第二條 履約標的 符合「長期照顧特約管理辦法」第一章第二條附表一所列申請特約單位者，始得簽訂本契約提供長照服務。 二、本契約履約之服務項目為： □個案管理(AA01、AA02) ■居家失能個案家庭醫師照護服務 □到宅提供身體照顧服務、日常生活照顧服務及家事服務(居家服務) □日間照顧服務 □家庭托顧服務 □小規模多機能服務 □交通接送服務 □營養餐飲服務 □專業服務 □家庭照顧者喘息服務 □______________服務 各項服務項目得申報費用之照顧組合內容，詳如本契約附件。...

南投縣政府 (以下簡稱甲方)及 (長照服務提供者，以下簡稱乙方)雙方同意依行政程序法及相關法規規定訂定本契約，共同遵守，其條款如下：

第一條 契約文件及效力

一、本契約包括下列文件：

(一)衛生福利部與甲方公告文件及其變更或補充。

(二)本契約本文、附件及其變更或補充。

(三)依本契約所提出之履約文件或資料。

二、本契約文件，包括以書面、錄音、錄影、照相、微縮、電子數位資料或樣品等方式呈現之原件或複製品。

三、本契約文件之一切規定得互為補充，如仍有不明確之處，以甲方解釋為準。如有爭議，依行政程序法相關規定處理。

四、本契約文字：

(一)本契約文字以中文為準。

(二)本契約所稱申請、報告、同意、指示、核准、通知、解釋及其他類似行為所為之意思表示，除本契約另有規定或當事人同意外，應以中文(正體字)書面為之。書面之遞交，得以面交簽收、郵寄、傳真或電子資料傳輸至雙方預為約定之人員或處所。

五、本契約一式四份，甲乙雙方各執二份。

第二條 履約標的

1. 符合「長期照顧特約管理辦法」第一章第二條附表一所列申請特約單位者，始得簽訂本契約提供長照服務。

二、本契約履約之服務項目為：

□個案管理(AA01、AA02) ■居家失能個案家庭醫師照護服務

□到宅提供身體照顧服務、日常生活照顧服務及家事服務(居家服務)

□日間照顧服務 □家庭托顧服務 □小規模多機能服務

□交通接送服務 □營養餐飲服務 □專業服務 □家庭照顧者喘息服務

□______________服務

各項服務項目得申報費用之照顧組合內容，詳如本契約附件。

三、乙方服務對象(以下簡稱個案)以事前申請並經甲方長期照顧管理中心(以下簡稱照管中心)評估核定後，實際居住於南投縣(以下簡稱本縣)，且符合以下資格之一者為限：

1. 六十五歲以上失能老人 (二)五十五歲以上失能原住民

(三)五十歲以上失智症者 (四)失能之身心障礙者

四、個案設籍於其他縣市但實際居住本縣者，經甲方照管中心評估及核定後，乙方即得提供服務，並由甲方支付費用；乙方如以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用者，應負一切法律責任，並返還已領取之服務費用。

第三條 契約效期及服務區域

自簽奉核准日起至 114 年 12 月 31 日止。

特約服務區域：□南投縣全縣 □南投市 □埔里鎮 □竹山鎮

□草屯鎮 □集集鎮 □名間鄉 □中寮鄉 □鹿谷鄉

□水里鄉 □魚池鄉 □國姓鄉 □信義鄉 □仁愛鄉

第四條 服務項目及支付/補(獎)助基準

本契約履約服務項目之支付或補(獎)助基準，屬長照服務給付及支付項目者，依據衛生福利部公告之長期照顧服務申請及給付辦法辦理；屬補(獎)助項目者，依據衛生福利部所定長照服務發展基金相關補(獎)助基準及居家失能個案家庭醫師照護方案辦理。

第五條 支付/補(獎)助基準之調整

支付/補(獎)助基準調整，或契約內容改變時，甲方有權逕通知乙方辦理契約變更；乙方如無意願配合契約變更，應自收受通知後十日內，以書面通知甲方辦理終止契約。

第六條 服務費用申報與受理

一、乙方應於服務提供之次月五日前，至甲方指定之資訊系統登載服務內容，函文並檢具下列文件、資料，向甲方申報前一月份之服務費用：

(一)經乙方用印之服務費用總表乙式2份。

(二)經乙方用印之服務費用項目清冊乙式2份。

二、乙方所送文件或資料不全者，甲方應敘明理由，以書面、電話通知其限期補正；屆期未完成補件者，甲方不予受理。

三、乙方若與居家護理所或居家呼吸照護所合作，仍應由原特約單位申報費用，不得分別申報。

第七條 審查

甲方應就乙方申報服務費用案件，依下列項目辦理審查：

一、服務對象資格。

二、服務給付額度。但服務項目為居家失能個案家庭醫師服務者免審查。

三、照顧計畫服務項目、長期照顧服務申請及給付辦法照顧組合數及單價之核對。

四、登載於資訊系統服務內容之完整性及正確性。

前項審查應於乙方於資訊系統登載服務內容之次日起十五日內完成。

第八條 受理及補件

甲方就前條審查完成且無文件不全或填報有錯誤部分，應先予受理。

乙方就前條所定內容檢具文件不全或填報有錯誤者，甲方應敘明理由通知補正，補正完成，即予受理，並併入次月服務費用申報審查；自通知到達之次日起十四日內未補正者，視為放棄申報。

第九條 暫付服務費用

甲方應於受理乙方服務費用申報之日起十五日內，辦理暫付事宜，成數規定如下：

一、核付紀錄滿三個月以上，且最近三個月經甲方核減申報金額未滿三次者，暫付百分之八十。

二、核付紀錄滿三個月以上，且最近三個月經甲方核減申領金額達三次以上，未滿五次者，暫付百分之七十。

三、未有核付紀錄或核付紀錄未滿三個月者，暫付百分之五十。

甲方應自受理乙方申報之日起三十日內，完成服務項目與金額核定，並支付全數服務費用。

服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者，其費用之申報及撥付，依居家失能個案家庭醫師照護方案計畫書辦理，不適用前二項規定。

第十條 不予暫付服務費用之事由

乙方有下列情事之一者，甲方不予暫付：

一、核付紀錄滿三個月以上，且最近三個月經甲方核減申領金額達五次以上。

二、經甲方暫停照會或轉介服務對象。

三、受停業處分，期間未屆滿。

四、歇業。

五、經主管機關撤銷或廢止設立許可。

六、未依第六條所定期限申報服務費用。

第十一條 服務費用補報

一、乙方申報服務費用，有漏未申報者，得於應申報末日之次日起六十日內，檢具第六條規定文件、資料，向甲方補報。

二、前款補報服務費用，甲方不予暫付。

第十二條 服務費用核付

一、甲方應於受理乙方服務費用申報之日起六十日內，核定服務項目及金額，並支付扣除暫付金額之賸餘服務費用。

二、核定金額低於該次暫付金額時，甲方應自下次申報之暫付金額扣抵；無暫付金額可扣抵者，應予追償。

三、服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者，甲方完成審查之服務費用申報資料，以資訊系統送衛生福利部(長期照顧司)彙整，俟衛生福利部(長期照顧司)將撥付清冊送至中央健康保險署後，由中央健康保險署代為撥付予乙方。

第十三條 服務費用複核

一、乙方不服甲方依第十二條核定之服務項目或金額時，得於通知到達日起三十日內，附具理由以書面申請複核，並以一次為限。

二、甲方應自受理複核申請之日起三十日內完成複核；認其申請有理由者，應即變更或撤銷原核定之服務項目或金額。

第十四條 不予支付服務費用之事由

乙方申報服務費用案件，經審查有下列情形之一者，除得予補正者外，應不予支付該部分之費用，並註明不予支付之內容及理由：

一、提供非特約之服務項目。

二、非照顧計畫核定或超出照顧計畫核定之服務次數或額度，且非得臨時提供之服務。

三、未依第十七條規定確實核對個案身分證明文件。

四、未於甲方指定之期間內，登錄個案相關紀錄於甲方指定之資訊系統。

五、非登錄於特約單位之長照人員，提供經中央主管機關公告之長照服務特定項目。

六、虛報、浮報服務費用。

七、違反長期照顧相關法令或長期照顧服務申請及給付辦法之規定。

八、提供家庭托顧服務、交通接送服務及其他須於服務對象住居所提供服務之服務項目，服務對象為實際提供服務人員之配偶、直系血親或直系姻親。

九、因可歸責於乙方或實際提供長照人員之事由，未具申請特約之資格而提供長照服務。

十、針對個案部分負擔所繳付之服務費用，未開立收據或未依規定收取部分負擔費用。

十一、經長照2.0支付審核系統或照顧服務管理資訊平臺審核退回，不通過之案件。

十二、實際服務人員與照管系統申報紀錄所載服務人員名單不符。

十三、違反其他相關法令。

服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者，不適用前項第五款、第八款及第十款規定；服務項目為個案管理者，不適用前項第八款及第十款規定。

第十五條 服務費用扣抵或追償

甲方對於已完成支付案件，得於二年內，以抽樣或其他方式審查乙方實際辦理作業情形，經查有第十四條所定情形者，應予扣抵或追償，但應自甲方知悉之日起一年內為之。

前項情形，甲方得斟酌其違規情節或涉虛報、浮報之額度，核定扣抵或追償之金額。扣抵者，得自甲方知悉後六個月內之核定服務費用分期扣抵；情節重大者，並得加收追償金額十倍之違約金。

第十六條 服務費用轉帳

經甲方完成審查之服務費用，由衛生福利部中央健康保險署代為撥付予乙方，均採轉帳方式辦理，乙方應於金融機構開立帳戶後，主動通知甲方；帳戶變更時，亦同。

第十七條 權利及責任

一、甲方應辦理下列事項：

(一)對於服務辦理情形得隨時進行瞭解及督導(輔導)或辦理考核，乙方不得規避、妨礙或拒絕。

(二)甲方為瞭解乙方提供長照服務之情形，得通知其提供相關服務資料，並得派員訪查之。訪查時，甲方應出示有關執行職務之證明文件或顯示足資辨別之標誌；乙方應提供必要之協助，不得規避、妨礙或拒絕。

(三)依執行情形將服務費用核付乙方；若發現乙方有短報或漏報者，應通知乙方。

(四)不定期辦理個案服務滿意度調查。

二、乙方應辦理下列事項：

(一)接獲派案：

1.接受派案或轉介之個案，應於派案或轉介後三個工作日內回覆處理情形，並於五個工作日內提供第一次服務，如因不可抗力因素無法於七個工作日內提供，應通報甲方照管中心(主責照顧管理專員)、社區整合型服務中心(主責個案管理員)。

2.服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者，接受派案後應於十四天(日曆天)內，以家訪方式評估個案狀況並開立醫師意見書，但「出院準備銜接長照服務計畫」之個案，則不受十四日之限制。

3.乙方開始提供個案服務後，經甲方照管中心核可，始可辦理服務內容異動。

4.每6個月需重新開立醫師意見書，同一個案一年支付上限2次。

5.「居家失能個案家庭醫師方案」個案管理服務，可以家訪、電訪或遠距視訊等方式進行，每月個案管理費用以電訪或家訪訪視費擇一申報。收案後第一次需家訪，後續每4個月需有1次家訪，家訪訪視費同一個案全年度以4次為限(每3個月為一個區間，同一季最多1次)，每次家訪應執行血壓測量。

(二)接受甲方或甲方委託單位之監督、查核，應提供必要之協助，不得規避、妨礙或拒絕。

(三)依法設置長照人員：(服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者不適用)

1.第二條履約之服務項目包括到宅提供身體照顧服務、日常生活照顧服務及家事服務(居家服務)者，所聘採月薪制之全時照顧服務員薪資，應至少達每月新臺幣三萬二千元以上；採時薪制之照顧服務員薪資，應至少達每小時新臺幣二百元以上，另轉場交通工時之每小時薪資不得低於基本工資。至採拆帳制之照顧服務員，依全時照顧服務員換算每月所得，不得低於新臺幣三萬二千元；依部分工時照顧服務員換算每小時所得，不得低於新臺幣二百元。

2.第二條履約之服務項目除提供到宅提供身體照顧服務、日常生活照顧服務及家事服務(居家服務)及機構住宿式喘息服務者外，所聘全時照顧服務員之全體平均薪資應至少達每月新臺幣三萬二千元以上。

3.有關長照人員之工資、工時、休息、休假、例假日或國定假日等勞動條件，應符合勞動基準法及相關法規規定。乙方不得與長照人員約定，每月固定拋棄一定比例或金額之工資作為捐款。

4.乙方如為合作社，且所設置之長照人員屬乙方非具僱傭關係之社員，▇▇▇▇▇其依勞工保險條例規定，以所屬投保單位辦理參加勞工保險及全民健康保險。另應為其投保公共意外險及團體意外險，保障內容應包含傷害、失能及死亡等項目。其保障不得低於以相同報酬參加職業災害保險者。

5.應依「勞動契約認定指導原則」及「勞動契約從屬性判斷檢核表」相關規定檢視契約關係，不得有假承攬真僱用之情事，以避免不當損害勞工之勞動權益。

(四)提供服務及個案管理：

1.個案首次接受服務時，乙方應核對個案身分證明文件，其有冒名接受服務時，應拒絕提供服務；其身分變更時，應通知甲方。

2.乙方提供服務，應配合甲方收集資料及登錄；提供服務後3個工作天內於衛生福利照顧服務管理資訊平臺，依個案個別性完成服務紀錄登錄，並應依法保存七年。

3.乙方未於甲方指定之期間內，登錄個案申報紀錄於甲方指定之資訊系統，該筆費用甲方不予支付；其已支付者，甲方得於乙方申報之費用內扣還。

4.乙方對於甲方之派案，除有特殊情形並經甲方同意外，應依甲方之指示提供服務，不得拒絕。

5.針對個案部分負擔所繳付之服務費用，應開立收據；其有自費負擔項目，應事先取得個案或家屬同意，並於服務契約載明。

6.為確保個案服務品質，乙方應與個案簽訂書面服務契約。

7.個案有轉介或轉換長期照顧服務提供之需要時，應予適當之協助。

8.乙方為社區整合型服務中心者，倘服務提供單位有正當事由未能提供服務，乙方應訂有相關處理或輔導機制，如：改派機制、請服務提供單位提出改善方案等。

9.乙方為社區整合型服務中心者，應針對服務提供單位建立服務品質追蹤或督導機制。

10.乙方為社區整合型服務中心者，應依「縣市政府辦理社區整合型服務中心(A)注意事項與派案原則」訂定派案原則並公布派案情形。

11.乙方為社區整合型服務中心者，應於服務所在地之鄉鎮市內，辦理有助於與B級單位合作之措施，俾利後續個案管理以及服務媒合。

(五)乙方對個案提供服務時，不得有下列行為，違反者依長期照顧相關法令論處：

1.遺棄、身心虐待、歧視、傷害、違法限制個案人身自由或其他侵害其權益之行為。

2.侵害個案及其家屬隱私權。

3.因個案之性別、出生地、種族、宗教、教育、職業、婚姻狀況、生理狀況而為歧視或不公平待遇。

4.向個案推銷、販售、借貸及不當金錢往來之行為。

5.假借廣告名義，行招攬服務。

6.巧立名目向民眾收取費用。

(六)服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者，應於契約成立之日起六個月內完成ACP及AD等相關訓練。

(七)服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者，醫師於開立醫師意見書前，應完成衛生福利部「長期照顧專業人員數位學習平臺」之醫師意見書訓練課程及跨專業合作議題(線上或實體課程)。

(八)乙方完成特約但未加入「居家醫療照護整合計畫」或「家庭醫師整合性照護計畫」者，應於契約成立之日起六個月內加入前開二項計畫之其一，若超過6個月尚未符合前項條件，則由縣(市)政府進行輔導。若經輔導6個月後尚未符合前項條件，則甲方得以終止乙方特約。

(九)乙方若與居家護理所或居家呼吸照護所合作應訂定合作契約，該居家護理所或居家呼吸照護所需依「居家失能個案家庭醫師方案」之計畫執行個案管理事項。

三、其他：

(一)為使民眾審慎使用長照資源，避免長照服務特約單位削價競爭，以建立穩定之長照服務體系，確保長照服務品質，保障身心失能者權益，乙方於核定給付額度內提供服務時，應依規定向個案收取部分負擔費用。

(二)乙方代理人、使用人、受僱人之故意或過失，視為乙方之故意或過失。乙方如未依契約文件之約定或其他可歸責於乙方之事由，致使甲方負國家賠償責任或其他損害賠償責任時，不論本契約之履約期限是否屆滿，甲方對乙方均有求償權利。

(三)個案因接受乙方服務，認為乙方損害其權利而請求賠償時，乙方除應自個案請求之日起三日內，以書面、傳真或電子郵件方式通知甲方外，並於七日內與個案進行協商。

第十八條 品質監測及訓練

一、乙方應建立服務品質促進與督導機制，包含人員素質提升計畫、工作績效考核獎懲規定、工作與督導流程、服務結果評估策略等，並訂定服務工作流程、申訴、獎懲、契約書及工作手冊、工作倫理與守則等。但服務項目為居家失能個案家庭醫師照護服務者不適用。

二、乙方應接受甲方不定期以電話抽樣訪問個案或其家屬有關接受服務之概況、服務次數、服務日期或滿意度等。

三、乙方應配合甲方通知，派員出席相關教育訓練或長照相關聯繫會議：

(一)衛政服務品質聯繫會議1年至少參與1場次。

(二)分區A單位聯繫會議1年至少參與1場次。

(三)個案討論會，針對服務之複雜性個案列席參與。

第十九條 保險

一、乙方應於履約期間辦理雇主意外責任險，提供家庭托顧、日間照顧、小規模多機能服務者，應辦理公共意外責任險；其屬自然人者，得自行另投保人身意外險。

二、乙方應依法為其員工投保勞工保險、就業保險、全民健康保險及其車輛投保汽機車強制責任險。依法屬勞工保險自願加保對象者，得自願參加勞工保險或以其他商業保險代之。

第二十條 契約變更

一、甲方於必要時，得於契約所約定之範圍內通知乙方變更契約。乙方於接獲通知後，應向甲方提出履約標的、履約期限或其他契約內容變更之相關文件。

二、於甲方接受乙方所提出契約內容變更之相關文件前，乙方不得自行變更契約。除甲方另有請求者外，乙方不得因前款之通知而遲延履約。

三、契約之變更，非經甲方及乙方雙方合意，作成書面紀錄，並簽名或蓋章者，無效。

四、有下列情形之一者，乙方或甲方得於情事發生後三十日內，以書面提出變更契約之請求：

1. 適用法令有變更。

2. 年度預算異動致影響本契約之執行。

3. 其他不可抗力事由致影響本契約之執行。

五、甲方或乙方應於接到他方請求變更契約之日起三十日內，以書面回覆是否同意；逾期未回覆者，他方得終止契約。

第二十一條 暫停照會或轉介服務對象

一、乙方有下列情形之一者，予以違約記一點，甲方暫停派案一個月；自第一次違約記點之日起算一年內，再有違約記點者，暫停派案二個月；自第一次違約記點之日起算一年內累計違約記點達三點者，暫停派案三個月。暫停派案之期間如有合約到期之情形，則依合約到期日為準。

1. 未製作服務紀錄，或未依法保存服務紀錄。

2. 針對個案部分負擔所繳付之服務費用，未開立收據或未依規定收取部分負擔費用，經限期令其改善，屆期未改善者。

3. 規避、妨礙、拖延或拒絕甲方之查核。

4. 對於個案申請資格異動，或長期照顧服務原因消失之情形，予以隱匿或不為通報。

5. 提供非特約之服務項目。

6. 非照顧計畫核定或超出照顧計畫核定之服務次數或額度，且非得臨時提供之服務，有得補正之情形，經通知限期補正未補正者。

7. 虛報、浮報服務費用。

8. 違反長期照顧相關法令或長期照顧服務申請及給付辦法之規定。

9. 提供家庭托顧服務、交通接送服務及其他須於服務對象住居所提供服務之服務項目，服務對象為實際提供服務人員之配偶、直系血親或直系姻親。

10. 違反勞動法令或其他相關法令。

11. 無正當理由違反合約約定之派案時效者。

12. 乙方提供照顧服務員帶案更換單位之報酬，經查證屬實者。

13. 實際服務之長照人員與照管系統申報紀錄所載服務之長照人員名單不符，有得補正之情形，經通知限期補正未補正者。

14. 乙方為社區整合型服務中心者，向服務提供單位收取抽成費、派案費、管理費或其他形式費用，經查證屬實者。

15. 違反本契約或其他重大事由。

二、乙方於最近一次評鑑結果不合格或評鑑等第丙等以下者，於甲方通知限期改善期間停止派案。

第二十二條 契約終止

一、乙方有下列情形之一者，甲方得終止契約：

1. 擅自將業務之全部或一部移轉與第三人。

2. 向個案收取服務契約約定以外之費用。

3. 暫停照會或轉介服務對象期間，以詐欺或其他不正當行為重複領取服務費用或為虛偽之證明及申報服務費用。

4. 對業務、財務為不實陳報者。

5. 不辦理本契約履約服務項目。

6. 違反法令規定，經主管機關廢止設立許可。

7. 違反法令及本契約規定，情節重大。

8. 最近一次評鑑結果不合格或評鑑等第丙等以下，經甲方通知限期改善，屆期未改善。

9. 違反前條第一款各目之規定受違約記點，自第一次違約記點之日起算一年內累計達四點或連續三年每年都有違約記點紀錄。

10. 違反專業倫理守則者。

二、前款情形如造成損害，甲方並得請求賠償。

三、乙方應於契約終止之日起三十日內，對其服務個案予以適當轉介或安置，並將全部個案之相關紀錄移交甲方；乙方無法轉介或安置者，由甲方協助轉介或安置，乙方應予配合；不予配合者，由甲方強制實施之，乙方不得提出任何異議或要求賠償或補償。

四、乙方有第一款各目情事，經甲方終止契約者，自終止之日起一年內不得申請簽約提供長照服務或特約為社區整合型服務中心。

五、乙方因遷移或歇業情事者，甲方應即終止契約。

六、本契約自終止之日起，甲乙雙方之權利義務即行消滅，惟仍須互負相關之保密義務。

第二十三條 扣抵或追償服務費用、暫停照會或轉介服務對象、終止契約之異議

一、甲方扣抵或追償服務費用、暫停照會或轉介服務對象、終止契約前，應先以書面通知乙方。乙方如有不服，得於收受甲方通知之日起三十日內，檢具相關事證，以書面向甲方提出異議，但以一次為限。

二、甲方應於收到乙方書面異議之日起三十日內重行審查違約事由；認其異議有理由者，應另行通知並為適當之處置。

第二十四條 續約

1. 甲方及乙方於第三條契約效期屆滿前六十日內，得逕以書面辦理續約或不同意續約；契約效期屆滿前未表示不同意續約者，視為同意續約。但乙方有下列情形之一者，不予續約:

1. 受停業處分，期間未屆滿。

2. 最近一次評鑑結果不合格或評鑑等第丙等以下。

2. 乙方有前二款不同意續約或不予續約之情事時，應配合甲方就乙方所有服務個案予以適當之轉介或安置。

第二十五條 爭議處理

一、甲方與乙方因履約而生爭議者，應依法令及契約規定，考量公共利益及公平合理，本誠信和諧，盡力協調解決之。其未能達成協議者，得以行政爭訟方式處理之。

二、履約爭議發生後，履約事項之處理原則如下：

1. 與爭議無關或不受影響之部分，乙方應繼續履約。但經甲方同意無須履約者，不在此限。

2. 於爭議期間，甲方得暫停照會或轉介服務對象予乙方；乙方服務中之個案，不因爭議影響服務。

三、本契約所生訴訟，雙方同意標的金額在新臺幣四十萬元以下者，以臺灣南投地方法院行政訴訟庭為第一審管轄法院；餘以臺灣臺中高等行政法院為第一審管轄法院。

第二十六條 「長期照顧特約管理辦法」及「居家失能個案家庭醫師照護方案計畫書」為本契約之附件，修正時亦同。

第二十七條 本契約未載明之事項，依行政程序法等相關法律規定。

第二十八條 相關醫事人員支援報備等依相關醫事人員法規辦理。

第二十九條 本契約如有未盡事宜，經甲乙雙方同意，得以附約或換文補充之，其效力與本契約相同。

立契約書人

甲 方：南投縣政府

代 表 人：▇▇▇

地 址：540南投市中興路660號

電 話：049-2222106

統一編號：61604805

乙 方：

代 表 人：

地 址：

電 話：

統一編號：

中 華 民 國 年 月 日