【a】每月一期，期數共計 期。

契約編號：         

本契約暨其附件於中華民國   年   月   日經甲方攜回審閱 日（契約審閱期間至少五日）;

訂購同意書黏貼處

無萬安生命科技股份有限公司所認證之騎縫章，本合約不生效力

茲為提供壽終時禮儀服務等事宜，經買受人（以下稱甲方）與萬安生命科技股份有限公司（以下稱乙方）雙方合意訂立本契約，約定條款如下：

一、 契約審閱

甲方自本契約簽訂日起十四日內(含國定假日)，得以書面通知乙方辦理契約解除。本契約ㄧ經解除，乙方應於三十日內無息退還甲方已繳之全部款項。

二、 契約宗旨

甲方同意支付壽終禮儀服務費用予乙方，乙方則允諾為甲方所指定親屬關係三等親內之第三人（以下稱被服務人），提供壽終禮儀服務乙次。(如附件二所示)

三、 契約標的

本契約標的詳如本契約暨附件二所載之服務項目，乙方應確實按本契約暨附件所載之項目、品質、數量、種類等服務內容，提供壽終禮儀所需之用品暨服務。

四、 遵從指示與分工

乙方應依甲方或通知人之指示，按本契約暨甲方所選擇之該附件二訂定之服務項目及政府相關法令規定履行本契約。前項甲方或通知人之指示，不得違反政府法令、公共秩序、善良風俗。

本契約提供之壽終禮儀服務實施程序與分工(如附件一)。

五、通知人

本契約所稱「通知人」，係指得按本契約規定通知乙方提供壽終禮儀服務之人，包括甲方、甲方之配偶、法定繼承人、遺產管理人、遺囑執行人及其他依法得請求乙方提供壽終禮儀服務且持有本契約正本之人。

六、廣告責任與自訂服務規範不得牴觸本契約

乙方應確保廣告內容之真實，對甲方所負之義務不得低於廣告之內容。文宣與廣告均視為契約內容之ㄧ部分。乙方自訂之禮儀服務相關規範，不得牴觸本契約。

七、契約金額

本契約總金額原為新台幣                    元整, 乙方同意提供優惠售價                                                                                           方案予甲方，甲方應付優惠總金額為新台幣            元整。

八、付款方式

【1】甲方得就下列付款方式勾選一種行之：

□一次付款：新台幣       元整。甲方應於簽定本契約時，一次給付。

□分期付款：

1、頭期款新台幣    $ 元整。

2、餘款新台幣   $ 元整。

【a】每月一期，期數共計        期。

【b】每期付款新台幣 $ 元整。

【c】每期付款日：每月 25 日。(第一次扣款日為簽約日次月 25 日)

【2】甲方應按第【3】、【4】項所述之付款方式將應繳款項直接支付乙方。

【3】採一次付款或分期付款頭期款之繳納，請以金融機構匯款、現金或轉帳等繳款方式擇一繳納，並請保留相關憑證，且乙方對甲方所繳納之款項，應開立發票以確保權益。

採金融機構匯款或轉帳：

銀行：彰化商業銀行復興分行（銀行代號：009）戶名：萬安生命科技股份有限公司

帳號：90813＋買受人本人身分證字號後九碼數字(不含首字英文字母)

【4】餘款分期款繳納方式(每月以自動轉帳方式繳款)：

分期款項，應由甲方於簽約時提供指定之金融機構及帳號，並簽具自動轉帳扣款授權書，且乙方對甲方所繳納之分期款項，應開立發票以確保權益。

九、規費負擔與外加費用

本契約甲方支付乙方之總價款中不包含以下服務事項：

【1】不包含公私立殯儀館(如禮廳、火葬設備使用、遺體冰存等)、館外活動冰櫃租用設施使用及服務項目之規費，相關費用另憑據實支實收之。

【2】不包含甲方或通知人自行提供禮儀進行之場地租賃及地上棚架等相關費用，前述相關費用均應由甲方或通知人自行負擔，且不得違反政府相關法令之規定。

【3】甲方或通知人自行提供之服務場地超過該地區公有殯儀館為中心之方圓二十公里外，致使增添費用時，該費用由甲方或通知人負擔。

【4】不包含醫院太平間或生命會館雜支、早晚拜飯供果等服務項目之費用，依甲方或通知人實際更添指示，追加相關費用。

【5】不包含回禮品（▇▇毛巾、手帕、答禮金等）服務項目之費用，依甲方或通知人實際更添指示，追加相關費用。

因甲方之要求，致服務項目、規格變動，或需服務地點超出乙方服務範圍時，所生之費用，另為約定之。

十、逾期付款之約定

甲方應依約定方式按時繳款，因故遲延付款或未繳款時，乙方同意給予甲方三十日之繳款寬限期，若遲延給付分期款項達二期以上，經三十日以上期間之催告逾期仍未繳納者，乙方得以書面通知甲方解除本契約。

前項情形，甲方已繳納款項，得抵充乙方管銷費用及損害賠償；惟甲方已繳納款項逾契約應繳納總金額百分之二十以上部份，乙方應無息退還。

第二項但書情形，乙方應自契約解除日起三十日內將相關款項匯入甲方指定帳戶。

十一、預收款交付信託

自本契約簽訂生效日起，至被服務人死亡、契約終止或解除前，甲方依本契約應繳納款項百分之七十五部份，乙方應按月造冊於次月底前交付信託機構   新光銀行 管理並於每會計年度終了後四個月內，將信託財產目錄及收支計算表經會計師查核簽證後公佈於乙方公司之網站，供甲方查閱。

前項交付信託之金錢，除法律另有規定或依本契約履行、契約終止或解除外，乙方不

得任意提領或動支。乙方將第一項價款交付信託業或中途更換信託機構時，應以書面或依約定之方式主動告知甲方。

本契約所收金額，交付信託機構信託時，該信託之委託人及受益人為乙方，惟甲方得請求乙方或信託機構提供信託契約相關約定條款影本。

十二、更添服務

本契約所指之壽終禮儀服務，悉依附件一及附件二之火化服務內容為標準，如有增加或變更均屬更添服務，甲方或通知人應事先告知乙方，並依本公司公告之『「更添服務」與「同級品替換服務」辦法』履行。

通知履行時，因前項之更添指示，致生費用增加者，甲方或通知人應按乙方更添服務時之規定，補足增加費用部份之差額。

通知履行時，如因變更服務指示，致生費用減少者，甲方或通知人得經乙方同意，通知乙方補行提供相當該等費用減少部份之服務，惟不得要求乙方退還減少之費用。

十三、同級品之替換

本契約所指之壽終禮儀服務，悉依附件一及附件二之火化服務內容為標準，甲方或通知人如有特定品項之同級品替換需求，應事先告知乙方，並依本公司公告之『「更添服務」與「同級品替換服務」辦法』履行。

因不可抗力或不可歸責乙方之事由，致本契約暨甲方所選擇之該附件所提供之壽終禮儀服務項目或商品無法提供時，乙方應經甲方之同意，以同級或等值以上之商品或服務替代之。

十四、契約轉讓

甲方簽訂本契約後，得將本契約權利與義務轉讓與第三人。

前項情形，甲方應持本契約書正本偕同受讓本契約之第三人至乙方辦理轉讓登記，否則不得以其轉讓對抗乙方。甲方同意具備下列事項後，始得辦理轉讓登記：

【1】甲方辦理轉讓前未繳納之餘款應先繳清。

【2】甲方辦理轉讓登記，應負擔轉讓手續費用。

十五、通知履行

甲方或通知人應按本契約規定，於通知乙方履行本契約之三日內，付清全部款項。 甲方或通知人應於被服務人「死亡證明書」開立之死亡日期三日內提出本契約書正本、身分證件及填具本契約書所附之「服務執行通知書」通知乙方履行本契約。

惟如有急迫情事，得以電話先行通知，但仍應補具書面之「服務執行通知書」。

十六、配合事項

乙方於接獲甲方或通知人服務通知後，應即指派專任服務人員提供遺體接運等相關壽終禮儀服務，乙方應填寫遺體接運切結書予甲方；但遺體須先完成相關法定相驗手續。甲方或通知人於乙方派員進行接體服務前，應排除第三者之介入，倘有發生前述情事，致使乙方無法執行服務，或致增加額外費用時，應由甲方或通知人自行負擔。為使乙方能確實履行服務，甲方或通知人應擔保所提供之文件與資料具正確性及真實性，必要時並應配合提供說明及證明方法。因不可抗拒或其他不可歸責於乙方所致增加之程序、文件及費用，應由甲方或通知人負擔。

十七、告知事項

甲方或通知人通知乙方履行本契約時，需告知下列事項，俾利辦理：

（1）服務地址、與身故者關係。

（2）身故者姓名、性別、年齡與宗教信仰。

（3）身故者身故原因、時間與地點。

十八、委託履行

▇▇▇親自履行本契約，並擔保履行本契約之人員具有專業技能與敬業精神；但乙方得視實際需要委由第三人代為履行。

乙方委由第三人代為履行者，應通知甲方或通知人，並就該第三人之選任及對於該第三人所為之指示，負其責任。

乙方委由第三人代為履行者，甲方或通知人對於該第三人關於壽終禮儀服務之提供，有直接請求權。

十九、違約之處理

乙方應於接獲甲方或通知人依本契約通知被服務人死亡時開始提供服務，經甲方催告仍未開始提供服務，或逾四小時未開始提供服務，甲方得逕自以書面通知乙方解除契約，並要求乙方無條件返還已繳付之全部價款，乙方不得異議。甲方並得向乙方要求本契約總價款二倍之懲罰性賠償。但無法提供服務之原因非歸責於乙方者，不在此限。

廿、服務範圍

本契約服務範圍以台灣本島公有殯儀館(宜蘭縣、花蓮縣、台東縣及離島除外)或甲方或通知人自行提供之場地為限。甲方或通知人自行提供服務場地超過該地區公有殯儀館為中心之方圓二十公里外，致使增添費用時，該費用由甲方或通知人負擔。

廿一、服務完成及有效期間

本契約有效期間自簽約日起至契約履行完成止。乙方依本契約履行全部約定之服務內容，且甲方或通知人於「服務完成確認書」簽章確認後即為服務完成。

廿二、契約之檢視與修訂

甲方依本契約約定，按時繳納款項;甲方於請求履行壽終禮儀服務前，以簽約日為基準日，甲方得每 3 年檢視本契約內容一次，並於總價款不變之前提下，經變更服務項目或規格，乙方應配合批註於契約內辦理。

乙方未授權承辦人員或其它第三人就有關本契約雙方權利義務之內容為有利或不利變更之權限。

廿三、送達通知與資料保密

本契約完成前，甲方或被服務人依本契約留存之聯絡資料有變動，或乙方之經營據點與聯絡方式有變更時，有互相通知之義務。雙方按本契約規定所為之通知辦理事項，如以書面為之時，均依本契約所載地址為準。如任一方遇有地址變更時，應即以書面通知他方；其因怠於通知致無法送達者，均視為已依本契約完成送達通知。

乙方因簽訂本契約所獲得有關甲方或被服務人之個人必要資料，負有保密義務。惟乙方得提供前開甲方之個人資料予本契約之信託機構作為製發憑證或受理甲方查詢之 用。

廿四、履約責任之轉移

乙方經營權移轉時應通知甲方，甲方於接獲該通知後得選擇繼續或終止本契約，如甲方選擇終止本契約，乙方應於契約解除日起三十日內退還甲方已繳付之全部價款。

廿五、契約終止

本契約簽訂逾十四日，無論甲方採現金一次付清或分期付款，甲方要求終止契約時，乙方應於契約終止日起三十日內退還甲方已繳付價款扣除契約總價款百分之二十後之餘額，但乙方已開始提供服務者，其費用應予扣除。

前項退還比例未填載者，視為應退還全部價款;甲方選擇分期繳付者，應退還全部已繳付價款。被服務人因空難、海難、戰爭或其他不可抗力事件死亡，致乙方無法依契約提供服務時，甲方得終止本契約，乙方同意無條件比照第一條規定退款予甲方。

乙方非多層次傳銷事業。甲方係基於多層次傳銷之傳銷商身分與乙方簽訂本契約時，契約之解除、終止及退款依多層次傳銷管理法第二十條至第二十二條、第二十四條規定辦理。

本契約以訪問買賣之方式成立者，適用消費者保護法有關訪問買賣之規定。

甲方先於被服務人死亡時，如尚有該甲方未付清乙方之餘款，其繼承人得選擇是否願意繼續給付，承擔契約。如無人繼續給付時，乙方得解除本契約，並退還甲方應繳契約總金額之百分之八十。

廿六、個資法告知事項

乙方因簽約所取得甲方或受讓人、契約請求履行者及被服務人之個人資料，目的在於本契約存續期間內，於台灣地區依據個人資料保護法(以下稱個資法)第八條第一項規定，一、蒐集之目的：(一)提供消費者服務(二)消費者資料管理(三)市場研究及調查(四)禮儀服務資訊提供(五)表單列印(六)廣告物宣傳(七)DM 寄送(八)其他符合營業登記項目或章程所定業務之需要。二、蒐集之個人資料類別：識別類、特徵類、社會情況類等。三、個人資料利用之期間、地區、對象及方式：(一)期間：個人資料蒐集之特定目的存續期間乙方因執行業務所必須之保存期間。(二)地區：台灣地區。(三)對象：乙方或乙方之共同行銷或交互運用客戶資料之公司、其他與乙方有業務往來之機構、依法有調查權機關。(四)方式：以自動化機器或其他非自動化之利用方式。四、依據個資法第三條規定，甲方就乙方保有甲方之個人資料得行使下列權利：(一)得向乙方查詢、請求閱覽或請求製給複製本，而乙方依法得酌收必要成本費用。(二)得向乙方請求補充或更正，惟依法乙方因執行業務所必須者，得不依甲方請求為之。五、信託業於相關之特定目的範圍內，蒐集、處理或利用甲方資料，有關信託業依照個人資料保護法第 9 條所為之告知事項，甲方知悉並同意自行至信託業網站閱覽，或依信託業公告之方式閱覽。

廿七、管轄法院

甲、乙雙方均應本諸誠信履行本契約。如因本契約涉訟時，甲、乙雙方合意由台灣台北地方法院為第一審管轄法院。但不得排除消費者保護法第四十七條及民事訴訟法第四百三十六條之九小額訴訟管轄法院之適用。

廿八、契約分存

本契約書壹式貳份，甲、乙雙方各執壹份為憑，乙方不得藉故將應交甲方收執之契約收回或留存。

臨終關懷提醒事項

禮儀諮詢

◎ 萬安生命廿四小時全年無休禮儀諮詢專線：▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇。

◎ 請您先行準備以下相關資料：

 聯絡人姓名及聯絡電話。

 被服務人(歿者)姓名、宗教信仰、現在所在地點或醫院名稱及病因。

臨終提醒

◎ 於醫院內往生：

 家屬至醫院護理站辦理死亡證明書正本 15 份。

 若於非上班時間，可向院方申請臨時診斷書，作為大體進館申請使用。待上班時間，再至醫院辦理正式的死亡證明書 15 份。

◎ 由醫院回家往生：

 醫院如不開立死亡證明，須委請地方衛生單位，約定至家中或殯儀館開立正本 15 份。

 依習俗將病危的親人載回家中，須向護理站接洽安排備有維生器材的救護車。

◎ 於家中往生：

 須委請行政法醫相驗，並在家中開立死亡證明書正本 15 份。

 開立證書的費用須由家屬自行支付。

◎ 意外往生：

 需通知事故發生地點的管區，由當地管區連絡檢察官報驗，由檢察官開立死亡證明書；證明書不足份數應至檢察官所屬地檢署開立。

大體安置

◎ 應先決定往生親人的大體移置之殯儀館(或直接入殮的停棺處)。

◎ 準備往生親人的便服一套(或直接入殮的壽衣)。

◎ 大體進館安置前，▇先收取親人的死亡證明書 4 份，做為進館、訂廳、訂爐申請用。

◎ 如果親人的大體將請至殯儀館內冰存，館內相關重要規定：

 死亡原因，若係開放性質的法定傳染疾病，館內工作人員將不為大體洗身、著裝、化妝，直接於 24 小時內火化、裝罐。

 殯儀館的冷藏規費，會因冰存天數長短，而做級距式的增加(各縣市規定不同)。

 如身故的親人非於設籍地殯儀館內辦理奠禮及火化，依各縣市的規定會增收相關規費。

靈位安排

◎ 應先決定往生親人的靈位要安置殯儀館內或在家中(或其他地點)搭設靈堂。

 靈位安置在殯儀館內，可委請館內福利社代辦每日早晨、傍晚供飯。

 靈位安置於家中，需安排家人每日早晨、傍晚供飯。

治喪協調

◎ 協商的時候請攜帶：

 生命契約合約書正本。

 家屬(申請人)身分證影本 2 份及便章 1 枚做為進館、訂廳、訂爐申請用。

 往生親人的照片(或底片)及準備製作訃文之家屬名單。

▇▇▇▇生命契約(中式)禮儀服務流程--附件一

▇▇▇▇生命契約禮儀服務(西式火化-館內) --附件一

萬安吉福生命契約禮儀服務(中式火化-館內)標準項目及規格--附件二

萬安吉福生命契約禮儀服務(西式火化-館內)標準項目及規格--附件二

附件三

生命契約商品使用暨服務辦法

第一章 總則

第一條 宗旨

為規範萬安生命科技股份有限公司(以下簡稱本公司)所發行銷售之各項生命契約商品使用暨服務辦法(以下簡稱本辦法)，及說明買受人、使用人(被服務人)、受讓人與本公司雙方相關權利、義務及契約使用申請、服務項目等作業程序及細則。

第二條 買受人應注意事項 (一)每份生命契約商品限提供於一位使用人(被服務人)提出使用。 (二)生命契約商品之使用人(被服務人)限自然人。 (三)繼承轉讓依民法相關規範辦理。 (四)限制或失去行為能力者，不得為買受人及受讓人。

第二章 訂購

第三條 訂購檢附文件

買受人於訂購時應檢附文件如下： (一)買受人身分證明文件及印章(外國人民需檢附居留証)

(二)親自簽署『生命契約訂購同意書』、『生命契約合約書』、『自動轉帳付款授權書』

(三)繳交簽約應付款項 (四)親自簽署自動轉帳付款授權書(分期付款案需提供)

第四條 交付文件

買受人交付首期價款後，俟本公司完備相關契約作業程序，即交付買受人相關文件如下：

(一)生命契約商品合約書乙份

(二) 「生命契約商品訂購單」、「自動轉帳付款授權書」第四聯客戶留存聯 (三)簽約款統一發票乙份

第三章 繼承與轉讓第五條 繼承

本生命契約書買受人歿後，其繼承人應備齊下列資料依規定辦理：

(一) 依民法相關規範辦理，非民法親屬篇規定之法定繼承人繼承者，應提出官方之繼承證明文件(國稅局或法院等)

(二) 繼承人須備身分證明文件、繼承關係證明文件、印章親自辦理 (三) 原買受人所購之「生命契約合約書」正本

(四) 除戶謄本或死亡證明書

(五) 填具「繼承協議書」、「異動申請書」、「生命契約合約書」一式二份、

「自動轉帳付款授權書」<仍可繼續以分期方式繳款>

(六)手續費(依本公司當時公告之標準收取，含代收銀行信託轉讓手續工本費)

第六條 轉讓

買受人或權益人於未提出使用申請前，得將其權益自由轉讓予它人，為維護買受人之權益，買受人必須親自辦理並應檢附下列文件辦理轉讓手續： (一)尚未繳交之分期款項須一次繳清

(二)買受人身分證明文件及原簽約印章 (三)欲轉讓之生命契約契約書正本 (四)填具「轉讓申請書」、「異動申請書」 (五)受讓人與買受人之身分證影本及印章

(六)委託代辦者，須另備受託代辦人之身分證影本、印章及受讓人之授權委託書 (七)手續費(依本公司當時公告之標準收取，含代收銀行信託轉讓手續工本費)

第四章 補發

第七條 遺失或損毀

契約書發生遺失或損毀情形，致必須補發時，應檢附下列文件辦理補發： (一)因損毀補發之客戶，須繳回原損毀之契約書 (二)買受人身分證正本及原契約書上之印章 (三)填具「生命契約合約書遺失切結書」、「異動申請書」

(四)委託代辦者，受託代辦人之身分證、印章及買受人身分証正本、原簽約印章以及代辦委託書

(五)繳交手續費(依本公司當時公告之標準收取)

第五章 變更

第八條 印鑑掛失與變更

買受人契約書上之印章掛失或變更，應檢附下列文件親至本公司辦理： (一)買受人之身分證明文件、新印章及生前契約契約書 (二)填具「契約內容變更申請書」 (三)繳交手續費(依本公司當時公告之標準收取)

第九條 姓名變更

買受人辦理姓名變更時，應具備下列文件親至本公司辦理： (一)買受人之新身分證、新印章、原印章 (二)戶籍謄本正本 (三)原買受人名下持有之全部生命契約正本

(四)填具「異動申請書」、「生命契約合約書」、「自動轉帳付款授權書」 (五)更名後存褶正面影本、開戶印鑑(填寫自動轉帳付款授權書使用) (六)繳交手續費(依本公司當時公告之標準收取)

第六章 使用

第十條 通知人

通知人係指買受人、買受人之繼承人或受該等人書面委託處理喪葬事務之受託

人。本契約所稱「通知人」，係指得按本契約規定通知乙方提供壽終禮儀服務之人，包括甲方、甲方之配偶、法定繼承人、遺產管理人、遺囑執行人及其他依法得請求乙方提供壽終禮儀服務且持有本契約正本之人。

第十一條 申請方式

買受人申請使用本契約之履行禮儀服務時，應直接通知本公司，並告知契約編號、服務地址及使用人(被服務人)之身分、宗教信仰等相關資料。

◎本公司全省 24 小時免付費接體專線服務電話：▇▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇

*買受人與被服務人若無法律上的權利與義務關係(三等親以內的親屬)時，買受人應配合辦理契約轉讓。

第十二條 請求契約履行服務期限及檢附文件 (一)原生命契約書合約書正本 (二)買受人或通知人之身分證影本及原簽約印章 (三)使用人(被服務人)之死亡證明書影本

(四)買受人或通知人親自填具「服務執行通知書」、「服務完成確認書」第十三條 服務項目

本生命契約服務項目係指契約書附件中所載之各項標準服務項目。凡非屬標準服務項目之內容、品質、種類、數量、等級等，均屬更添服務。

第十四條 更(增)添服務 (一)買受人得經本公司同意變更契約服務內容(含轉換為土葬服務)，其變更程序

及費用收受，依申請人申請變更服務當時之本公司公告之生命契約更添、轉換服務規範為之。

(二)買受人得經本公司同意更添服務項目，其增添之服務費用，則另行計費，並完成相關契約約定。惟申請人若以自備用品、宗教信仰、風俗習慣等緣由，不使用相關服務內容記載之服務項目時，申請人得依前項之規定更換其他之服務內容。

(三)買受人更(增)添服務或轉換更(增)添土葬服務，轉換項目得經雙方同意，且所更(增)添之項目應載明於喪葬費用明細表中，買受人應於服務完成後三日內，繳清更(增)添項目之費用。

第十五條 規費

甲方交付乙方之契約價款中，不包含服務所衍生之相關政府規費；申請本契約履約服務時所生之各項政府規費，由申請人自行負擔繳納。

第七章 契約解除

第十六條 申請條件

依契約書內之『契約之解除、終止與退款』相關規定辦理。第十七條 契約解除申請

買受人辦理解約申請時，應檢附下列文件並親自至本公司辦理： (一)原生命契約商品合約書正本 (二)買受人身分證正本及原簽約印章

(三)填具「解約申請書」

轉讓紀錄欄

甲方及受讓人依本合約書第十四條辦理本合約書相關權利義務之轉讓，雙方並於本轉讓紀錄欄簽章，以茲證明。轉讓程序經乙方確認欄簽章後，受讓人於本合約書之權利義務悉受乙方之保障。

批 註 欄

附件四

服務執行通知書

依據           與 貴公司簽定之禮儀服務合約書（編號：           ），現特檢附合約書正本、通知人身分證影本、與被服務人關係證明文件，通知 貴公司依約對被服務人： 提供壽終禮儀服務。通知人同意支付該契約應付清未繳清之款項暨實際支出負擔相關政府規費及有關本契約服務範圍外之更添費用。

遺體接運切結書

◎被服務人：           ，身分證統一編號：           ，□男□女。

◎往生日期：           ，接運地點：            。

◎通知人與被服務人係        關係，被服務人遺體業經通知人完成法定相關程序，如有隱瞞不實，致發生任何法律責任，概與 貴公司無涉。

◎前揭遺體，已於民國   年   月   日   時   分交託 貴公司指派之接體人員接運至              安置，確認無誤。

接體人員姓名：                     (簽名) 身分證統一編號： 接體人員姓名：              (簽名) 身分證統一編號：     

此致

萬安生命科技股份有限公司

通 知 人： (簽章)

身分證字號：地 址：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日

附件五

服務完成確認書

          (甲方或通知人) 依據 與萬安生命科技股份有限公司(以下稱乙方)簽定之禮儀服務合約書（編號：           ）及服務執行通知書等內容，確認以下事項：

今乙方已依本合約書內容提供並完成全部之壽終禮儀服務，且全部之服務內容與品質均合乎本合約書之約定，本合約書之全部款項業已結清，雙方同意本合約已完成無訛，特此確認。

甲方或通知人： (簽章)

身分證字號：地 址：

電 話：

乙 方：萬安生命科技股份有限公司統 一 編 號：8 0 1 9 2 1 5 6

法定代表人：地 址：

電 話：

中 華 民 國 年 月 日