康宁个人未成年人门诊医疗保险A款（2020版）总 则
天安财产保险股份有限公司
康宁个人未成年人门诊医疗保险A款（2020版）总 则
第一条 合同构成
本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及与本保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批单及投保人与保险人（释义1）共同认可的书面或者电子协议等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 被保险人
凡出生满 30 天（含第 30 天）至 17 周岁（释义 2）（含 17 周岁）之间，身体健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成为本合同的被保险人。
第三条 投保人
具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他自然人均可作为本合同的投保人。
被保险人为限制民事行为能力人的，应由其监护人作为投保人。被保险人为
无民事行为能力人的，应由其父母或法定监护人作为投保人。第四条 受益人
除另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 保险责任
一、在本合同保险期间内，被保险人因遭受意外伤害(释义 3)或经过本合同约定的等待期(释义 4)后因初次罹患疾病（释义 5）在投保双方约定的特定医疗机构（释义 6）进行门（急）诊（释义 7）治疗，保险人对被保险人实际支出的必须且合理的门诊医疗费用，包括治疗费（释义 8）、检查检验费（释义 9）、药品费（释义 10）、耗材费（释义 11），保险人在本合同载明的保险金额内，对超过本合同约定的免赔额的部分，按本合同约定的给付比例给付门诊医疗保险金。具体约定的特定医疗机构、免赔额、赔付次数、单次赔付限额、给付比例、保险金额由投保人和保险人在投保时协商确定，并在保险单中载明。
二、保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限，在保险期间内，对被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到保险合同载明的保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。
三、医疗费用保险补偿原则
1、本合同中的医疗保险为医疗费用保险，适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的医疗费用金额。
2、若被保险人已通过其他途径获得医疗费用补偿的，保险人在扣除被保险人通过其他途径获得的医疗费用补偿之后，剩余的医疗费用按本合同第五条规定予以给付。
责任免除
第六条 情形除外
任何因下列情形之一导致被保险人支出门急诊医疗费用的，或具备下列情形
/行为的，保险人不承担给付保险金责任：
（1）被保险人在初次投保或非续保前所患的既往症（释义12）及其并发症；
（2）未经保障区域内临床医疗管理部门认可的试验性或研究性治疗（包括但不限于检查方法、治疗方法、手段、设备、药品等）费用；
（3） 投保人或被保险人的故意行为，被保险人的故意行为（包括但不限于自残、自杀）引起的或者在这一过程中发生的伤害、病症治疗及其他相关费用，但自残或自杀时被保险人为无民事行为能力人的除外；
（4）在政府当局指导下实施的与传染病相关的治疗、药品、设备和服务费用；
（5）任何原因导致的门诊手术及住院费用；
（6）非被保险人本人的就医费用，或被保险人冒用他人身份的就医费用，无原始发票的费用，电话咨询费，没有按时就诊的预约挂号费用，非医生处方要求的服务费用，不在执业范围的医疗服务费用；
（7）视觉检查、治疗、矫正及相关费用，包括但不限于激光角膜切开术、准分子激光原位角膜磨镶术，屈光不正（近视、远视、散光）矫形术费用及其
他相关费用；
（8）以下疾病的治疗不予赔偿：行为紊乱、多动症、自闭症、对立违抗性障碍、反社会行为、强迫症、恐惧症、依赖症、适应障碍、进食障碍、睡眠障碍（包括打鼾、睡眠呼吸暂停）、人格障碍以及其它鼓励积极参与社会沟通的治疗（例如家庭疗法）；
（9）对未表现出可疑细胞行为（如近期大小、形状、颜色发生改变）的良性皮肤损害（包括但不限于黄褐斑、皮肤白斑、色素沉着、痣等）的治疗、祛除及其他相关费用；对无症状的浅表静脉曲张、蜘蛛脉、除瘢痕疙瘩型外的其它瘢痕、白癜风、纹身去除、皮肤变色的治疗、手术、并发症的治疗及其他相关费用；
（10） 基因咨询、筛查、检查及其他相关费用（包括但不限于过敏原检测）；但因治疗目的而接受的医学必需的基因检测费用不受此限，如恶性肿瘤治疗所必需的基因检测；
（11） 各种自用的按摩保健和治疗用品：颈托（急救中使用的颈托不在此限）、腰托、胃托、肾托、护膝带、钢头颈、矫正器具、药带、药枕、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用；
（12） 矫正鞋或其他脚支撑器材费（包括但不限于足弓支撑器、矫正器或任何其他预防性的服务或器材），任何用于治疗弱足、矫形足、不稳足、扁平足或足弓塌陷的器材费，任何与跗骨、跖骨相关的医疗及其他相关费用，对脚表面损害（如鸡眼、老茧、角质化）医疗（但有关骨外露、肌腱或韧带的手术不在此限）费用；
（13） 生长激素治疗及其他相关费用（经保险人或其授权的指定服务提供商批准的医学必需情形不在此限）；
（14） 医疗咨询和健康体检费用，智能测试、教育测试的医疗服务费；
（15）各种医疗鉴定（包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等）费用；
（16） 包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术费用及其并发症和其他相关费用；
（17） 被保险人遗传性疾病（释义13），先天性疾病（释义14）、先天性畸形、变形或染色体异常（释义15）引起的医疗费用（以世界卫生组织颁布的
《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）；
（18） 被保险人任何因内外科手术或其他医疗事故（释义16）导致的伤害；
（19） 被保险人因任何原因注射疫苗产生的费用、牙科治疗费用、中医门急诊医疗费用；
（20）核爆炸、核辐射或核污染、化学污染；
(21) 未在投保双方约定的特定医疗机构就诊产生的医疗费用。
第七条 期间除外
被保险人在下列期间发生的门急诊医疗费用，保险人也不承担给付保险金责任：
（1） 被保险人参与任何职业体育活动或任何设有奖金或报酬的体育运动期间，在训练或比赛期间受伤；
（2） 被保险人进行滑翔翼、滑翔伞、跳伞、探险活动、非固定路线洞穴探险、特技表演，任何海拔6,000 米以上的户外运动及潜水深度大于18 米的活动期间；
（3） 被保险人必须借助登山绳索、登山向导(非旅行社导游)完成的登山活动期间；借助水下供气瓶（非呼吸管）设备完成的潜水活动期间；
（4） 战争、军事冲突、暴乱、武装叛乱或恐怖主义活动期间；
（5） 被保险人存在精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准）期间；
（6） 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义17）期间。
保险金额和保险费
第八条 保险金额
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
第九条 保险费
保险期间
第十条 保险期间
保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险▇▇▇的起讫时间为准，最长
不超过一年。
第十一条 保险责任起讫
1、本合同的意外伤害保险责任起讫自本合同生效之日起，且投保人缴清保险费时开始。
2、本合同的疾病保险责任起讫自本合同生效之日起，经过本合同约定的等
待期以后，且投保人缴清保险费时开始。
续保
第十二条 续保
本保险为非保证续保合同。保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，并经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
保险人义务
第十三条 明确说明义务
订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十四条 签发保单义务
本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第十五条 保险合同解除权行使期限
保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第十六条 补充索赔证明和资料的通知
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十七条 及时核定、赔付义务
保险人收到保险金申请人的给付保险金的请求后，应当及时做出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内做出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定做出核定后，对不属于保险责任的，应当自做出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十八条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务第十九条 缴纳保险费义务
投保人应当在保险合同成立时一次性缴清保险费，若投保人未在合同规定时间内缴纳保险费的，保险人有权解除保险合同（合同另有约定的从约定）。
第二十条 如实告知义务
1、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。
3、投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
4、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
第二十一条 住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为
已发送给投保人。
第二十二条 被保险人年龄计算错误的处理
被保险人投保年龄，应以法定身份证明文件确定的周岁年龄为准。本合同所承保的被保险人的投保年龄必须符合年龄要求。投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明，若发生错误应按照下列规定办理：
（1）投保人申报的被保险人的年龄不真实，并且其真实年龄不符合本保险合同约定的投保年龄限制的，保险人有权解除合同，并向投保人退还未满期净保费（释义18）；
（2）投保人申报的被保险人的年龄不真实，并且按照真实年龄所需收取的保费较高，保险人有权更正并要求投保人补交差额的保险费；
（3）投保人申报的被保险人年龄不真实，导致投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应将多收的保险费无息退还投保人。
第二十三条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起十日内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力（释义 19）而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十四条 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1、保险金给付申请书；
2、保险单；
3、保险申请人户籍证明或者身份证明；
4、支持索赔的全部账单、证明、信息和证据，包括但不限于投保双方约定
的特定医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗检查报告的医疗诊断证明、门诊病历、处方、医疗费用原始单据、费用明细单据等；
5、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料；
6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
7、如果已从其他途径获得了补偿，则须提供从其他途径报销的凭证。
在保险人的理赔审核过程中，除法律禁止的情况外，本公司有权对投保人、被保险人就事故的性质、原因、结果及被保险人的损伤程度和身体情况等，进行调查、检查、评估和鉴定（包括但不限于提请作必要、合理的解剖检验），投保人、被保险人等应当予以充分配合。
第二十五条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十六条 争议处理
因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险▇▇▇的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第二十七条 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
其他事项
第二十八条 合同解除
在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
1、保险合同解除申请书；
2、保险单原件；
3、保险费交付凭证；
4、投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保单生效前，保险人全额退还保险费。保单生效后，保险人收到上述证明文件和资料之日起 30 日内退还保险单的未满期净保费。若被保险人已领取过保险金的，保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费。
第二十九条 合同的终止
1、保险人自接到投保人解除本保险合同申请之日起，本保险合同的保险责任即终止。
释 义
1、保险人：指与投保人签订本保险合同的天安财产保险股份有限公司及其分支机构。
2、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
3、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。
4、等待期：指自本合同生效日起计算的一段时间，具体天数由保险人和投保人在投保时约定并在本合同上载明。
5、初次罹患疾病：指被保险人自保险合同生效之日起经过保险合同约定的等待期之后，初次发现并未曾诊治的、经区、县级以上医院首次诊断的疾病。
6、投保双方约定的特定医疗机构：指可以选择北京星奥诊所、北京企鹅门诊部-旗舰店、水岸祐邻诊所（企鹅旗下）、北京未来儿童医院、北京德倍▇▇▇诊所、小苹果昆育儿科诊所天通苑店、小苹果昆育儿科诊所车公庄店、小苹果昆育儿科诊所朝阳门店、北京新世纪荣和门诊、北京新世纪奥东门诊部、北京新世纪青年路儿科诊所、北京怡德医院儿科部、北京美中宜和妇儿医院丽都院区、北京美中宜和妇儿医院亚运村院区、美中宜和综合门诊中心、北京美中宜和妇儿医院万柳院区、北京爱育华妇儿医院、北京明德医院、北京和睦家医院等医疗机构，具体约定的特定医疗机构由投保人和保险人在投保时候协商确定，并在保险单中载明。
7、门（急）诊：指被保险人在本公司认可医院里进行诊疗，给予不住院的初步诊断和用药，包括一般门诊以及急诊。
8、治疗费：指由普通医生所实施的病情咨询、诊断、治疗方案拟订等各项
医疗服务所收取的费用，不包括医院特邀专家门诊医生诊疗费及中医治疗及其相关费用，理疗治疗及其相关费用，心理及精神科相关费用，牙科相关费用，儿童体检科相关费用，疫苗注射（因意外引起的除外）及其相关费用，眼科配镜相关费用，门诊手术费。
9、检查检验费：是指由医生开具的由医院专项检查科室的专业检查、检验人员实施的心电图、超声（单部位）、血、尿、便常规、CRP、流感病毒、轮状病毒监测等各检查检验项目，不包括髋关节 B 超、脑电图、心彩超、肺功能、CT、 MRI、鼻内镜、硬质耳内镜检查、关节彩色多▇▇超声检查、电子鼻咽喉镜检查、心脏彩色多▇▇超声、过敏原检测及其相关费用、食物不耐受检测、胰岛素生长因子结合蛋白、微量元素检测、生长激素检测及其相关费用。
10、药品费：是指实际发生合理且必要的医生开具的具有国家食药监局合法的药品批准文号或医药产品注册证书的国产药品费用，不包含进口药品注册证书的进口药品及营养补充类药品，免疫功能调节类药品品，预防类药品，减肥类药品，主要起营养滋补中成药品。
11、耗材费：是指雾化及输液所产生的耗材费用，不包含服务费。
12、既往症：指在本合同生效前罹患的被保险人已知或应该知道的有关疾病。通常有以下情况：
1）本合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；
2）本合同生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；
3）本合同生效前，未经医生诊断和治疗，但症状或体征明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
13、遗传性疾病：指由于遗传物质的变异而导致的上下代之间或隔代之间的身体生理或机能异常，既可以表现为先天性疾病，也可以表现为成长至一定年龄而发生的疾病。
14、先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的缺陷畸形或疾病（病症或体征）。这些缺陷畸形或疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生
时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
15、先天性畸形、变形或染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）确定。
16、医疗事故：指经由国家认可的医疗事故鉴定机构鉴定的满足以下条件的事故:医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
17、感染艾滋病病毒或患艾滋病：艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为 AIDS。在人体血液或其它样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
18、未满期净保费：
未满期净保费=净保费 ×（1-m/n），其中，m 为已生效天数，n 为保险期间的天数，经过日期不足一日的按一日计算。