桃園市政府社區整合型服務中心（A 單位）契約書

112 年 12 月 27 日制訂

桃園市政府 （以下簡稱甲方）及            （A 單位，以下簡稱乙方）雙方同意依行政程序法及相關法規規定訂定本契約，共同遵守，其條款如下：

第一條 契約文件及效力 一、本契約包括下列文件：

(一) 衛生福利部與甲方公告文件及其變更或補充。

(二) 本契約本文、附件及其變更或補充。

(三) 依本契約所提出之履約文件或資料。

二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。

三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。如有爭議，依行政程序法相關規定處理。

四、本契約文字：

(一) 本契約文字以中文為準。

(二) 本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文（正體字）書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。

五、本契約一式四份，甲乙雙方各執二份。

第二條 履約標的

一、符合「長期照顧特約管理辦法」（以下簡稱特管辦法）第二條附表一所列資格之長照提供者，始得簽訂本契約提供長照服務。

二、本契約履約之服務項目為：

照顧計畫擬訂與服務連結（AA01）、照顧管理（AA02）

三、乙方服務對象（以下簡稱個案）以事前申請並經甲方長期照顧管理中心（以下簡稱照管中心）評估核定後，實際居住於桃園市（以下簡稱本市），且符合以下資格之一者為限：

(一) 六十五歲以上失能老人

(二) 五十五歲以上失能原住民

(三) 五十歲以上失智症者

(四) 失能之身心障礙者

四、個案設籍於其他縣市但實際居住本市者，經甲方照管中心評估及核定後，乙方即得提供服務，並由甲方支付費用；乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用者，應負一切法律責任，並返還已領取之服務費用。

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第三條 契約效期及服務區域

一、自中華民國特約起始日至一百一十四年十二月三十一日止。二、特約服務區：

□桃園區□龜山區□蘆竹區□大園區□八德區□大溪區□復興區□中壢區

□▇▇區□平鎮區□龍潭區□新屋區及觀音區

三、乙方應將中央主管機關規定之長照特約標誌，懸掛或張貼於明顯處所。

第四條 服務項目及支付/獎助基準

本契約履約服務項目之支付或補（獎）助基準，屬長照服務給付及支付項目者，依據長期照顧服務申請及給付辦法（以下簡稱給付辦法）辦理；屬補（獎）助項目者，依據衛生福利部所定長照服務發展基金獎助作業要點及基準（以下簡稱獎助基準）辦理。

第五條 給付辦法/獎助基準之調整

給付辦法、獎助基準之調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意願配合契約變更，應自收受通知後十日內，以書面通知甲方辦理終止契約。

第六條 服務費用申報與受理

乙方應於服務提供之三日內至甲方指定之資訊系統（照管資訊平臺）登打服務紀錄，並於次月十日前上傳及檢具下列文件、資料，向甲方申報前一月份之服務費用： (一) 領款收據正本一式二份（如附件一）。

(二) 經乙方用印之服務費用總表。

(三) 服務費用項目清冊一份。

(四) 存摺影本一份。

（以上正本皆須蓋單位大小章）

第七條 審查

甲方應就乙方申報服務費用案件，依下列項目辦理審查：一、長照給付對象及服務人員資格。

二、長照服務給付額度。

三、照顧計畫服務項目、給付辦法附表四所定之照顧組合數及支付價格之核對。四、登載於資訊系統服務內容之完整性及正確性。

五、其他乙方認定應審核之事項。

第八條 受理及補件

甲方就前條審查完成且無文件不全或填報有錯誤部分，應先予受理。

乙方就第六條所送資料或填報內容有缺漏或錯誤者，甲方應敘明理由通知限期補正，補正完成，即予受理；乙方補正逾當月服務費用申報期限者，甲方得併入次月申報之服務費用審查；乙方自提供服務次月十日起九十日內未完成補正者，視為放棄申

報。

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第九條 服務費用補報

乙方申報服務費用，逾第六條規定期限，有漏未申報者，得於提供服務次月十日起九十日內，檢具第六條規定文件、資料，向甲方補報。

第十條 服務費用核付

甲方應於乙方備齊相關文件、資料之次日起十日內完成審查，並於完成審查後三十日內，依審查結果支付服務費用。

第十一條 不予支付服務費用之事由

乙方申報服務費用案件，經審查有下列情形之一者，除得予補正者外，應不予支付該部分之費用，並註明不予支付之內容及理由：

一、因可歸責於乙方之事由，未具特管辦法附表一所列資格而提供長照服務。二、違反甲方照管中心核定之照顧計畫申請支付服務費用。

三、提供未經簽訂特約或有效期間外之服務項目或服務區域。四、於中央主管機關指定之資訊系統登載服務資訊虛偽不實。

五、提供之長照服務給付項目，違反給付辦法附表四所定組合內容及說明。

六、未依長期照顧服務人員訓練認證繼續教育及登錄辦法之規定接受訓練，即提供服務。

七、虛報、浮報服務費用。

八、其他經中央主管機關公告不予支付之項目。

第十二條 服務費用扣抵或追償

甲方對於已完成支付案件，發現乙方有第十一條各款所定不予支付該部分之費用情形者，除應予追償，或由後續核定之服務費用中扣抵外，並得審酌其違規期間及情節，加計五倍至十倍違約金；於特約期間重覆有第十一條同款情形者，加計十倍至二十倍違約金。

前項追償或扣抵，甲方應依行政程序法規定為之，且以一次繳納為原則。但乙方無力繳納前項追償費用或違約金時，得向甲方申請於一定期限內，按核定之服務費用中分期扣抵。

第十三條 服務費用轉帳及印花稅

一、甲方撥付服務費用，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時，亦同。如機構金融帳戶非屬臺灣銀行帳戶，需扣轉帳手續費。

二、本契約服務單位請以桃園市政府地方稅務局或其所屬分局，依契據性質開立印花稅大額憑證繳款書繳納印花稅。

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第十四條 權利及責任

一、甲方應辦理下列事項：

(一)對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導（輔導）或辦理考核。

(二)甲方為瞭解乙方提供長照服務之情形，得通知其提供相關服務資料，並得派員訪查之。訪查時，甲方應出示有關執行職務之證明文件或足資辨別之標誌；乙方應提供必要之協助，不得規避、妨礙或拒絕。

(三)依執行情形將服務費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。 (四)不定期辦理個案服務滿意度調查。

二、乙方應辦理下列事項：

(一)接獲派案：

1.接受派案或轉介之個案，應於派案或轉介後三個工作天內完成家訪、擬定照顧服務計畫送照管中心核定，照會長照特約服務單位（以下稱 B 單位）至服務輸送應於五個工作天內提供第 1 次服務，如因不可抗力因素無法於三個工作天內擬定照顧服務計畫，應通報甲方照管中心並於照管資訊平臺進行通 報。

2.個案於出院準備申請長照服務，應於出院後七個工作天內提供長照服務（A

碼及 OT01 碼以外之碼別）。

3.乙方開始提供個案服務後，經照管中心核可，始可辦理服務內容異動。

4.為提升服務輸送成效，經符合收案條件後，▇▇▇與甲方共同訪視為原則。 (二)接受甲方或甲方委託單位之監督、查核。

(三)依「衛生福利部社區整體照顧服務體系計畫行政作業須知」設置個案管理人員： 1.具一年以上長期照顧服務（以下簡稱長照服務）相關工作經驗者：

(1)師級以上醫事人員、社會工作師。

(2)碩士以上學校老人照顧及公共衛生相關科、系、所畢業。 2.具二年以上長照服務相關工作經驗者：

(1)專科以上學校醫事人員相關科、系、所畢業或公共衛生、醫務管理、社會工作、老人照顧或長期照顧相關科、系、所、學位學程、科畢業。

(2)具社會工作師應考資格。

3.具三年以上相關長照服務工作經驗者： (1)領有照顧服務員技術士證者。

(2)高中（職）護理或老人照顧相關科系畢業者。

(3)領有專門職業證書，包含護士、藥劑生、職能治療生、物理治療生等。 4.於衛生福利部社區整體照顧服務體系計畫行政作業須知修正公告前已任職

於各直轄市、縣（市）政府補助、委託或特約之社區整合型服務中心且完成社區整合型服務中心個案管理人員認證之個案管理人員。

5.有關長照人員之工資、工時、休息、休假、例假日或國定假日等勞動條件，

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應符合勞動基準法及相關法規規定。乙方不得與長照人員約定，每月固定拋棄一定比例或金額之工資作為捐款。

6.乙方應為所僱長照人員，依勞工保險條例、勞工職業災害保險及保護法、就業保險法、全民健康保險法及勞工退休金條例等規定，辦理參加勞工保險、勞工職業災害保險、就業保險、全民健康保險、意外責任險（人身意外險）及其車輛投保汽機車強制責任險，並按月提繳退休金，乙方由勞動合作社設立者，亦同。

7.應依「勞動契約認定指導原則」及「勞動契約從屬性判斷檢核表」相關規定檢視契約關係，不得有假承攬真僱用之情事，以避免不當損害勞工之勞動權益。

(四)提供服務及個案管理：

1.個案首次接受服務時，乙方應核對個案身分證明文件，其有冒名接受服務時，應拒絕提供服務；其身分變更時，應通知甲方。

2.乙方提供服務，應配合甲方收集資料及登錄；事後應完成服務紀錄，服務紀錄應依下列規定進行保存：

(1)指定專人管理，妥善保存至少七年。但未成年人之紀錄，至少應保存至其成年後七年。

(2)紀錄逾保存期限者，得予銷毀；其銷毀方式，應確保內容無洩漏之虞。

(3)乙方未能繼續提供服務者，其紀錄應交由承接者依(1)規定保存；無承接者時，服務對象或其代理人得要求乙方交付紀錄；其餘紀錄，應繼續保存六個月以上，始得銷毀。

(4)乙方具有正當理由無法保存紀錄時，由地方主管機關保存。

3.乙方對於甲方之派案，除有特殊情形並經甲方同意外，應依甲方之指示提供服務，不得拒絕。

4.B 單位開始提供個案服務後，如遇個案需求改變有轉介或轉換長期照顧服務提供之需要時，乙方應協助在照管中心原給付額度內異動服務內容。

5.為確保個案服務品質，乙方應與個案簽訂書面服務契約。

6.個案有轉介或轉換長期照顧服務提供之需要時，應予適當之協助。

7.倘服務提供單位未能提供服務，乙方應訂有相關處理或輔導機制，如：改派機制、請服務提供單位提出改善方案等。

8.乙方應針對服務提供單位建立服務品質追蹤或督導機制。

9.乙方應依「社區整合型服務中心（A 單位）注意事項與派案原則」（如附件二）訂定派案原則，給予個案充足的服務資訊及尊重個案對B 單位的選擇，並每月公開轄區B 單位輪派順序及輪派情形，於單位相關網頁等供 B 單位參閱。

10.乙方為社區整合型服務中心者，應於第三條第二項特約服務區域內，辦理有

助於與B 單位合作之措施，俾利後續個案管理以及服務媒合。

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11.乙方應依第三條第二項特約服務區域提供個案管理，該區之個案管理人員不得跨區服務，並於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統。

12.乙方應配置適當專職個管人員員額及擬訂年度服務人數，確保服務量能，每位個管人員案量達一百位個案以上，應增聘專職個管人員一人，且應於事實發生之次二個月內完成增聘，倘第三個月內未完成人員增聘，致案量超過衛生福利部公告案量之上限，依本契約第十七條第一項第二款或第二項辦理。

13.乙方應與特約服務區內之 B 單位及相關資源單位建立合作運用機制，每年辦理至少二場次聯繫會議（或社區資源網絡聯繫會議），且其中一場需包含跨專業個案討論會。

(五)乙方對個案提供服務時，不得有下列行為，違反者依長期照顧相關法令論處： 1.遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害其權益之

行為。

2.侵害個案及其家屬隱私權。

3.因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。

4.向個案推銷、販售、借貸及不當金錢往來之行為。

5.假借廣告名義，行招攬服務。

6.巧立名目向民眾收取費用。

(六)乙方或其人員不得向長照特約單位收取費用。三、其他：

(一)乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。

(二)個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請求之日起七日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方外，並於三日內與個

案進行協商。

第十五條 品質監測及訓練

一、乙方應建立服務品質促進與督導機制，包含年度預計服務人數（A 個管服務量能）、人員素質提升計畫、個案管理人員之培訓及留任措施、工作績效考核獎懲規定、工作與督導流程、服務結果評估策略等，並訂定服務工作流程、申訴、獎懲、契約書及工作手冊、工作倫理與守則等。

二、乙方應接受甲方不定期以電話抽樣訪問個案或其家屬有關接受服務之概況、服務次數、服務日期或滿意度等，並配合甲方品質管控所需，提供相關書面資料。

三、乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或長照相關聯繫會議。

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第十六條 契約變更

一、甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件。

二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前項之通知而遲延履約。

三、契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。四、有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後三十日內，以書面提出變更契約

之請求：

(一)適用法令有變更。

(二)年度預算異動致影響本契約之執行。

(三)其他不可抗力事由致影響本契約之執行。

五、甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起三十日內，以書面回覆是否同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。

六、乙方之設立或登記事項（如單位名稱、服務項目、代表人或負責人）有變更者，且不涉及經營主體變更者，應檢具經主管機關或目的事業主管機關准予變更登記之證明文件，於完成變更登記之次日起十日內，向甲方申請特約變更（變更契

約申請表，如附件三）

第十七條 停止派案或減少派案

一、乙方有下列情形之一者，甲方得依規停止派案（僅新案），其停止派案期間有特約到期情形者，以特約到期日為停止派案期限屆至日（停止派案日以日曆日計算）：

(一)違反「桃園市政府社區整合型服務中心（A 單位）品質管理記點基準」（如附 件四），經記點二點停止派案三十日；經記點三點停止派案六十日；經記點五點停止派案九十日。

(二)個案管理人員案量超過衛生福利部公告之案量上限。

(三)乙方依法應接受評鑑，於最近一次評鑑結果不合格或評鑑等第丙等以下，且主管機關給予改善期間，甲方得定一定期間，停止派案。

(四)有第十一條各款情形之一者。

(五)違反長期照顧服務法第三十二條之二規定者，依違反各該法律規定處罰，經處罰仍未依規定辦理者。

二、乙方有前項第二款情形者，得主動向甲方申請停止派案，停止派案日數以甲方公

文送達為準。

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第十八條 契約終止

一、乙方有下列情形之一者，甲方應予終止契約，且應於契約終止日起三十日內將長照特約標誌卸除：

(一)歇業或遷移。但乙方於同一行政區域內遷移且未變更其他登記事項者，不在此限。

(二)受停業處分。

(三)經主管機關撤銷或廢止設立許可。 (四)虛報、浮報服務費用，情節重大。

(五)依法應接受評鑑者，其最近一次評鑑結果不合格或評鑑等第丙等以下，經令其限期改善而屆期未改善。

(六)依違反特約約定之派案時效或停止服務，經令其限期改善而屆期未改善。 (七)依長期照顧服務法第四十八條之一所定情節重大情形。

(八)違反第十四條第二項第三款第六目規定，未依特約約定確保社員之勞動條件，情節重大。

(九)違反「桃園市政府社區整合型服務中心（A單位）品質管理記點基準」（如附件四），予以記點，自第一次記點之日起算一年內累計達六點，或連續三年每年均有記點紀錄並累計達十點。

(十)對長照給付對象有遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制其人身自由或其他侵害其權益之情事，經緩起訴或有罪判決確定。

(十一)其他違反特約約定致影響長照給付對象之權益，情節重大。 (十二)自契約效期內停止派案累計十個月以上者。

(十三)擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。二、前項情形如造成損害，甲方並得請求賠償。

三、乙方應於契約終止之日起三十日內，對其服務個案予以適當轉介或安置，並將全部個案之相關紀錄移交甲方；乙方無法轉介或安置者，由甲方協助轉介或安置，乙方應予配合；不予配合者，由甲方強制實施之，乙方不得提出任何異議或要求賠償或補償。

四、乙方有第一項第二款至第十款情事，經甲方終止契約，其代表人或負責人於該單位受處置後三年內，另申請設立特約單位者，甲方應不予同意特約。前述情事已逾三年，經甲方予以特約後，乙方再次違反第一項第二款至第十款情事之一者，五年內不予同意特約。

五、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之保密義

務。

第十九條 複核

一、乙方不服甲方依本契約規定所為之處置時，得於通知到達日起三十日內，以書面附具理由及檢具事證，向甲方申請複核，並以一次為限。

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二、甲方應於收到乙方書面複核之日起三十日內重行審查；認其申請之複核有理由者，

應另行通知並為適當之處置。

第二十條 續約

一、甲方於第三條契約效期屆滿九十日前，得逕以書面通知乙方限期辦理續約；乙方於特約有效期限屆滿三十日前未為同意續約之意思表示時，視為不同意續約，乙方應限期將長照特約標誌卸除。

二、乙方有下列情形之一者，甲方得不予續約：

(一)受停業處分，期間未屆滿。

(二)依契約書第十七條第一項第二款經甲方停止派案，或依第十七條第二項申請停止派案，乙方於契約效期屆滿前未改善服務量能。

(三)最近一次接受甲方辦理之評鑑等第為待觀察且經甲方複評結果未通過者。

三、乙方經甲方不予續約，乙方應協助甲方就長照給付對象提供適當之處置。

第二十一條 爭議處理

一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處理之。

二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：

(一)與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約者，不在此限。

(二)於爭議期間，甲方得暫停照會或轉介服務對象予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議影響服務。

三、本契約所生訴訟，以 臺北 高等行政法院為第一審管轄法院。

第二十二條

一、「長期照顧特約管理辦法」為本契約之附件。

二、本契約未載明之事項，依行政程序法等相關法律規定。

第二十三條

本契約如有未盡事宜，得以附約或換文補充之，其效力與本契約同。

立契約書人

甲方：桃園市政府

代表人：市長 張善政

地址：▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇聯絡人：

電話：▇▇-▇▇▇▇▇▇▇

乙方： 代表人：地址： 聯絡人：電話：

中 華 民 國 年 月 日

所得代碼

▇▇-▇▇

▇▇-▇▇

9A

92-8Z

單

位

名

稱

單

位

地

址

單

統

一

編

位

號

負

責

人

負 責 人

身分證字號

承辦( 聯絡) 人

連

絡

電

話

變

更

事

項

□單位名稱變更

□單位代表人或負責人變更

□地址變更(於本市內遷址，且不涉及經營主體變更)

□                    

變

更

前

變

更

後

檢

附

文

件

□變契約申請表(本表)

□經地方政府合法立案之組織或機構證明文件(變更後)

□變更契約同意書

□                     

填

表

日

期

年

月

日

事項

變更前

變更後

單位名稱

□本次無變更同左

□本次變更為      

負責人

□本次無變更同左

□本次變更為      

單位地址

□本次無變更同左

□本次變更為      

序號

事項

1

接受照管中心照會或轉介之個案後，訪案及計畫擬定（初評、重新擬定AA01、複評）送交照管中心應於三個工作天內完

成核定，經令其限期改善而屆期未改善。

2

A單位照會B單位及持續追蹤B單位服務輸送（B、C碼）到達應於五個工作天內完成，以上記點係指非因個案因素而未於

時效內完成者，經令限期改善而屆期未改善。

3

個案依轄區出院準備醫院評估申請長照服務，未於出院後七個工作天內提供長照服務（除A碼及OT01碼之碼別），經令限期改善而屆期未改善。

4

違反長期照顧相關法令或長期照顧服務申請及給付辦法之

規定（如未定期執行服務追蹤AA01、AA02），經令限期改善而屆期未改善。

5

額度分配異常，如：每月底前未正確分配B單位次月額度及服務次數、未於照會時分配機構喘息等之額度，經令其限期

改善而屆期未改善。

6

違反契約第九條規定，無正當理由未於期限內完成申報，經令限期改善而屆期未改善。

序號

事項

7

接獲派案後，無正當理由，且未於期限內回復甲方處理情形。

8

因應中央政策調整或調整照管系統相關操作等，未依規定處理或未依時限內完成者，經令限期改善而屆期未改善。

9

無故拒絕派案或無特殊理由要求甲方照管中心暫停派案者，經令限期改善而屆期未改善。

10

未訂有服務單位（B單位）派案原則與機制、未將派案原則與機制公告於公開網站或未落實前開派案原則與機制屬實

者，經令限期改善而屆期未改善。

11

甲方統計乙方當月派案情形如屬同一或關聯之B單位且派案量超過百分之五十者，經令限期改善而屆期未改善。

12

未依限於提供服務後3日內至照管系統登打服務內容、服務資訊登載不實或實際提供服務之服務人員與登載於中央主管機關指定之資訊系統資訊不符（如:非由主責個案管理員

執行長照服務），經令限期改善而屆期未改善。

13

經查違反職業倫理道德規範，經令限期改善而屆期未改善。

14

未確實核對個案身分證明文件或未確實管理個案福利身分別，或個案申請資格異動，予以隱匿或不為通報，經令限期改善而屆期未改善。

15

未製作紀錄、未依限保存、未移交保存或製作紀錄虛偽不實，經令限期改善而屆期未改善。

16

規避、妨礙或拒絕地方主管機關之查核。

17

提供非特約之服務項目，經令限期改善而屆期未改善。

18

虛報、浮報服務費用。

19

違反契約第十四條第二項第三款第六目規定，未依特約約定確保社員之勞動條件。

20

乙方提供個案管理人員攜案更換單位之報酬，經令限期改善而屆期未改善。

序號

事項

21

違反契約第十四條第二項第六款規定，向長照特約單位收取費用。

22

違反長期照顧服務法第三十二條之二規定，經依各該法律規定處罰。

23

違反契約第十六條第六項規定，未依限辦理特約變更。

24

未依長期照顧申請及給付辦法第五條第二項規定，執行個案管理、媒合服務，經令其限期改善而屆期未改善。

累計記點數（含）

暫停派案（日）

2

30

3

60

5

90