臺北市政府特約長期照顧交通接送服務契約書

   臺北市政府社會局     (以下簡稱甲方)及                                        (特約申請單位，以下簡稱乙方)雙方同意依長期照顧服務法(以下稱本法)、長期照顧特約管理辦法(以下簡稱特管辦法)、行政程序法及行政罰法、相關法規規定訂定本契

約，共同遵守，其條款如下：

第一條 契約文件及效力

1本契約包括下列文件：

一、衛生福利部與甲方公告文件及其變更或補充。二、本契約本文、附件及其變更或補充。

三、依本契約所提出之履約文件或資料。

2本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或

樣品等方式呈現之原件或複製品。

3本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為

準。如有爭議，依本法、特管辦法、行政程序法及行政罰法等相關規定處理。

4本契約文字：

一、本契約文字以中文為準。

二、本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文 (正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。

5本契約一式四份，甲乙雙方各執二份。

第二條 履約標的

1符合特管辦法附表一或第四條所列資格者，經甲方審查同意後，始得簽訂本契約提供長照服務。

2本契約履約之服務項目為：

□社區整合型服務中心個案管理服務

□居家失能個案家庭醫師照護服務

□居家照顧服務

□到宅沐浴車服務

□日間照顧服務

□家庭托顧服務

□小規模多機能服務

□交通接送服務

□社區式服務交通接送

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□專業服務

□家庭照顧者喘息服務

□輔具及居家無障礙環境改善服務

□ 服務

3各項服務項目得申報費用之照顧組合內容，詳如本契約附件。

4乙方服務對象(以下簡稱個案)以事前申請並經臺北市長期照顧管理中心

(以下簡稱照管中心)核定後，符合長期照顧服務申請及給付辦法(以下稱給付辦法)規定並實際居住於臺北市(以下簡稱本市)者。

5個案設籍於其他縣市但實際居住本市者，經照管中心核定後，乙方即得

依本契約提供服務；乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用者，應負一切法律責任，並返還已領取之服務費用。

6乙方應依特管辦法第十二條規定，懸掛或張貼長照特約標誌：

一、乙方應於簽約後之次日 7 日內，將衛生福利部規定之長照特約標誌，懸掛或張貼於明顯處所。

二、乙方於不予續約、終止或解除特約時，應將前款標誌卸除，並於標誌處所告示；特約內容變更者，應於標誌處所告示變更事項。

三、乙方有設置網頁者，應將前款告示事項，於網頁揭露。

第三條 契約效期及服務區域

1自中華民國 113 年 1 月 1 日至 115 年 12 月 31 日止。

2服務區域為  臺北市及新北市 。

第四條 服務項目及支付/補(獎)助基準

本契約履約服務項目之支付或補(獎)助基準，屬長照服務給付項目者，依據給付辦法附表四辦理；屬補(獎)助項目者，依據衛生福利部所定長照服務發展基金相關補(獎)助基準及居家失能個案家庭醫師照護方案辦理。

第五條 支付/補(獎)助基準之調整

長照服務給付項目或補(獎)助基準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意願配合契約變更，應自收受通知後 15 日內，以書面通知甲方辦理終止契約。

第六條 服務費用申報、受理及補件

1乙方應依特管辦法第十八條規定，於提供服務後，應於次月 10 日前，依甲方指定之內容或格式，將服務資訊登載於甲方指定之資訊系統。

2乙方提供服務後，應依特管辦法第三十八條規定，於次月 10 日前，檢具下列文件、資料，向甲方申報服務費用：

一、領款收據。但服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者免附。

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二、經乙方用印之服務費用總表。三、服務費用項目清冊。

3乙方逾前項規定期限申報服務費用者，甲方得併同次月申報之服務費用

審查；乙方至遲應於提供服務次月十日起三個月內完成申報。

4乙方所檢具文件、資料或填報內容有缺漏或錯誤者，甲方應依特管辦法

第三十九條規定，敘明理由並以書面通知其限期補正。

5甲方應於乙方備齊相關文件、資料之次日起十日內完成審查，並於完成

審查後三十日內，依審查結果支付服務費用。

6服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者，甲方完成審查之服務費用申報資料，以資訊系統送衛生福利部彙整，由中央健康保險署代為撥付予乙方。

7乙方未能於提供服務之次月十日起三個月內完成補正者，甲方支付服務

費用，得不受特管辦法第三十九條第二項之審查及支付期限之限制。

第七條 審查

1甲方應就乙方申報服務費用案件，依下列項目辦理審查：

一、長照給付服務對象及服務人員資格。

二、服務給付額度。但服務項目為居家失能個案家庭醫師服務者免審查。三、照顧計畫服務項目、給付辦法附表四所定之照顧組合數及支付價格之

核對。

四、登載於資訊系統服務內容之完整性及正確性。五、其他甲方認定應審核之事項。

第八條 不予支付服務費用之事由

1乙方申報之服務費用，經甲方審查下列情形之一者，應不予支付該部分

之費用，並註明不予支付之內容及理由：

一、因可歸責於特約服務單位之事由，未具附表一所列資格而提供長照服務。

二、違反依特管辦法第四條第二項核定之照顧計畫申請支付服務費用。三、提供未經簽訂特約或有效期間外之服務項目或服務區域。

四、於中央主管機關指定之資訊系統登載服務資訊虛偽不實。

五、違反特管辦法第二十三條規定，未協調由個案之配偶、二親等內之直系血親或二親等內之直系姻親以外之服務人員提供服務。

六、提供之長照服務給付項目，違反給付辦法附表四所定組合內容及說明。

七、提供服務之人員，違反給付辦法第十八條、第十九條第二項或第二十

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條第三項規定。

▇、未依長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦法(以下簡稱長照人員訓練辦法)之規定接受訓練，即提供服務。

九、虛報、浮報服務費用。

十、其他經中央主管機關公告不予支付之項目。

2服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務開立醫師意見書者，不適用前項第五款及第八款規定。

第九條 服務費用追償或扣抵、加計違約金

1甲方為特管辦法第三十五條之查核時，發現乙方有前條第一項各款所定

不予支付該部分之費用情形者，除應予追償，或由後續核定之服務費用中扣抵外，並得審酌其違規期間及情節，加計五倍至十倍違約金；於特約期間重覆有前條第一項同款情形者，加計十倍至二十倍違約金。

2 前項追償或扣抵，甲方應依行政程序法規定為之，且以一次繳納為原則。但乙方無力繳納前項追償費用或違約金時，得向甲方申請於一定期限內，

按核定之服務費用中分期扣抵。

第十條 服務費用專案查核

1甲方對於已完成支付案件，得辦理專案查核，經查有第八條所定不予支

付情形者，應予扣抵或追償，其時效依行政程序法第一百三十一條規定辦理。

2前項情形，甲方得斟酌其違規情節或涉虛報、浮報之額度，核定扣抵或

追償之金額。扣抵者，得自甲方知悉後六個月內之核定服務費用分期扣抵。

第十一條 服務費用轉帳

甲方撥付服務費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時，亦同。

第十二條 權利及責任

1甲方應辦理下列事項：

一、對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理考核。

二、為瞭解乙方提供長照服務之情形，甲方應依特管辦法第三十四條規定，得通知其提供相關服務資料，並得派員訪▇之。訪查時，甲方應出示有關執行職務之證明文件或顯示足資辨別之標誌；乙方應提供必要之協助，不得規避、妨礙或拒絕。

三、依執行情形將服務費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。

四、不定期辦理個案服務滿意度調查。

2乙方應辦理下列事項：

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一、接獲派案：

(一) 依特管辦法第十三條規定，乙方接受派案或轉介之個案，應於派案或轉介後3日內回覆處理情形，並於接受個案預約後提供第一次服務，如因不可抗力因素無法於7日內提供，應通報照管中心或A 單位。

(二) 服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者，接受派案後應於十四日內開立醫師意見書，但「出院準備銜接長照服務計畫」之個案，則不受十四日之限制。

(三) 乙方開始提供個案服務後，經照管中心核可，始可辦理服務內容異動。

二、接受甲方或甲方委託單位之監督、查核。

三、依法設置長照人員：(服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者不適用)

(一) 有關長照人員之工資、工時、休息、休假、例假日或國定假日等勞動條件，應符合勞動基準法及相關法規規定。乙方不得與長照人員約定，每月固定拋棄一定比例或金額之工資作為捐款。

(二) 乙方為提供居家照顧服務，對於支援該單位之照顧服務人員，應依長照人員訓練辦法第十九條之一第二項及特管辦法第二十一條規定，乙方與該人員之權利義務應於支援服務之契約明定。

(三) 乙方如為合作社，且所設置之長照人員屬乙方非具僱傭關係之社員，應符合下列勞動條件：

1、勞務報酬：其勞務報酬之金額，為提供居家照顧服務者，依第一目薪資規定辦理。除另有約定外，勞務報酬應全額並按月全額直接給付社員，並應提供勞務報酬各項目計算方式明細。

2、工時：每日正常工作時間以八小時原則，一日工時上限為十二小時；正常工作時間以外之工作時間，一個月上限為四十六小時。另應置備社員出勤紀錄，逐日記載社員出勤情形至分鐘為止，並保存五年。

3、一例一休及國定假日：每七日應有一日例假及一日休息日。例假日、休息日及國定假日（內政部所定應放假之紀念日、節日、勞動節及其他中央主管機關指定應放假日)，應予放假；如徵得社員同意於是日出勤，勞務報酬應事先約定並核實發給。

4、職業安全衛生：除應依法辦理職業安全衛生法第五十一條第一項準用自營作業者之規定外，應有職業安全衛生法第二十條（體格檢查

及健康檢查）、第三十二條（施以從事工作與預防災變所必要之安全

衛生教育及訓練）及第三十四條（訂定適合其需要之安全衛生工作守則）等規定內容之保障。

5、性別工作平等：單位應提供職場性騷擾之內部申訴管道予提供勞務之社員，包括受理人員、申訴方式及流程等，並公告於單位網站或工作場所顯著之處，並適時向提供勞務之社員宣導。另單位不得對社員因性別或性傾向因素而有差別待遇，且合作社應於知悉職場性騷擾情事時，採取立即有效之糾正與補救措施並依性騷擾防治法之相關規定處理。經性騷擾防治法之調查程序，調查單位內社員性騷擾屬實者，單位應對該社員懲處，並將結果告知合作社及當事人。

6、勞工保險、勞工職業災害保險及全民健康保險：未具僱傭關係而參加職業工會之自營作業者得以所屬職業工會為投保單位加保，但同時有僱傭關係勞工之單位者，應成立投保單位，並以投保單位為其所僱人員辦理本項保險。

7、機構責任險：應投保因業務疏漏、錯誤或過失，違反業務上之義務，致被照顧者體傷或死亡之機構責任險，或以其他同性質之商業保險代之，以保障被照顧者權益。

8、合作社應將未比照聘僱關係給予社員之勞動權益，書面提供並清楚告知社員，如：加班費、休假、請假、職業災害補償、就業保險、退休金等使社員知悉其未有之勞動權益。

(四) 應依「勞動契約認定指導原則」及「勞動契約從屬性判斷檢核表」相關規定檢視契約關係，不得有假承攬真僱用之情事，以避免不當損害勞工之勞動權益。

四、提供服務及個案管理：

(一) 個案首次接受服務時，乙方應核對個案身分證明文件，其有冒名接受服務時，應拒絕提供服務；其身分變更時，應通知甲方及社區整合型服務中心。

(二) 為確保個案服務品質，乙方應依特約辦法第十四條規定，與個案、家屬或支付費用者簽訂書面服務契約。

(三) 乙方提供服務後，應依特管辦法十五條規定，如發生災害防救法第二條第一款所定災害、傳染病防治法第三條第一項所定傳染病或其他重大變故，暫時無法提供服務者，應於二十四小時內通報社區整合型服務中心及甲方。如為下列情形之一，應於次一工作日通報社區整合型服務及甲方。如乙方為社區整合型服務者，應通報甲方：

1、有前述情形，未危及個案生命安全。

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▇、申訴、獎懲、契約書及工作手冊、工作倫理與守則等。

2乙方應接受甲方不定期以電話或實地抽樣訪問個案或其家屬有關接受服

務之概況、服務次數、服務日期或滿意度等。

3乙方應配合甲方及照管中心通知，派員出席相關教育訓練或長照相關聯

繫會議。

第十四條 保險

1乙方應於履約期間，為免其聘僱之工作人員於執行職務時發生意外事故

遭受體傷或死亡，並依法致乙方負賠償責任者，辦理商業保險任險(如雇主意外責任險、業主補償契約責任保險等)。但乙方無聘僱工作人員並經甲方檢視員工名冊者，得不適用前述規定。提供家庭托顧、日間照顧、小規模多機能服務者，應辦理公共意外責任險；其屬自然人者，得自行另投保人身意外險。上開保險費費用不得轉嫁由所聘工作人員負擔。

2乙方如為合作社且所設置之長照人員屬乙方非具雇傭關係之社員，應為

其長照人員投保團體意外險，保障內容應包含傷害、失能及死亡等項目。其保障不得低於以相同報酬參加職業災害保險者。

3乙方應依法為其員工投保勞工保險、勞工職業災害保險、就業保險、全

民健康保險。依法屬勞工保險自願加保對象者，得自願參加勞工保險或以其他商業保險代之。

第十五條 契約變更

1甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接

獲通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件。

2於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更

契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。

3契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章

者，無效。

4有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後三十日內，以書面提出

變更契約之請求：

一、適用法令有變更。

二、年度預算異動致影響本契約之執行。

三、其他不可抗力事由致影響本契約之執行。

5甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之次日起三十日內，以書面回覆

是否同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。

6乙方設立或登記事項有變更者，應依特管辦法第十九條第一項規定，於

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完成變更登記之次日起十日內向甲方申請契約變更。甲方應自申請之次日起三十日內完成審核。

第十六條 乙方(長照特約單位)違約記點之事由

1乙方為長照特約單位，於特約期間有下列情形之一者，為違反長照服務

給付項目特約事項，予以違約記點一點：

一、違反本法第八條之一第三項規定，減免個案部分負擔費用，經依本法第四十九條第一項規定處罰。

二、違反本法第三十二條之二規定，經依各該法律規定處罰。

三、違反長照人員訓練辦法第十九條之一第一項規定，拒絕照顧服務人員支援之請求。

四、違反特管辦法第四條第二項核定之照顧計畫申請支付服務費用，經令其限期改善而屆期未改善。

五、違反特管辦法第十三條規定，接受派案後無正當理由且未於期限內回復社區整合型服務中心或甲方處理情形。

六、違反特管辦法第十四條第一項規定，未與個案、家屬或費用支付者簽訂書面契約或其內容、格式違反本法第四十二條第二項之應記載及不得記載之事項。

七、違反特管辦法第十五條第一項或第二項第一款規定，未依限通報社區整合型服務中心或甲方。

八、違反特管辦法第十六條規定，未開給收據或未以附件載明相關事項，經令其限期改善而屆期未改善。

九、違反特管辦法第十七條規定，未製作紀錄、未依限保存、未移交保存或製作紀錄虛偽不實，經令其限期改善而屆期未改善。

十、違反特管辦法第十八條規定，未依限登載、服務資訊登載不實或實際提供服務之服務人員與登載於照管系統不符，經令其限期改善而屆期未改善。

十一、 違反特管辦法第十九條第一項或第二項規定，未依限辦理特約變更。

十二、 違反特管辦法第二十一條規定，未與支援該單位之照顧服務人員，於支援服務之契約明定其權利義務。

十三、 違反特管辦法第二十二條規定，未依特約約定確保社員之勞動條件。

十四、 違反特管辦法第二十四條規定，給予介紹獎金、服務費用加成或其

他利益，使其他單位之個案更換於該單位服務。

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十五、 違反特管辦法第三十四條第二項規定，規避、妨礙或拒絕甲方之查核。

十六、 違反特管辦法第三十八條第二項規定，無正當理由未於期限內完成申報，經令其限期改善而屆期未改善。

十七、 虛報、浮報服務費用。

十八、 無正當理由洩漏或公開個案資料(含服務紀錄、評估資料)，經令其限期改善而屆期未改善。

十九、 未經甲方及照管中心同意，拒絕接受其指派之服務個案，經令其限期改善而屆期未改善。

二十、 其他違反特約約定，致影響個案之權益，經令其限期改善而屆期未改善。

2乙方有前項第四款、第八款至第十款、第十六款或第十八款違反特約情

形之一，經令其限期改善而改善達二次者，予以違約記點一點；已達前項規定次數並經記點者，其次數應重新起算。

第十七條 乙方(長照特約單位)違約加重記點之事由

1乙方於特約期間有下列情形之一者，為違反長照服務項目特約事項，予

以記點二點：

一、再次違反前條第一項同款情形。二、再次違反前條第二項情形。

2乙方於特約期間再有違反前項各款情形之一者，甲方得依違約次數加倍

記點。

第十八條 乙方(社區整合型服務中心)違約記點之事由：

1乙方為社區整合型服務中心，於特約期間有下列情形之之一者，為違反

長照服務給付項目特約事項，予以違約記點一點：

一、違反本法第三十二條之二規定，經依各該法律規定處罰。

二、違反特管辦法第十三條規定，接受派案後，無正當理由，且未於期限內回復甲方處理情形。

三、違反特管辦法第十七條規定，未製作紀錄、未依限保存、未移交保存或製作紀錄虛偽不實，經令其限期改善而屆期未改善。

四、違反特管辦法第十八條規定，未依限登載、服務資訊登載不實或實際提供服務之服務人員與登載於照管系統資訊不符，經令其限期改善而屆期未改善。

五、違反特管辦法第十九條第一項或第二項規定，未依限辦理特約變更。

六、違反特管辦法第二十條規定，向長照特約單位收取費用。

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七、違反特管辦法第二十二條規定，未依特約約定確保社員之勞動條件。八、違反特管辦法第三十四條第二項規定，規避、妨礙或拒絕甲方之查

核。

九、未依給付辦法第五條第二項規定，執行個案管理、媒合服務，經令其限期改善而屆期未改善。

十、違反特管辦法第三十八條第二項規定，無正當理由未於期限內完成申報，經令其限期改善而屆期未改善。

十一、 虛報、浮報服務費用。

十二、 其他違反特約約定，致影響個案之權益，經令其限期改善而屆期未改善。

2乙方有前項第三款、第四款、第九款、第十款或第十二款違反特約情形

之一，經令其限期改善而改善達二次者，予以違約記點一點；已達前項規定次數並經記點者，其次數應重新起算。

第十九條 乙方(社區整合型服務中心)違約加重記點之事由

1乙方於特約期間有下列情形之一者，為違反長照服務項目特約事項，予

以記點二點：

一、再次違反前條第一項同款情形。二、再次違反前條第二項情形。

2乙方於特約期間再有違反前項各款情形之一者，甲方得依違約次數加倍

記點。

第二十條 停止或減少派案

1甲方得視乙方有第十六條至第十八條或前條違約記點情形，予以停止派

案三十日至一百八十日，並得按其情節就違反規定之長照服務給付項目之全部或一部，予以停止派案；停止派案期間有特約到期情形者，以特約到期日為停止派案期限屆至日。

2乙方依法應接受評鑑者，於最近一次評鑑結果不合格或評鑑等第丙等以

下，且主管機關給予改善期間，或有第八條第一款至第四款或第七款至第九款情形之一者，甲方得定一定期間，停止派案；乙方依本法第四十八條之一停止派案者，亦同。

3 乙方有第八條第五款、第六款或第十款情形之一者，甲方得定一定期間，減少派案。

4前三項停止或減少派案期間之始日，以照管中心通知日或指定日為準。

第二十一條 契約終止及個案安置

1乙方有下列情事之一者，甲方應予終止特約：

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一、歇業或遷移。但乙方屬到宅提供服務，於同一行政區域內遷移且未變更其他登記事項者，不在此限。

二、受停業處分。

三、經主管機關撤銷或廢止設立許可。四、虛報、浮報服務費用，情節重大。

五、依法應接受評鑑者，其最近一次評鑑結果不合格或評鑑等第丙等以下，經令其限期改善而屆期未改善。

六、違反第十二條之派案時效或停止服務，經令其限期改善而屆期未改善。七、本法第四十八條之一所定情節重大情形。

八、違反特管辦法第二十二條規定，未依特約約定確保社員之勞動條件，情節重大。

九、有第十六條至第十九條規定情形之一，予以記點，自第一次記點之日起算一年內累計達六點，或連續三年每年均有記點紀錄並累計達十點。

十、對個案有遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制其人身自由或其他侵害其權益之情事，經緩起訴或有罪判決確定。

十一、其他違反特約約定致影響個案之權益，情節重大。

2 甲方得按情節，就乙方違反前項規定之全部或一部之長照服務給付項目，予以終止特約。

3 乙方應於契約終止之日起三十日內，對其服務個案予以適當轉介或安

置，並依特管辦法第十七條第三項規定，將全部個案之相關紀錄及個案清冊移交甲方；乙方無法轉介或安置者，由甲方協助轉介或安置，乙方應予配合；不予配合者，由甲方強制實施之，乙方不得提出任何異議或要求賠償或補償。

4個案尚未接受適當之處置前，乙方為最後一次服務費用申報，甲方之審

查及服務費用支付，得不受第六條第五項審查及支付期限之限制。

5本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關

之保密義務。

第二十二條 乙方不服甲方依特管辦法規定所為之處置時，得申請複核

1甲方追償或扣抵服務費用、記點、停止或減少派案，或轉介服務對象、

終止契約前，應先以書面通知乙方。乙方如有不服，應依特管辦法第三十七條規定，得於通知到達日起三十日內，以書面附具理由，向地方主管機關申請複核，並以一次為限。

2甲方應於收到乙方書面異議之日起三十日內重行審查違約事由；認其異

議有理由者，應另行通知並為適當之處置。

第二十三條 續約

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1甲方及乙方於第三條契約效期屆滿前九十日前，得逕以書面通知乙方限

期辦理續約；乙方於特約有效期間屆滿三十日前未為同意續約之意思表示時，視為不同意續約。但乙方有特管辦法第七條情形之一者，不予續約。

2乙方有前項之特約期間屆滿後不予續約之情形者，甲方應即依第六條規

定辦理服務費用之審查及支付及第二十一條辦理個案之處置。

第二十四條 爭議處理

1甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及

公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處理之。

2履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：

一、與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約者，不在此限。

二、於爭議期間，甲方得暫停照會或轉介服務對象予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議影響服務。

3若履約爭議非屬可歸責乙方之事由，不適用前項第二款規定。

4本契約所生訴訟及管轄法院，依行政訴訟法及相關規定辦理規定。

第二十五條 「長期照顧服務法」、「長期照顧特約管理辦法」、「長期照顧服

務申請及給付辦法」及「居家失能個案家庭醫師照護方案計畫書」為本契約之附件。

第二十六條 本契約未載明之事項，依行政程序法等相關法律規定。

立契約書人：

甲方：臺北市政府社會局代表人：局長 ▇▇▇

地址：臺北市信義區市府路1號聯絡人：鄭以萱

電話：02 27208889 轉 1575

乙方： 代表人：地址： 聯絡人：電話：

中 華 民 國 年 月 日

長照服務使用者身分別

長照服務使用者每趟自付標準

每月給付額度內

超過每月給付

額度

長照低收入戶

0

錶額×1.2倍

長照中低收入戶

[錶額×1.2倍×10％]

長照一般戶

[錶額×1.2倍×30％]