定的方式通知您。如您不接受，您有解除合同的权利。

您解除合同会遭受一定的损失。

5． 合同解除

5.1 您解除合同的手续及风险

如您申请解除本合同，请填写解除合同申请书并向我们提供下列资料： (1)保险合同或电子保险单号；

(2)您的有效身份证件。

自我们收到解除合同申请书时起，本合同终止。我们自收到解除合同申请书之日起 30 日内向您退还本合同保险单的现金价值。

如保单年度内已发生过保险金给付，我们不退还本合同保险单的现金价值。 您解除合同会遭受一定损失。

6． 合同效力的中止及恢复

6.1 效力中止 在本合同效力中止期间，我们不承担保险责任。

6.2 效力恢复 ▇合同效力中止后 2 年内，您可以申请恢复合同效力（即复效）。经我们与您协商并达成协议，自您补交保险费及相应利息的次日零时起，合同效力恢复。前述补交保险费的利息按我们公布的利率计算。

自本合同效力中止之日起满2 年您和我们未达成协议的，我们有权解除合同。我们解除合同的，向您退还合同效力中止时本合同保险单的现金价值。

7． 其他需要关注的事项

7.1 明确说明与如实告知

订立本合同时，我们应向您说明本合同的内容。

对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起您注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向您作出明确说明，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

我们就您和被保险人的有关情况提出询问，您应当如实告知。

如果您故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除本合同。

如果您故意不履行如实告知义务，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

如果您因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除前发生的保险事故，我们不承担给付保险金的责任，但应当退还已支付的保险费。

我们在合同订立时已经知道您未如实告知的情况的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

7.2 我们合同解除权的限制

▇保险条款“7.1 明确说明与如实告知”规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过 30 日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过 2 年的，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担保险责任。

7.3 年龄错误 您在申请投保时，应将与有效身份证件相符的被保险人的出生日期在投保单上填明，如果发生错误按照下列方式办理： (1)您申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定投保

年龄限制的，我们有权解除合同，并向您退还本合同保险单的现金价值。我们行使合同解除权适用本保险条款“7.2 我们合同解除权的限制”的规定。

(2)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求您补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险 ▇时按实付保险费和应付保险费的比例给付。

(3)您申报的被保险人年龄不真实，致使您实付保险费多于应付保险费的，我们会将多收的保险费退还给您。

(4)您申报的被保险人年龄不真实，致使本合同保险单的现金价值与实际不 符的，我们有权根据被保险人的实际年龄调整。

7.4 未还款项 我们在给付各项保险金、退还本合同保险单的现金价值或退还保险费时，若存在欠交的保险费或其他未还款项及相应利息，我们会在扣除上述欠款后给付。

7.5 急危重病及转院

急危重病指疾病病程短、病情相对严重（特别是严重急性病或外伤），需要短期治疗的疾病。急、危重病人就诊不受我们指定医疗机构范围的限制（不 含中国大陆以外的医疗机构），但经急救病情稳定后，须转入我们指定医疗机构治疗，否则，我们对被保险人于病情稳定后在我们指定医疗机构范围外的其他医疗机构的诊疗将不承担保险责任。

7.6 联系方式变更 为了保障您的合法权益，您的住所、通讯地址或电话等联系方式变更时，请及时以书面形式或双方认可的其他形式通知我们。若您未以书面形式或双方认可的其他形式通知我们，我们按本合同载明的最后住所、通讯地址或电话等联系方式发送的有关通知，均视为已送达给您。

7.7 合同内容变更 在本合同有效期内，经您与我们协商一致，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由我们在保险单或其他保险凭证上批注或附贴批单，或者由您与我们订立书面的变更协议。

您通过我们同意或认可的网站提交的合同变更申请，视为您的书面申请，并

与书面申请文件具有同等法律效力。

7.8 争议处理 ▇合同履行过程中，双方发生争议时，可以从下列两种方式中选择一种争议处理方式： (1)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，提交本合同

约定的仲裁委员会仲裁； (2)因履行本合同发生的争议，由双方协商解决，协商不成的，依法向人民

(2)因风湿热所导致一个或以上最少轻度心脏瓣膜关闭不全（即返流部分达 20%或以上）或狭窄的心瓣损伤（即心脏瓣面积为正常值的 30%或以下）。有关诊断必须由心脏专科医生根据心瓣功能的定量检查证实。

8.1.9 视力严重受损 指因疾病或意外伤害导致双目视力永久不可逆性丧失，并满足下列全部条件：

(1)双眼中较好眼矫正视力低于 0.1（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行换算）；

(2)视野半径小于 20 度。

申请理赔时，被保险人年龄必须在 3 周岁以上，并且须提供理赔当时的视力严重受损诊断及检查证据。

8.1.10 单目失明 指因疾病或意外伤害导致单眼视力永久不可逆性丧失，患眼须满足下列至少一项条件：

(1)眼球缺失或摘除；

(2)矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；

证实。头部外伤导致神经系统功能障碍，并须满足下列条件之一： (1)已接受全麻下颅骨切开颅内血肿清除术（颅骨钻孔术除外）； (2)在遭受外伤 180 天后一肢或一肢以上肢体机能部分丧失，其肢体肌力为

Ⅲ级，或小于Ⅲ级。

8.1.18 轻度颅脑手术 指被保险人因疾病或意外伤害已实施全麻下的颅骨钻孔手术或者经鼻蝶窦入颅手术。

理赔时必须提供由专科医生出具的诊断书及手术证明。

8.1.19 原发性肺动脉高压

指由于原发性肺动脉高压进行性发展而导致右心室肥厚，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅲ级及以上，但尚未达到 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过 25mmHg，但尚未超过 30mmHg。

8.1.20 运动神经元病 是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项条件。

8.1.21 单侧肺脏切除 指因疾病或意外而确实已经接受手术完全切除了左全肺或右全肺。手术必须被专科医生视为必要的。

部分切除一个肺或因捐赠肺脏而所需的手术不在保障范围内。

8.1.22 于颈动脉进行血管成形术或内膜切除术

指为了治疗颈动脉狭窄性病变已经实施了颈动脉血管成形术或内膜切除术，须由颈动脉造影检查证实一条或以上颈动脉存在严重狭窄（即狭窄程度超过原有管径的 50%以上）。本病须专科医生明确诊断，同时实际实施以下手术以减轻症状：

(1)动脉内膜切除术；

(2)血管介入手术，例如血管成形术及/或进行植入支架或动脉粥样瘤清除手术。

8.1.23 单耳失聪 指因疾病或者意外伤害导致单耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或者听觉诱发电位检测等证实。

除内耳结构损伤等情形外，申请理赔时，被保险人年龄必须在 3 周岁以上， 应提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

8.1.24 人工耳蜗植入术

指由于耳蜗的永久损害而实际实施了人工耳蜗植入手术。手术必须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行，且在植入手术之前已经符合下列全部条件：

(1)双耳持续 12 个月以上重度感音神经性耳聋； (2)使用相应的听力辅助设备效果不佳。

8.1.25 起搏器或除颤器植入

因严重心律失常而确实已经实施植入永久性心脏除颤器或心脏起搏器的手术。理赔时须提供完整病历资料及手术记录，诊断及治疗均必须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

8.1.26 心包膜切除术 因心包膜疾病导致已经接受心包膜切除术。手术必须由心脏专科医生认为是

医学上必须的情况下进行。

8.1.27 肝叶切除 指因疾病或意外导致必须以部分肝脏切除术切除最少一整叶左肝脏或一整叶右肝脏。

诊断及治疗均须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

因酒精或者滥用药物引致的疾病或者紊乱及/或因捐赠肝脏而实施的肝脏手 术均不在保障范围内。

8.1.28 单个肢体缺失 指一个肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。

8.1.29 特定周围动脉疾病的血管介入治疗

指为治疗一条或者一条以上的下列动脉狭窄而实施的血管介入治疗： (1)为下肢或者上肢供血的动脉；

(2)肾动脉； (3)肠系膜动脉。

须满足下列全部条件： (1)经血管造影术证实一条或者一条以上的上述动脉狭窄达到 50%或者以

上；

(2)对一条或者一条以上的上述动脉施行了血管介入治疗，如血管成形术及

/或者进行植入支架或者动脉粥样瘤清除手术。

此诊断及治疗均须由血管疾病的专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

8.1.30 早期原发性心肌病

指被诊断为原发性心肌病，并满足下列全部条件： (1)导致心室功能受损，其受损程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分

级Ⅲ级，或其同等级别； (2)原发性心肌病的诊断必须由心脏专科医生确认，并提供心脏超声检查结

果报告； (3)左室射血分数 LVEF＜35%。

本保障范围内的心肌病仅包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病及限制型心肌 病。继发于全身性疾病或其他器官系统疾病及酒精滥用造成的心肌病变不在保障范围内。

8.1.31 肾脏切除 指因疾病或意外伤害导致肾脏严重损害，已经实施了至少单侧全肾的切除手术。

部分肾切除手术或因捐赠肾脏而所需的手术不在保障范围内。

8.1.32 双侧卵巢或睾丸切除术

指为治疗疾病实际接受了经腹部切开或腹腔镜进行的双侧卵巢或睾丸完全切除手术。

因变性手术导致的双侧卵巢或睾丸完全切除不在保障范围内。部分卵巢或睾丸切除不在保障范围内。

8.1.33 腔静脉过滤器植入术

指为治疗反复肺栓塞发作，抗凝血疗法无效，已经实施了腔静脉过滤器植入术。手术必须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

8.1.34 因肾上腺皮质腺瘤切除肾上腺

因肾上腺皮质腺瘤所导致的醛固酮分泌过多而产生的继发性恶性高血压而实际接受了肾上腺切除术治疗。诊断及治疗均须由专科医生认为是医疗必须的情况下进行。

8.1.35 可逆性再生障 指因急性可逆性的骨髓造血功能衰竭而导致贫血、中性粒细胞减少和血小板

对肝炎病毒感染导致肝硬化作出明确诊断； (3)病理学检查报告证明肝脏病变按Metavir 分级表中属F4 阶段或Knodell

肝纤维化标准达到 4 分。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

8.1.43 中度重症肌无力

是一种神经与肌肉接头部位传递障碍的自身免疫性疾病，临床特征是局部或全身横纹肌于活动时易于疲劳无力，颅神经眼外肌最易累及，也可涉及呼吸肌、下肢近端肌群以至全身肌肉。

本疾病须专科医生明确诊断，且疾病确诊 180 天后，仍然存在自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

8.1.44 严重昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷 程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统达到 48 小时。

因酗酒或药物滥用导致的严重昏迷不在保障范围内。

8.1.45 中度类风湿性关节炎

根据美国风湿病学院的诊断标准，由专科医生明确诊断并符合下列所有理赔条件：表现为关节严重变形，侵犯至少两个主要关节或关节组（如：双手(多手指)关节、双足(多足趾)关节、双腕关节、双膝关节和双髋关节）。类风湿性关节炎必须明确诊断并且已经达到类风湿性关节炎功能分级Ⅲ级以上的功能障碍（关节活动严重限制，不能完成大部分的日常工作和活动）。 (1)关节广泛受损，并经临床证实出现最少两个下列关节位置严重变形：手

部、手腕、肘部、膝部、髋部、踝部、颈椎或脚部； (2)至少 180 天无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项。

8.1.46 早期系统性硬 化病（硬皮病）

指一种以局限性或弥漫性皮肤增厚和皮肤、血管、内脏器官异常纤维化为特征的结缔组织病。本疾病须经专科医生明确诊断，并满足下列全部条件： (1)必须由风湿学专科医生根据美国风湿病学会（ACR）及欧洲抗风湿病联盟

（EULAR）在 2013 年发布的系统性硬皮病诊断标准确认达到确诊标准（总分值由每一个分类中的最高比重(分值)相加而成，总分≥9 分的患者被分类为系统性硬皮病）； (2)须提供明确的病理活检及自身抗体免疫血清学证据支持。

以下情况不在保障范围内： (1)局限性硬皮病（带状硬皮病或斑状损害）； (2)嗜酸性筋膜炎；

(3)CREST 综合征。

8.1.47 早期象皮病 指因丝虫感染导致淋巴管阻塞而造成身体组织出现严重淋巴水肿。本疾病须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果明确诊断。

由性接触传染的疾病、创伤、手术后疤痕、充血性心力衰竭或先天性淋巴系 统异常引起的淋巴水肿，以及急性淋巴▇▇或其他原因引起的淋巴水肿不在保障范围内。

8.1.48 中度肌营养不良症

指一组原发于肌肉的遗传性疾病，临床表现为与神经系统无关的肌肉无力和肌肉萎缩。并满足下列全部条件： (1)肌肉组织活检结果满足肌营养不良症的肌肉细胞变性、坏死等阳性改变； (2)自主生活能力严重丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项

或两项以上。

我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.9 责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。

8.1.49 严重阻塞性睡眠窒息症

须经专科医生通过多导睡眠监测仪检查明确诊断为严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSA），并必须同时符合以下两项条件： (1)被保险人目前须在夜间接受持续气道正压呼吸器（CPAP）的治疗； (2)须提供睡眠测试的文件证明，显示呼吸暂停低通气指数（AHI）＞30，

并且夜间血氧饱和度监测平均值＜85%。

8.1.50 中度严重系统性红斑狼疮

指诊断为系统性红斑狼疮，并满足下列全部条件： (1)在下列五项情况中出现最少三项：

①关节炎：非磨损性关节炎，需涉及两个或两个以上关节；

②浆膜炎：胸膜炎或心包炎；

③肾病：24 小时尿蛋白定量达到 0.5 克，或尿液检查出现细胞管型；

④血液学异常：溶血性贫血、白细胞减少、或血小板减少；

➄抗核抗体阳性、或抗 dsDNA 阳性，或抗 Smith 抗体阳性。 (2)系统性红斑狼疮的诊断必须由风湿科或免疫系统专科医生确定。

8.1.51 中度严重克隆病

克隆病是一种慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克隆病病理组织学变化。诊断必须由专科医生经内窥镜及肠病理活检结果证实，同时经专科医生以类固醇或免疫抑制剂连续治疗至少 180 天。

8.1.52 结核性脊髓炎 指因结核杆菌引起的脊髓炎，导致永久性神经系统功能中度障碍，即疾病首次确诊 180 天后，仍遗留下列一项或一项以上障碍： (1)一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍； (2)自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的两项

或两项以上。

该诊断必须由神经专科医生证实。并必须由适当的检查证明为结核性脊髓炎。

8.1.53 急性出血坏死性胰腺炎腹腔镜手术

指被保险人被确诊为急性出血坏死性胰腺炎，并实际接受了腹腔镜手术治疗，以进行坏死组织清除、坏死病灶切除或胰腺切除。

因酗酒或饮酒过量所致的急性出血坏死性胰腺炎不在保障范围内。

8.1.54 中度严重溃疡性结肠炎

指伴有致命性电解质紊乱的急性暴发性溃疡性结肠炎，病变累及全结肠，表现为严重的血便和系统性症状体征，并须满足下列全部条件： (1)须经由内窥镜检查证实该疾病侵犯全部结肠及直肠，活检病理学组织切

片检查证实为溃疡性结肠炎； (2)已经实施了以类固醇或免疫抑制剂连续治疗 6 个月。

8.1.55 中度严重脊髓灰质炎

脊髓灰质炎是指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须由专科医生明确诊断。本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机 能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊 180天后，每肢三大关节中的至少一个大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

8.2 定义来源及确诊医院范围

以上特定疾病定义由我们根据通行的医学标准制定。

以上特定疾病须在中华人民共和国卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。

9． 重大疾病的定义

9.1 重大疾病的定义

▇合同所保障的重大疾病，是指被保险人在合同有效期间内经专科医生明确诊断初次患下列疾病或初次达到下列疾病状态或在医院初次接受下列手术：

9.1.1 恶性肿瘤 指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

下列疾病不在保障范围内： (1)原位癌；

(5)TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；

(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

(2)相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病； (3)相当于 Ann Arbor 分期方案 I 期程度的▇▇金氏病； (4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

9.1.2 急性心肌梗塞 指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：

(1)典型临床表现，例如急性胸痛等； (2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞； (3)心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性

变化；

(4)发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50%。

9.1.3 脑中风后遗症 指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

(2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

9.1.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术

9.1.5 冠状动脉搭桥 术（或称冠状动脉旁路移植术）

9.1.6 终末期肾病（或称慢性肾功能 衰竭尿毒症期）

重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。

造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。

指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。

冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介 入手术、腔镜手术不在保障范围内。

指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

或三项以上。

9.1.12 深度昏迷 指因疾病或意外伤害导致意识丧失,对外界刺激和体内需求均无反应,昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其他生命维持系统 96 小时以上。

因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。

9.1.13 双耳失聪 指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆性丧失，在 500 赫兹、1000赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。

申请理赔时，被保险人年龄必须在 3 周岁以上，并且须提供理赔当时的听力丧失诊断及检查证据。

9.1.14 双目失明 指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

(1)眼球缺失或摘除；

(2)矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其他视力表应进行

换算）； (3)视野半径小于 5 度。

申请理赔时，被保险人年龄必须在 3 周岁以上，并且须提供理赔当时的视力丧失诊断及检查证据。

9.1.15 瘫痪 指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

9.1.16 心脏瓣膜手术 指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。

9.1.17 严重▇▇茨海默病

指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

9.1.18 严重脑损伤 指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍： (1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失； (2)语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

9.1.19 严重帕金森病 是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：

(1)药物治疗无法控制病情；

(2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

继发性帕金森综合征不在保障范围内。

9.1.20 严重Ⅲ度烧伤 指烧伤程度为Ⅲ度，且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的 20%或 20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。

9.1.21 严重原发性肺动脉高压

9.1.22 严重运动神经元病

指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾病，已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。

是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上的条件。

9.1.23 语言能力丧失 指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少 12 个月（声

①中性粒细胞绝对值≤0.5×109/L；

②网织红细胞＜1%；

③血小板绝对值≤20×109/L。

9.1.25 主动脉手术 指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。

动脉内血管成形术不在保障范围内。

9.1.26 肾髓质囊性病 肾髓质囊性病的诊断须同时符合下列要求：

(1)肾髓质有囊肿、肾小管萎缩及间质纤维化等病理改变； (2)贫血、多尿及肾功能衰竭等临床表现； (3)诊断须由肾组织活检确定。

9.1.27 原发性心肌病 指因原发性心肌病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级，心超证实左室射血分数＜30%，且持续至少 90 天。

9.1.28 持续植物人状态

9.1.29 全身性重症肌无力

指由脑外伤、缺氧持续状态、严重的脑炎或者某种神经毒素造成大脑皮层广泛性损害，而脑干功能相对保留所致的一种丧失生理、意识和交流功能后的临床状态，并且该状态已持续 30 天以上。患者无法从事主动或者有目的的活动，但保留了躯体生存的基本功能，如新陈代谢、生长发育等。

本疾病须经神经科专科医生明确诊断并证明有永久性神经系统损害。因酗酒或药物滥用所致的植物人状态不在保障范围内。

重症肌无力是一种神经肌肉接头传递障碍所致的疾病，表现为局部或全身骨骼肌（特别是眼外肌）极易疲劳。疾病可以累及呼吸肌、上肢或下肢的近端肌群或全身肌肉，必须满足下列全部条件： (1)经药物治疗和胸腺切除治疗一年以上仍无法控制病情； (2)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项

或三项以上。

9.1.30 坏死性筋膜炎 指一种由细菌侵入皮下组织和筋膜引起的急性坏死性软组织感染，可伴有毒血症、败血症、中毒性休克、弥漫性血管内凝血及多器官衰竭。须满足下列全部条件：

(1)细菌培养和临床表现符合坏死性筋膜炎诊断标准； (2)病情迅速恶化，有脓毒血症表现； (3)受感染肢体被截肢（自腕关节或踝关节近端）。

9.1.31 终末期肺病 指患有终末期肺病而出现慢性呼吸功能衰竭。须满足下列全部条件： (1)肺功能测试其 FEV1 持续低于 1 升；

9.1.39 原发性硬化性胆管炎

9.1.40 急性坏死性胰腺炎

9.1.41 Ⅲ度房室传导阻滞

9.1.42 肝豆状核变性

（或称 ▇▇▇▇▇▇病）

9.1.43 因职业关系导 致的人类免疫 缺陷病毒（HIV）感染

术。溃疡性结肠炎必须根据组织病理学特点诊断，并且被保险人已经接受了结肠切除和回肠造瘘术。

指一种胆汁淤积综合征，其特征是肝内、肝外胆道因纤维化性炎症逐渐狭窄，并最终导致完全阻塞而发展为肝硬化。本疾病须经内镜逆行胰胆管造影等影像学检查证实，并须满足下列全部条件： (1)总胆红素和直接胆红素同时升高，血清 ALP＞200U/L； (2)持续性黄疸病史；

(3)出现胆汁性肝硬化或门脉高压。

因肿瘤或胆管损伤等继发性的硬化性胆管炎不在保障范围内。

指胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化的急性化学性炎症。本疾病须经专科医生明确诊断，并已经实际实施了坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。

因酒精作用所致的急性胰腺炎不在保障范围内。

指心房激动在房室交界区、房室束及其分支内发生阻滞，不能正常地传到心室的心脏传导性疾病，须满足下列所有条件： (1)心电图显示房室搏动彼此独立，心室率＜50 次/分钟；

(2)出现阿-斯综合征或心力衰竭的表现； (3)必须持续性依赖心脏起搏器维持心脏正常功能，且已经放置心脏起搏器。

指由于铜代谢障碍所引起的一种疾病，其特点为肝硬化与双侧脑基底神经节变性同时存在，且须经专科医生明确诊断，并须满足下列全部条件： (1)临床表现同时包括进行性加剧的肢体震颤、肌强直、吞咽及发音困难和

精神异常； (2)角膜色素环（K-F 环）；

(3)血清铜和血清铜蓝蛋白同时降低，或尿铜增加； (4)食管静脉曲张；

(5)腹水。

被保险人在其常规职业工作过程中遭遇外伤，或者职业需要处理血液或者其他体液时感染上人类免疫缺陷病毒（HIV）。须满足下列全部条件： (1)感染必须是在被保险人正在从事其职业工作中发生，该职业必须属于以

下列表内的职业；

(2)必须提供被保险人在所报事故发生后的 5 天以内进行的检查报告，该报告必须显示被保险人血液 HIV 病毒阴性和/或 HIV 抗体阴性；

(3)必须在事故发生后的 6 个月内证实被保险人体内存在 HIV 病毒或者 HIV抗体，即血液 HIV 病毒阳性和/或 HIV 抗体阳性。

职业限制如下所示:

9.1.44 特发性慢性肾上腺皮质功能减退

9.1.45 侵蚀性葡萄胎

（或称恶性葡萄胎）

指自身免疫性肾上腺炎（既往称：特发性肾上腺皮质萎缩）导致肾上腺萎缩和慢性肾上腺皮质功能减退。须满足下列全部条件： (1)明确诊断，符合所有以下诊断标准：

①血浆促肾上腺皮质激素（ACTH）水平测定大于 100pg/ml；

②血浆和尿游离皮质醇及尿 17 羟皮质类固醇、17 酮皮质类固醇测定、血浆肾素活性、血管紧张素 II 和醛固酮测定，显示为原发性肾上腺皮质功能减退症；

③促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验显示为原发性肾上腺皮质功能减退症。

(2)已经采用皮质类固醇替代治疗 180 天以上。

肾上腺结核、HIV 感染或艾滋病、感染、肿瘤所致的原发性肾上腺皮质功能 减退和继发性肾上腺皮质功能减退不在保障范围内。

指异常增生的绒毛组织浸润性生长侵入子宫肌层或转移至其他器官或组织的葡萄胎，并已经进行化疗或手术治疗的。

9.1.46 脊髓灰质炎 指由于脊髓灰质炎病毒感染所致的瘫痪性疾病，临床表现为运动功能损害或呼吸无力。脊髓灰质炎必须明确诊断。本合同仅对脊髓灰质炎造成的神经系统功能损害导致被保险人一肢或一肢以上肢体机能永久完全丧失的情况予以理赔。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。

9.1.47 严重I 型糖尿病 Ⅰ型糖尿病的特征为由于胰岛素分泌绝对不足引起严重胰岛素缺乏导致慢性血糖升高，需要依赖外源性胰岛素进行机体的葡萄糖代谢和维持生命。被保险人的Ⅰ型糖尿病必须诊断明确，而且有血胰岛素测定及血 C 肽或尿 C 肽测定结果支持诊断，且已经持续性地接受外源性胰岛素注射治疗连续 180 天以上，并须满足下列至少一项条件：

(1)已出现增殖性视网膜病变； (2)须植入心脏起搏器治疗心脏病； (3)因坏疽需切除至少一个脚趾。

9.1.48 系统性红斑狼 疮－（并发）Ⅲ型或以上狼疮 性肾炎

系统性红斑狼疮是由多种因素引起，累及多系统的自身免疫性疾病。其特点是生成自身抗体对抗多种自身抗原。多见于育龄妇女。

本合同所指的系统性红斑狼疮仅限于累及肾脏（经肾脏活检确认的，符合 WHO诊断标准定义Ⅲ型或Ⅲ型以上狼疮性肾炎）的系统性红斑狼疮。其他类型的 红斑性狼疮，如盘状狼疮、仅累及血液及关节的狼疮不在保障范围内。

世界卫生组织（WHO）狼疮性肾炎分型：

9.1.49 非▇▇茨海默 指因▇▇茨海默病以外的脑的器质性疾病造成脑功能衰竭导致永久不可逆

Ⅰ级：关节功能完整，一般活动无障碍。

Ⅱ级：有关节不适或障碍，但尚能完成一半活动。

Ⅲ级：功能活动明显受限，但大部分生活可自理。

Ⅳ级：生活不能自理或卧床。

9.1.51 胰腺移植 指因胰腺功能衰竭，已经实施了在全身麻醉下进行的胰腺的异体器官移植手术（供体必须是人体器官）。

单纯胰岛移植、部分胰腺组织或细胞的移植不在保障范围内。

9.1.52 埃博拉病毒感染

9.1.53 破裂脑动脉瘤夹闭手术

9.1.54 丝虫病所致象皮肿

指埃博拉病毒感染导致的烈性传染病，埃博拉病毒病必须经国家认可的有合法资质的传染病专家明确诊断且接受了隔离和治疗，并须满足下列全部条件：

(1)实验室检查证实埃博拉病毒的存在； (2)从发病开始有超过 30 天的进行性感染症状。

指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。

脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内 手术及其他颅脑手术不在保障范围内。

指因丝虫感染导致淋巴管阻塞而造成身体组织出现严重淋巴水肿，达到国际淋巴学会淋巴水肿分期第Ⅲ期，其临床表现为肢体非凹陷性水肿伴畸形增大，硬皮症及疣状增生。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。本疾病须经专科医生根据临床表现和微丝蚴的化验结果明确诊断。

由性接触传染的疾病、创伤、手术后疤痕、充血性心力衰竭或先天性淋巴系 统异常引起的淋巴水肿，以及急性淋巴▇▇或其他原因引起的淋巴水肿不在保障范围内。

9.1.55 嗜铬细胞瘤 指肾上腺或嗜铬外组织出现神经内分泌肿瘤，并分泌过多的儿茶酚胺类，已

①肺脏：已造成肺脏纤维化，并同时出现肺动脉高压和肺心病；

②心脏：心脏功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV级；

③肾脏：已造成肾脏损害，并出现肾功能衰竭。

局限性硬皮病、嗜酸细胞筋膜炎和 CREST 综合征不在保障范围内。

9.1.57 疯牛病 一种由动物传染而来的中枢神经系统变性性疾病，大脑呈海绵状改变伴神经元缺失和胶质化。临床表现为进行性痴呆、不随意运动及抽搐、行动困难等。疯牛病必须由权威医疗机构根据致病蛋白的发现而明确诊断。

9.1.58 慢性复发性胰腺炎

指有腹痛等典型症状的胰腺炎反复发作，导致胰腺进行性破坏，并导致胰腺功能紊乱而导致严重糖尿病以及营养不良、恶液质。CT 检查证实胰腺存在广泛钙化，且必须接受酶替代以及胰岛素替代治疗 6 个月以上。诊断必须由消化科专科医生确诊。

酒精导致的慢性复发性胰腺炎不在保障范围内。

9.1.59 斯蒂尔病 斯蒂尔病须满足下列全部条件：

(1)因该病引致广泛性关节破坏，以致需要进行髋及膝关节置换； (2)由风湿病专科医生确定诊断。

9.1.60 溶血性链球菌引起的坏疽

9.1.61 严重慢性缩窄

性心包炎

9.1.62 主动脉夹层动脉瘤

包围肢体或躯干的浅筋膜和/或深筋膜受到溶血性链球菌的感染，病情在短时间内急剧恶化，必须立刻进行手术及清创术。最后的诊断必须由微生物或病理学专家进行相关检查后证实。

指由于慢性心包炎症导致心包脏层和壁层广泛瘢痕粘连、增厚和钙化，心包腔闭塞，形成一个纤维瘢痕外壳，使心脏和大血管根部受压，妨碍心脏的舒张。必须经心脏专科医生明确诊断为慢性缩窄性心包炎，并且已经造成永久不可逆性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，且持续至少 180 天，并实际实施了心包剥脱术或心包膜切除术。

指主动脉的内膜破裂导致血液流入主动脉壁中形成夹层动脉瘤。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。诊断必须由专科医生通过检验结果证实，检查包括超声心动图、数字减影血管造影，磁共振扫描及磁共振血管造影或心导管检查的证明，并实际实施了紧急修补手术。

9.1.63 严重大动脉炎 指经心脏或血管外科专科医生确诊的大动脉炎，须满足下列全部条件：

(1)红细胞沉降率及 C 反应蛋白高于正常值；

(2)超声检查、CTA 检查或血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄，管腔堵塞 75%以上。

血管管腔堵塞 60%以上； (2)左前降支、▇▇支和右冠状动脉中，至少一支血管管腔堵塞 75%以上，

其他两支血管管腔堵塞 60%以上。左前降支的分支血管、▇▇支的分支 血管及右冠状动脉的分支血管的狭窄不作为本保障的衡量指标。

9.1.67 肺源性心脏病 指因慢性肺部疾病导致慢性心功能损害造成永久不可逆性的心功能衰竭。心功能衰竭程度至少达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅳ级，并须满足下列全部条件：

(1)静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg,心超证实右心室肥大； (2)心功能不全的症状要求持续至少 90 天。

9.1.68 Brugada 综合征 指由心脏科专科医生根据临床症状和典型心电图表现，明确诊断为 Brugada综合征。

经专科医生判断认为医疗必须安装且实际已安装永久性心脏除颤器。

9.1.69 严重感染性心

▇膜炎

指由感染性微生物引致的心脏内膜炎症，并须符合下列所有标准： (1)血液培养结果呈阳性反应，证明感染性微生物的存在； (2)出现最少中度的心脏瓣膜功能不全（即返流部分达 20%或以上）或中度

的心脏瓣膜狭窄（即心脏瓣瓣口面积为正常值的 30%或以下），导致感染性心内膜炎；

(3)感染性心内膜炎的诊断及瓣膜受损的严重程度必须由心脏病专科医生确定。

9.1.70 骨髓纤维化 指一种因纤维组织取代正常骨髓从而导致贫血、白血球及血小板含量过低及脾脏肿大的疾病。病况必须恶化至永久性及严重程度导致被保险人需最少每月进行输血。此病症须由专科医生明确诊断，并须提供骨髓穿刺检查诊断报告。

9.1.71 重症手足口病 指由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经专科医生确诊为患有手足口病，且血清相关病毒 IgM 抗体阳性或特异性核酸检查肠道病毒阳性，并伴有下列三项中的任意一项并发症： (1)有脑膜炎或脑炎并发症，并出现中枢神经系统受损症状：喷射性呕吐、

肢体抖动、肌无力、颈项强直或意识障碍，且导瘫痪的临床表现及实验室检查证据；

(2)有肺炎或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据；

(3)有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。

9.1.79 脊髓小脑变性症

脊髓小脑变性症为一组以小脑萎缩和共济失调为主要临床特点的疾病。须满足下列全部条件： (1)脊髓小脑变性症必须由专科医生明确诊断，并有以下证据支持：

①影像学检查证实存在小脑萎缩；

②临床表现存在共济失调、语言障碍和肌▇▇异常。 (2)被保险人运动功能严重障碍，自主生活能力完全丧失，无法独立完成六

项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

9.1.85 多处臂丛神经

根性撕脱

不包括皮下出血点；

(3)严重器官损害或衰竭：肝脏损伤（ALT 或 AST＞1000IU/L）、ARDS（急性呼吸窘迫综合征）、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病。

指由于疾病或意外伤害导致至少两根臂丛神经根性撕脱，造成永久不可逆性的手臂感觉功能与运动功能完全丧失。须由专科医生明确诊断，并且有电生理检查结果证实。

9.1.95 疾病或外伤所

致智力障碍

因严重头部创伤或疾病造成被保险人智力中度及以上低常（智力低于常态）。根据智商（IQ），智力低常分为轻度（IQ50-70）、中度（IQ35-50）、重度

（IQ20-35）和极重度（IQ＜20）。智力低常程度须达到中度及以上，即 IQ

≤50。智商的检测必须由专职心理测验工作者进行，心理测验工作者必须持有心理测量专业委员会资格认定书。根据被保险人年龄采用对应的智力量表，如▇▇▇勒智力量表（儿童智力量表或成人智力量表）。

理赔时必须满足下列全部条件： (1)造成被保险人智力低常的严重头部创伤或疾病（以入院日期为准）发生

在被保险人 6 周岁以后； (2)专科医生确诊被保险人由于严重头部创伤或疾病造成智力低常； (3)专职合格心理检测工作者适时做的心理检测证实被保险人智力低常程

度达到中度、重度或极重度，即 IQ≤50；

9.1.100 ▇▇尼综合征 也称 Fanconi 综合征，指近端肾小管的功能异常引起的一组症候群。须经专科医生明确诊断，且须满足下列至少两项条件： (1)尿液检查出现肾性糖尿、全氨基酸糖尿或磷酸盐尿； (2)血液检查出现低磷血症、低尿酸血症或近端肾小管酸中毒； (3)出现骨质疏松、骨骼畸形或尿路结石； (4)通过骨髓片、白细胞、直肠黏膜中的结晶分析或裂隙灯检查角膜有胱氨

酸结晶。

9.1.101 原发性噬血细

胞综合征

噬血细胞综合征又称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（hemophagocytic lympho histiocytosis，HLH），是一组由多种病因诱发细胞因子“瀑布式”释放，组织病理学以组织细胞增生伴随其吞噬各种造血细胞为特征的综合征。本疾病须符合下列条件中的至少三项，并且经专科医生认可有必要进行异体骨髓移植手术：

9.1.102 特发性脊柱侧

弯的矫正手术

9.1.103 细菌性脑脊髓膜炎

9.1.104 严重甲型及乙

型血友病

9.1.105 严重心脏衰竭

心脏再同步治疗（CRT）

(1)分子生物学诊断出现特异性的基因突变； (2)铁蛋白＞500μg/L；

(3)外周血细胞▇▇，▇▇▇▇▇▇，▇▇▇▇▇▇/▇，▇▇▇▇▇100×109/L，中性粒细胞＜1.0×109/L；

(4)骨髓、脑脊液、脾脏及淋巴结等之特征性噬血细胞增加，无恶性肿瘤的证据；

(5)可溶性 CD25≥2400U/ml。

任何其它病因导致的继发性噬血细胞综合征不在保障范围内。

我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.9 责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。

指被保险人因特发性脊柱侧弯，实际实施了对该病的矫正外科手术。但由于 先天性脊柱侧弯以及其他疾病导致的继发性脊柱侧弯而进行的手术治疗不在保障范围内。

指因脑膜炎双球菌感染引起脑脊髓膜化脓性病变，且导致永久性神经损害，并且脑脊液检查显示脑膜炎双球菌阳性。

永久性神经损害是指由细菌性脑脊髓膜炎引起的耳聋、失明、动眼神经麻痹、瘫痪、脑积水，且上述症状持续 180 天以上仍无改善迹象。

被保险人必须是患上严重甲型血友病（缺乏Ⅷ凝血因子）或严重乙型血友病

（缺乏 IX 凝血因子），而凝血因子Ⅷ或凝血因子 IX 的活性水平少于百分之一。诊断必须由血液病专科医生确认。

我们承担本项疾病责任不受本保险条款“2.9 责任免除”中“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常”的限制。

指因缺血性心脏病或扩张性心肌病导致慢性严重心脏衰竭，被保险人实际接受了 CRT 治疗，以矫正心室收缩不协调和改善心脏功能。接受治疗之前必须满足下列所有条件： (1)心功能衰竭程度达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级Ⅲ级及以上； (2)左室射血分数低于 35%；

(3)左室舒张末期内径≥55mm； (4)QRS 时间≥130msec；

(5)药物治疗效果不佳，仍有呼吸困难、肝脏肿大、发绀、下垂性水肿、肺水肿和胸腹水的临床表现。

9.2 定义来源及确诊医院范围

以上“9.1.1 恶性肿瘤”至“9.1.25 主动脉手术”所列重大疾病定义根据中国保险行业协会 2007 年公布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》作出，其他重大疾病由我们增加，其定义由我们根据通行的医学标准制定。

以上重大疾病，除原发性心肌病、严重骨髓增生异常综合征、严重瑞氏综合 症（Reye 综合征，也称赖氏征，雷氏综合征）须在卫生行政部门认定的三级以上（含三级）医院确诊外，其他疾病均须在中华人民共和国卫生行政部门认定的二级以上（含二级）医院确诊。

10． 释义

10.1 保单年度 从本合同生效日或合同生效日对应日的零时起至下一个合同生效日对应日前一日的 24 时止为一个保单年度。

日内住院不满 24 小时，但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外； (4)其他不合理的住院，包括在住院期间连续若干日无任何治疗，只发生护

理费、床位费等情况。

10.11 重症监护病房 指经卫生行政部门批准，在医院内正式设立的重症监护病房。该病房为危重患者提供 24 小时持续护理及治疗，配备有重症监护专科医生、护士以及相

应的监护、复苏抢救设备，例如：心脏除颤机，人工呼吸机，紧急药物，各项生命体征（如心率、血压等）持续测试的仪器等。

10.12 药品费 指住院治疗期间根据医师开具的处方在指定医疗机构所发生的西药、中成药和中草药的费用。但不包括下列情况： (1)主要起营养滋补作用的中草药类；

(2)可以入药的动物及动物脏器； (3)以美容和减肥为保健功能的药品；

10.13 其他住院医疗费用

指住院治疗期间发生的符合以下约定的检查费、治疗费、床位费、加床费、膳食费、手术费、材料费、护理费、会诊费和救护车费。

10.13.1 检查费 指住院治疗期间发生的以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的费用。

10.13.2 治疗费 指住院治疗期间以治疗疾病为目的，提供医学手段而发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费，以及消耗品的费用。

10.13.3 床位费 指住院治疗期间发生的指定医疗机构住院床位费。

10.13.4 加床费 指未满 18 周岁的被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其法定监护人（限一人）在医院留宿发生的加床费；或女性被保险人在住院治疗期间，我们根据合同约定给付其一周岁以下哺乳期婴儿在医院留宿发生的加床费。

10.13.5 膳食费 指住院期间根据医嘱，由作为医院内部专属部门的、为住院病人配餐的食堂配送的膳食费用。膳食费应包含在医疗账单内；根据各机构惯例，可以作为独立的款项、也可以合并在病房费等其他款项内。

10.13.6 手术费 指住院治疗期间发生的有关手术项目的费用。若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

10.13.7 材料费 指住院治疗期间发生的医用耗材的费用。

10.13.8 护理费 指住院治疗期间发生的根据医嘱所示的护理等级确定的费用。

10.13.9 会诊费 指住院治疗期间发生的院内会诊费用、院际会诊和远程会诊的费用。

10.13.10 救护车费 指为抢救生命由急救中心派出的救护车费用及医院转诊过程中的医院用车费，以及车上发生的因抢救或治疗所必须的医疗费用。

10.14 门诊恶性肿瘤治疗费

包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法治疗费用。

前述化学疗法指针对于恶性肿瘤的化学治疗。化疗是使用医学界公认的化疗药物以杀死癌细胞、抑制癌细胞生长繁殖为目的而进行的治疗。本合同所指的化疗为被保险人根据医嘱，在医院进行的静脉注射化疗。

前述放射疗法指针对于恶性肿瘤的放射治疗。放疗是使用各种不同能量的射线照射肿瘤组织，以抑制和杀灭癌细胞为目的而进行的治疗。本合同所指的放疗为被保险人根据医嘱，在医院的专门科室进行的放疗。

前述肿瘤免疫疗法指应用免疫学原理和方法，使用肿瘤免疫治疗药物提高肿

瘤细胞的免疫原性和对效应细胞杀伤的敏感性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，并应用免疫细胞和效应分子输注宿主体内，协同机体免疫系统杀伤肿瘤、抑制肿瘤生长。本合同所指的肿瘤免疫治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。

前述肿瘤内分泌疗法指针对于恶性肿瘤的内分泌疗法，用药物抑制激素生成和激素反应，杀死癌细胞或抑制癌细胞的生长。本合同所指的内分泌治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。

前述肿瘤靶向疗法指在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌点来设计相应的靶向治疗药物，利用具有一定特异性的载体，将药物或其他杀伤肿瘤细胞的活性物质选择性地运送到肿瘤部位攻击癌细胞的疗法。本合同所指的靶向治疗药物需符合法律、法规要求并经过国务院药品监督管理部门批准用于临床治疗。

10.15 质子、重离子放射治疗

指被保险人根据医嘱，在上海市质子重离子医院的专门治疗室内接受的质子和重离子放射治疗。

10.16 质子重离子医疗费用

指被保险人因接受质子、重离子放射治疗而发生的住院医疗费用（包括检查费、治疗费、床位费、膳食费、护理费、会诊费、药品费等），以及被保险人住院治疗前 7 日(含住院当日)和出院后 30 日(含出院当日)内，因与该次住院相同原因在上海市质子重离子医院接受门（急）诊治疗所发生的合理且必要的门（急）诊医疗费用。

10.17 实际住院天数 指被保险人因疾病或意外伤害事故发生住院治疗的24 小时住院的累计天数，但不包括被保险人在住院治疗期间擅自离院期间的天数。

10.18 ECMO（体外膜肺氧合）

体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）主要用于对重症心肺功能衰竭患者提供持续的体外呼吸与循环，以维持患者生命。

10.19 公费医疗 指国家通过医疗卫生部门向享受人员提供的制度规定范围内的免费医疗预防，是国家为保障享受人员身体健康而设立的一种社会保障制度。

10.20 基本医疗保险 指政府举办的基本医疗保障项目，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等。

10.21 城乡居民大病保险

指为提高城乡居民医疗保障水平，在基本医疗保障的基础上，对城乡居民患大病发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排。

10.22 醉酒 指因饮酒而表现出动作不协调、意识紊乱、舌重口吃或其他不能清醒地控制自己行为的状态。醉酒的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件、医院的诊断书等，则以上述法律文件、诊断书等为准。

10.23 斗殴 指双方或多方通过拳脚、器械等武力以求制胜的行为。斗殴的认定，如有司法机关、公安部门的有关法律文件，则以上述法律文件为准。

10.24 毒品 指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

10.25 酒后驾驶 指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

10.26 无合法有效驾驶证驾驶

指下列情形之一： (1)没有取得驾驶资格；

(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆； (3)持审验不合格的驾驶证驾驶； (4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线

学习驾车; (5)因道路交通安全违法行为，在一个记分周期内，被公安机关交通管理部

门累积记分达到 12 分。

10.27 无有效行驶证 指下列情形之一：

(1)机动车被依法注销登记的； (2)未依法取得行驶证，违法上道路行驶的； (3)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

10.28 机动车 指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

10.29 潜水 指使用辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

10.30 攀岩 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

10.31 探险 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如：▇▇漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林、携带特殊攀登设备从事户外登山等活动。

10.32 武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及使用器械的对抗性比赛。

10.33 特技表演 指进行马术、杂技、驯兽等表演。

10.34 精神疾患 指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病，以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》为准。

10.35 遗传性疾病 指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

10.36 先天性畸形、变形或染色体异 常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》

（ICD-10）确定。

10.37 职业病 指在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病的范围以保险事故发生时国家正式颁布的种类为准。

10.38 感染艾滋病病 艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷

毒或患艾滋病 病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。

在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

10.39 矫形、矫形手术 指通过外科手术，组织移植或重建修复身体部位使人体恢复正常形态。

10.40 种植牙 指以植入骨组织内的下部结构为基础，支持、固定上部牙修复体的缺牙修复方式。

10.41 现金价值 指保险单所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。任一保单年度内，年中任一时点的现金价值为上一保单年度末现金价值与本保单年度末现金价值根据该时点进行的插值另加最后一期未经过净保费。

任一保单年度内，最后一期未经过净保费＝该保单年度内本合同的保险费× 65％×（1－n/m），其中 n 为该保单年度内本合同已生效天数，m 为该保单年度的总天数。合同已生效的天数不足一天的不计。

本合同保险单的现金价值见本合同相应栏目。

10.42 情形复杂 指保险事故的性质、原因、伤害或损失程度等在我们收到保险金给付申请书及合同约定的证明和资料后 5 个工作日内无法确定，需要进一步核实。

10.43 赔付率 ▇保险产品赔付率的计算以业务年度为基础。首个业务年度为本保险产品上市销售之日起，至下一年度 12 月 31 日止，之后每个业务年度周期为一个会计年度。我们按以下公式计算赔付率：

赔付率=（本保险产品核算期累计赔款金额+核算期末未决赔款准备金-核算期初未决赔款准备金）÷（本保险产品核算期保费收入+核算期初未到期责任准备金-核算期末未到期责任准备金）。

注： (1)核算期：在进行第一次核算时，核算期为本保险产品上市销售之日起至

第三个业务年度末；以后每个核算期为一个业务年度； (2)上述准备金是指按照银保监会有关精算规定提取的责任准备金。

10.44 病情稳定 指生命体征（心率、呼吸、血压）平稳，转院不致引起病情加重或有生命危险的情况。

10.45 专科医生 专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》； (2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注

册； (3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称

证书》。 (4)在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床

工作三年以上。

10.46 永久不可逆 指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。