Contract
社会福祉法人 武蔵▇▇▇▇会サンシャインホーム
短期入所生活介護契約書・契約書・重要事項説明書
変更同意書
本年４月１日より介護保険制度改正に伴い、短期入所生活介護契約書重要事項説明書のうち、平成２７年４月１日から平成２７年７月３１日までの期間、以下の料金の部分を変更を行い、契約変更とします。
※ 契約書第６条（料金）・重要事項説明書 ４料金の変更
料金 ※自己負担１割（自己負担２割）
１日あたりの利用料金 | 介護保険適用時の１日 あたりの自己負担額 | |
要介護度１ | ６，９３１ | ６９４（１，３８７） |
要介護度２ | ７，６２３ | ７６３（１，５２５） |
要介護度３ | ８，３２５ | ８３３（１，６６５） |
要介護度４ | ９，０１８ | ９０２（１，８０４） |
要介護度５ | ９，６８９ | ９６９（１，９３８） |
（多床室） （円）
※上記基本料金には、基本単位分の他、機能訓練体制加算、夜勤職員配置加算を含みます。
※看護体制加算、サービス提供体制加算、個別機能訓練加算、在宅中重度者受入加算、療養食加算、送迎加算、介護職員処遇改善加算含まれていません。
（上記料金に加えて算定する場合があります）
１日あたりの利用料金 | 介護保険適用時の１日 あたりの自己負担額 | |
要介護度１ | ６，２３９ | ６２４（１，２４８） |
要介護度２ | ６，９３１ | ６９４（１，３８７） |
要介護度３ | ７，６３３ | ７６４（１，５２７） |
要介護度４ | ８，３２５ | ８３３（１，６６５） |
要介護度５ | ８，９９７ | ９００（１，８００） |
（個室） （ 円）
※上記基本料金には、基本単位分の他、機能訓練加算、夜勤職員
配置加算を含みます。
※看護体制加算、サービス提供体制加算、個別機能訓練加算、在宅中重度者受入加算、療養食加算、送迎加算、介護職員処遇改善加算含まれていません。
（上記料金に加えて算定する場合があります）
滞在費
１日あたり、個室 １，１５０円 ・多床室 ３７０円
平成 年 月 日
短期入所生活介護利用にあたり、利用者及び代理人に対して本書面に基づいて変更説明いたしました。
サービス提供者
指定番号 短期入所生活介護 ▇▇▇ 第1374900171号
＜提供者名＞ サンシャインホーム
＜住 所＞ 東京▇▇▇▇▇市▇▇▇４丁目１０番地の２
説明者 生活相談員 印
私は、本書面の変更内容をサービス提供者から短期入所生活介護利用についての説明を受け同意しました。
ご利用者
＜住 所＞
＜氏 名＞ 印
代理人
＜住 所＞
＜氏 名＞ 印