အေရး(ကီးသည်- ဤအခမ့ဲဝန္ေ◌ဆာငႈ7 က:ိရယ<အသ◌ံ :◌း◌ျပဳရန္ လကB7တD Eိ းထားေ◌သာ ြခင◌့ ္◌ျပဳခ်ကHာIJကK ိE ◌ျပLEိM ေ႔ပးပါ။.

ကန္◌းမာေ◌သာ +သားမ်ားအ+တက္


ဖလ႐ိ1ဒ္ေ◌ဆး


အေရး(ကီးသည်- ဤအခမ့ဲဝန္ေ◌ဆာငႈ7 က:ိရယ<အသ◌ံ :◌း◌ျပဳရန္ လကB7တD Eိ းထားေ◌သာ ြခင◌့ ္◌ျပဳခ်ကHာIJကK ိE ◌ျပLEိM ေ႔ပးပါ။.



အခမဲ့ ဖလ႐

ိ)ဒ္ေ◌ဆးႏ◌င

္◌ ့ 4သားေ◌ရာဂါစစ္ေ◌ဆးမႈတ႔က

သင◌

္ေကလး၏ေ◌ကာ

င္◌း4တင္ အခမဲ့ေ◌ဆာAငက

္ေ◌ပးပါသည္။.


!သားေ◌ရာဂါစစ္ေ◌ဆးမႈသည္ သင◌္ေကလး၏!သားမာ် း

ေ◌ယဘယ

်က်န္◌းမာေ◌ရးကစ

စ္ေ◌ဆးရန္ ခံ!တင္◌းထသ႔8

လ်င္◌ျမABာC ၾကည◌

္႐ႈ◌ျခင္◌း◌ျဖစGါသည္။ ဖလ႐

ိ8ဒ္ေ◌ဆးသည္

!သားေ◌ပၚ!တငLMတN ိမ္◌းသည◌

◌ျဖစGါသည္။.

္အကာအ!ကယP လႊ◌ာတစRM



ေအသးစတိ ္

သရိ ွ ိလပိ, ါကက0ၽႏ◌္◌ပ, ိ45႔ထံ

▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇. သိ,႔

ဖ,န္◌းဆက< ိ5က=ါ။.

သငထိ

ားသင◌

္ေ◌သာ အခ်က0ား-


• ဖလ႐

• ဖလ႐

ိ%ဒ္ေ◌ဆးသည္ /သားပိ%းမစားေ◌အာင္ ကာ/ကယ8 ည◌္ လ်င္◌ျမ<တိ

ိ%ဒ္ေ◌ဆးသBCနာက်ငါD .

်?ေရသာ နည္◌းလမ္◌း◌ျဖစ8ည္.

• စစ္ေ◌ဆးမႈမ်ားႏ◌င

္◌ ့ ဖလ႐

ိ%ဒ္ေ◌ဆးတ႔က

/သားဆရာဝ<ာ်C းက ေ◌ဆာKငကDါသည္.



ကန် ္◌းမာေ◌သာ အျပံ◌◌ဳ းကေိ) ◌ဆာင္◌ျခင္◌း

• ေ◌န႔စSဥာL းတကိ8 Uပီး !သားြပတX ကိးသဳ ◌ံ ◌းပါ.

• ဖလ႐ိ8 ိ8ဒ္ !သားတကိ8 ္ေ◌ဆးကဆိ8 န္ေ◌စ့အAZယGမာဏ သံ◌◌8 းပါ.

• သစးLီ ႏ◌ငွ ္◌ ့ ဟင္◌းသးီ ဟင္◌းAZက်_ားကဲသ့ ႔8ိ က်န္◌းမာေ◌ေစသာ အဆာေ◌◌ျပ စားစရာမ်ား ေ◌AZးခ်ယGါ.

• ေ◌ဖ်ာ◌္ရa_ဟ8တb ဲ ေ◌ရကေိ8 ◌သာကc ကည◌့ ္ပါ.

• က်န္◌းမာေ◌သာ ငdယL ားမ်ားရွ ိပါကအသကX ကီးလာလငွ် ္

!သားေ◌ရာဂါ ◌ျပႆနာမ်ား ကာ!ကယ္ေ◌ပးပါသည္.

• !သားဆရာဝBိhM အနည္◌းဆ◌ံ ◌8 း တစ္◌ႏ◌စွ i စကX ိမ္◌ျပသပါ.

Fluoride Varnish for Healthy Teeth


Important: Please return a signed permission slip to use this free service.




For more information, please call us at ▇▇▇-▇▇▇-▇▇▇▇.

Free fluoride varnish and dental screenings are offered at your child’s school!

A dental screening is a quick look inside your child’s mouth to check the overall health of their teeth. Fluoride varnish is a protective coating brushed on the teeth.

What you need to know:

• Fluoride varnish is a safe and quick way to protect teeth from cavities.

• Fluoride varnish does not hurt.

• Screenings and fluoride varnish are done by dental care professionals.


Keeping a healthy smile:

• Brush and floss every day.

• Use fluoride toothpaste the size of a grain of rice.

• Choose healthy snacks such as fruits and vegetables.

• Try drinking water over juice.

• Healthy baby teeth will help prevent problems in adult teeth.

• See a dentist at least once a year.

အခမဲ့ သာွ းေရာဂါစစေ

ဆးမ2/ဖလ8

7ိဒေဆး

အစအစ;ခငြွ ့် ပµချကစ

ာရွ က


အခမဲ့ သွားေရာဂါစစေ် ဆးမ23င4 ့် ဖလдိ9 9ိဒေ် ဆး က9သဝနေ် ဆာငမ် 2များကိ9 ယခ9အခါ သငက် သွားများပိ9းမစားေအာင် ကာကွယ်ရန် လွယ်က„လျငြ် မနေ် သာ နည်းလမ်းတစခ် 9 ြဖစသ်

ေလးIကိမ်အထိ ေဆာငရ် ွက်ပါသည်။

ေလး၏ ေကျာငး် တွင် ေဆာငရ် ွက်ေပးေနပါသည်။ ဖလдိ9 9ိဒေ် ဆးသည်

ည်။ စစေ် ဆးမ23င4 ့် ဖလдိ9 9ိဒေ် ဆးက9သမ2ကိ9 သွားေရာဂါက9ဆရာဝနမ် ျားက တစ3် စ4 လHင


ကေလးအမည်-                                             

(ေနာက်ဆ9းံ စာလးံ9 )

▇▇▇▇၏ေမွးသကp ရာဇ် (လ/ရက်/34စ)် -    /   /  

( ေU4oစာလးံ9 )

(ဦးစားေပးအမည)

ေကျာငး် -                                              

သွားေရာဂါစစ်ေဆးမ.- သွားများ၏ ေယဘယ

ျကျန်းမာေရးကိ4 စစ်ေဆးရန် ခံတငွ း် ထသ

4ိ လျငြ် မန်စွာAကည့်C. ြခငး် ။

☐ ရပါသည် ☐ မရပါ

ဖလCိ4 4ိဒေ် ဆး- သွားပိ4းမစားေအာငက

ာကယ

ရန် သွားများတငွ ် သ4တလ

မိ ်းြခငး် ။

☐ ရပါသည် ☐ မရပါ

ရပါသည်ဟ4 ေြဖလjင် ေအာကတ

ငွ ် ြဖည့်စွကKပီး လကမ် Mတထ

းိ4 ပါ-


ဆကသ် ယွ ရ် န် အချကအလကမ် ျား

မိဘ/အ9ပ်ထိနး် သ„အမည်-

ဦးစားေပးဘာသာစကား-

သငထ့် ဆံ

က်သွယ်ရန် အသငေ့် တာ်ဆ9းံ ဖ9နး် နပံ ါတ်-

မက်ေဆခ့ ျ်ပိ9ရ့ န် ခွငြ့် ပPချက်-

☐ ရပါသည်

☐မရပါ

အီးေမးလ်လိပ်စာ-

စာပိ9ရ့ န်

လိပ်စာ-




သငက်

ေလးကိ4 ပိ4မိ4ေကာငး် မွန်စွာ ဝန်ေဆာငမ် .ေပးOငိ4 ေ် အာင် ေအာကပ

ါအချကအ

လကမ

ျား ေဖာ်ြပပါ-


ကR3ပ်9 ်၏ကေလး မ4ီဝဲေနေသာေဆးများ (ေဆးဝါးများစာရငး် )-

မU4ိပါ- ☐

ကR3ပ်9 ်၏ကေလး ဓာတ်မတည်ေသာအရာများ-

မU4ိပါ- ☐

လက်Uိ4 ကျနး် မာေရးြပဿနာတစခ် 9ခ9 U4ိမU4ိ-

မU4ိပါ- ☐

သငက့် ေလးကိ9 ပိ9မ9ိေကာငး် မွနစ် ွာ ဝနေဆာငမ် 2ေပး3ငိ9 ေအာင် အက„အညီေပးေသာ အြခားအချက်အလက်များ-

မU4ိပါ- ☐

ေအာကပ

ါအပိ4ငး် ကိ4 ြဖည့်စွကပ

ါ။ သငထ်

ံ ေငေတာငး် ခံလာ

မပိ4ပ့ ါ။


ကျနး် မာေရးအာမခံ-

☐ Oregon Health Plan (OHP) / Medicaid ID#                   

☐ ပ9ဂkလိက သွားကျနး် မာေရး အာမခံက9မlဏီ                     

☐ ကျနး် မာေရးအာမခံ မU4ိပါ


ဤဝနေ် ဆာငမ် 2များသည် အခမဲ့ြဖစသ် ည်။

ေပးအပ်ေသာ ဝနေ် ဆာငမ် .များ@င1 ့် ပတ်သက်သည့် သက်ဆ7ိငရ် ာ ကယိ7 ်ေရးကယိ7 ်တာ ကျနး် မာေရး အချက်အလက်တစ်ခ7ခ7 အပါအဝင် အချက်အလက်များကိ7 သွားေရာဂါက7ဝနထ် မ်းများ၊ Head Start ဝနထ် မ်းများ၊ အနာဂတ်တွင် သငက့် ေလး၏ ေကျာငး် တည်J1ိရာခK7ိင် သ7မိ ့ ဟ7တ် ESD၊ အာမခံ က7မPဏမီ ျား၊ ကေလး၏ သွားဆရာဝန၊် သက်ဆ7ိငရ် ာညိS@ငိ. း် က7သမ.ေပးေသာ အဖဲွVအစည်း @င1 /့် သ7မိ ့ ဟ7တ် သွားေရာဂါက7သမ. အဖဲွVအစည်းတအိ7 ့ Xကား မ1တ်တမ်းမ1တ်ရာအတွက် ထ7တ်ြပနြ် ခငး် @င1 ့် ဖလ1ယ်ြခငး် ကိ7 တရားဝငမ် ိဘ/အ7ပ်ထိနး် သ[အေနြဖင့် ဤတွင် က]@ပ်7 ်သေဘာတ[ ခွငြ့် ပ^ပါသည်။

"ကယိ7 ်ေရးလြံ7 ခံ^မ.ဆ7ိငရ် ာ လ7ပ်ထးံ7 လ7ပ်နည်း အသေိ ပးချက်များ" မိတa bကိ7 က]@ပ်7 ်လက်ခံရJ1ိခဲ့ပါသည်။ ကယိ7 ်ေရးလြံ7 ခံ^မ.ဆိ7ငရ် ာ လ7ပ်ထးံ7 လ7ပ်နည်းများကိ7 All Smiles Community Oral Health ဝက်ဘဆ် 7ိက် ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇ တွင် ရJ1ိ@ငိ7 ပါသည်။ လငိ7 စ် ငရ် သွားဆရာဝနက် အနးီ ကပ်rကီးXကပ်sပီး သွားကျနး် မာသနJ် ့ 1ငး် ေရး သ7မိ ့ ဟ7တ် သ[နာြပ^ သငတနး် သားက က7သမ.ေပး@ငိ7 သ် ည်ကလိ7 ည်း

က]@ပ်7 ်နားလည်ပါသည်။

မိဘ/အ&ပ်ထနိ ်းသ„ လကမ် 1တ-်                                 ေနစ့ ွ-ဲ               

Внимание: эта форма доступна на русском языке по адресу ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇ Chú ý: Mẫu này có sẵn bằng tiếng Việt tại tại nha ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇

注意：此表格可通過以下網址獲得中文版本: ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇ 2024 ခ7@စ1 ်၊ ေမလတွင် ြပနလ


ည်ြပငဆ


ငထားသည

Free Dental Screening/Fluoride Varnish Program Permission Slip

Free dental screenings and fluoride varnish services are now offered at your child’s school. Fluoride varnish is a quick and easy way to protect teeth from cavities. The screening and fluoride varnish are done by dental care professionals up to four times a year.


Child’s Name:                                                    (Last) (First) (Preferred Name)

Child’s Date of Birth (mm/dd/yy):       /      /  


School:                                       

Dental Screening: A quick look inside the mouth to check the overall health of teeth.

☐ YES ☐ NO

Fluoride Varnish: Applied to teeth to prevent cavities.

☐ YES ☐ NO

If Yes, Please Complete and Sign Below:

Contact Information

Parent/Guardian Name:

Preferred Language:

Best phone number to reach you:

Permission to Text: ☐ Yes ☐No

Email address:

Mailing address:

Please provide the following information so we can better serve your child:

My child is taking (list medications):

None: ☐

My child is allergic to:

None: ☐

Any current medical problems:

None: ☐

Other information to help us better serve your child:


None: ☐

Please complete the section below. You will not receive a bill.

Health Insurance:

☐ Oregon Health Plan (OHP) / Medicaid ID#            

☐ Private dental insurance company               

☐ No health insurance


These services are FREE!

As the legal parent/guardian, I hereby consent to the release and exchange of information, including any relevant personal health information regarding the services provided, between the dental staff, Head Start staff, your child’s future school district or ESD, insurance carriers, the child’s dentist, applicable Coordinated Care Organization, and/or the Dental Care Organization of record. I have received a copy of “Notices of Privacy Practices.” Privacy Practices are available on the All Smiles Community Oral Health website ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇. I also understand a dental hygiene or nursing student closely supervised by a licensed dental professional may provide treatment.

Parent/Guardian Signature:                        Date:          

Внимание: эта форма доступна на русском языке по адресу ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇ Chú ý: Mẫu này có sẵn bằng tiếng Việt tại tại nha ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇

注意：此表格可通過以下網址獲得中文版本: ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇.▇▇▇/▇▇▇▇▇ Revised May 2024


ကယ္ေ◌ရးကယ

> ာအခ်ကA လကB Cိ ငာ

ကင◌

္သ◌◌

းမႈအသေ

◌ပးခ်က္ အကဥ

္◌းခ်ပဳ


သင္၏ ကာXကယ} ားေ◌သာ က်န္◌းမာေ◌ရးအခ်ကö လကÄ ိ^ သင္၏ က်န္◌းမာေ◌ရးမွတa မ္◌းဟ7လည္◌းေ◌ခၚၿပီး All Smiles Community Oral Health Xတင္ ထိပနa ္◌းဦးစားေ◌ပး

◌ျဖစPါသည္။ ကXၽႏ◌္◌7ပိa^႔သည္ ေအၾကာင္◌းရင္◌းမ်ားြစာေ◌ၾကာင◌့ ္ ဤအခ်ကö လကÄ ိ^ အသ◌ံ 7◌း◌ျပဳ◌ျခင္◌း သိ7႔မဟ7တ္ အျခားသ[မ်ားကိ7

ထ7တ္ေ◌◌ျပာ◌ျခင္◌းတ႔လအပ္◌ႏ◌◌ိ 7ငါP သည္။ ▇▇▇၏က်န္◌းမာေ◌ရးမွတa မ္◌းထဲမွ အခ်ကö လက်âားကိ7 ကXၽႏ◌္◌7ပိa^႔ အသ◌ံ 7◌း◌ျပဳၿပီး ထ7တ္ေ◌◌ျပာႏ◌◌ိ 7င္ေ◌သာ

နည္◌းလမ္◌းမ်ားကိ7 သင◌့ ္အားအသေိ ◌ပးရန္ ကယ

္ေ◌ရးကယ

a ာအခ်ကö လကä ိ^ငာ

က်င◌့ ္သ◌ံ 7◌းမႈအသေိ ◌ပးခ်ကÄ ိ^ ေ◌ပးအပာ} းပါသည္။

ယခ7စာမ်က္◌ႏ◌ွ◌ာသည္ ကယ

္ေ◌ရးကယ

a ာအခ်ကö လကä ိ^ငာ

က်င◌့ ္သ◌ံ 7◌းမႈ အသေိ ◌ပးခ်က္ အျပည္◌အ

စံ◌7မဟ7တPါ။ အသေိ ◌ပးခ်က္ အျပည◌့ ္အစံ◌7က

ေ◌တာင္◌းဆ7ိလငွ် ္ ရရွိႏ◌◌ိ 7ငါP သည္။▇▇▇၏အခ်ကö လက်âားကိ7 ကာXကယãန္ ကXၽႏ◌္◌7ပိa^႔၏ ေ◌ရရွçaçေaံ ◌့ သာကတိကဝတ္◌ျပဳမႈအျပင

ဖကéရယ္ဥေပဒအရလည္◌း ကXၽႏ◌္◌7ပိa^႔ထံXတင္ တိက်သည္◌တ

◌ျဖစPါသည္။

ာဝ@မံê ႈမ်ား ရွ ိပါသည္။ ထသ

7ေိ ႔သာတာဝ@မံê ႈတစê^မွာ သင◌့ ္ကဤ

အသေိ ◌ပးခ်က္ ေ◌ပးအပãန


ကယ္ေ◌ရးကယ

S ာအခ်ကT လကU Vိ ငာ

ကင် ◌့ ္သ◌ံ ◌4 းမႈအသေိ ◌ပးခ်က္ အျပည္◌အ

စံ◌၌

ရွ င္◌း◌ျပထားေ◌သာ အခ်ကZာ် း


• သင္၏ကန် ္◌းမာေ◌ရး အခ်ကT လကZာ် းကိ4 သင◌့ ္ြခင◌့ ္◌ျပဳခ်ကZရွိဘဲ ကAၽႏ◌္◌ပ4 ိS V႔ အသ◌ံ ◌4 း◌ျပဳေမ်ွဝႏ◌◌ိ င4 ◌ံ_ -

o သင◌့ ္အား က7သမႈေ◌ပး◌ျခင္◌း

o သင◌့ ္အXတက္ေ◌ဆာ(ငက

္ေ◌ပးေ◌သာ ဝန္ေ◌ဆာငႈâ မ်ားအXတက္ ေ◌ေြငတာင္◌းခံရယ[◌ျခင္◌း

o ဖကéရယ္၊ ◌ျပçíယ္◌ႏ◌ွင◌့ ္ ေ◌ဒသဆ7ိငာ အစီရငစံê ာ တင္◌ျပျခင္◌း

ေ◌အဂ်ငမီì ်ားႏ◌ွင◌့ ္ အျခားသ[မ်ားထံ အစီရငစံê ာ တင္◌ျပရန္ ဥေပဒအရလအ

ပPါက

o ◌ျပçîb႔က်န္◌းမာေ◌ရး၊ လံ◌7◌ျခံ◌ေဳ ◌ရးႏ◌ွင◌့ ္ သ7ေ◌တသန ရïçãယ်êက်âားအXတက္ အစီရငစံê ာ တင္◌ျပျခင္◌း သိ7႔မဟ7တ္ အခ်ကö လေက်âñဝျခင္◌း။

• သငန` ္႔Aကက_Vိ aငငb ◌့ ္ ေ◌ပးထားမွသာ သင◌့ ္အခ်ကT လကZာ် းကိ4 သင◌့ ္ြခင◌့ ္◌ျပဳခ်က္◌ျဖင◌့ ္ ကAၽႏ◌္◌ပ4 ိS V႔ေမ်ွဝႏ◌◌ိ င4 ◌ံ_ -4

o သငရã ွ ိသည◌့ ္ဝန္ေ◌ဆာငႈâ မ်ားအXတက္ ေ◌ေြငပးေ◌ခ်ရန္ သင္◌အ အျခားသ[မ်ားအား သင◌့ ္ေအၾကာင္◌း အခ်ကö လက်âား ေမွ်ဝျခင္◌း

ားက7သမႈXတင္ ပါဝငတ

î က္ေ◌သာ မိသားစ7၊ အသမိ ိတ္ေ◌Xဆ သိ7႔မဟ7တ

o သဘာေဝဘးအႏ◌ရၲ ာယ္ ◌ျဖ(စPားပါက အခ်ကö လေက်âñဝကာ သငသိã ñ ည◌့ ္ေ◌နရာႏ◌ွင◌့ ္ သင္၏ေအေXထXထေအ◌ျခေအနကသ အသမိ ိတ္ေ◌Xဆမ်ားအားအသေိ ◌ပးရန္

င္◌မ့ ိသားစ7ႏ◌ွင◌့


• အထက္ေ◌ဖာ◌္◌ျပပါ အခ်ကZာ် းမဟတ အသ◌ံ ◌4 း◌ျပဳေမ်ွဝႏ◌◌ိ င4 ◌ံ_ -4

c ဲ ထတ

္ေ◌◌ျပာရ OT Aတက္ သင◌့ ္ြခင◌့ ္◌ျပဳခ်က္ ရမွသာ သင္၏ကန် ္◌းမာေ◌ရးအခ်ကT လကZာ် းကိ4 ကAၽႏ◌္◌ပ4 ိS V


• ဖကdရယ္ ကယ

္ေ◌ရးကယ

S ာဆင4ိ ာW ဥေပဒမ်ားအရသင္၏တရားဝငTြခင္◌ေ့ အရးမ်ားထAဲ တင္ ေ◌အာက_ါ အြခင◌့ ္ေအရးမ်ား ပါဝငါ_ သည္-

o သင္၏က်န္◌းမာေ◌ရးအခ်ကö လက်âားကၾ

ကည◌့ ္႐ႈၿပီး မိတၱကဴ [းယ[ရန္ ေ◌တာင္◌းဆ7ိ◌ျခင္◌း

o သင္၏က်န္◌းမာေ◌ရးအခ်ကö လက်âားထဲမွ မွားXယင္◌းေ◌သာ သိ7႔မဟ7တ္ မျပည◌့ ္စံ◌7ေ◌သာအခ်ကö လက်âားကိ7 ◌ျပငငä ^ိê င္◌း◌ျခင္◌း

o ေ◌ေြငပးေ◌ခ်မႈ၊ က7သမႈ သိ7႔မဟ7တ္ က်န္◌းမာေ◌ရးေ◌စာင◌့ ္ေ◌ရွာကâႈ လ7ပõန္◌းမ်ားအXတကî င◌့ ္ြခင◌့ ္◌ျပဳခ်က္◌ျဖင◌့ ္

ေ◌ပးပ7ိ႔ျခင္◌းမဟ7တPါက သင◌့ ္အခ်ကö လက်âားကိ7 ကXၽႏ◌္◌7ပိa^ေ႔ပးပ7ိ႔ထားေ◌သာ ေ◌နရာမ်ားစာရင္◌းကိ7 ေ◌တာင္◌းဆိ7◌ျခင္◌း

o က7သမႈ၊ ေ◌ေြငပးေ◌ခ်မႈ သိ7႔မဟ7တ္ က်န္◌းမာေ◌ရးေ◌စာင◌့ ္ေ◌ရွာကâႈ လ7ပõန္◌းမ်ားအXတက္ ကXၽႏ◌္◌7ပိa^႔ အသ◌ံ 7◌း◌ျပဳ ေမွ်ေဝသာ အခ်ကö လက

သိ7႔မဟ7တ္ သင္၏က7သမႈXတင္ ပါဝငတî က္ေ◌သာ မိသားစ7ဝငာ်â းႏ◌ွင္◌ ့ အျခားသ[မ်ားအား ကXၽႏ◌္◌7ပိa^႔ ေမွ်ေဝသာ အခက် ö လကÄ ိ^

ကန္႔သတãန္ ေ◌တာင္◌းဆ7ိ◌ျခင္◌းသင◌့ ္ေ◌တာင္◌းဆိ7မႈကိ7 ကXၽႏ◌္◌7ပိa^႔သည္ မျဖေစâနေသဘာတ[ရမည္ မဟ7တPါ

o လ႕ွ် ဳ ဝိ ွက} ားရွ ိေ◌သာပံ◌7စံ◌ျဖင◌့ ္ ကXၽႏ◌္◌7ပိa^႔သည္ သင္◌ႏ◌ွင◌့ ္ဆùကî ယ္ေ◌◌ျပာဆိ7ရန္

o ကယ

္ေ◌ရးကယ

a ာ က်င◌့ ္သ◌ံ 7◌းမႈ အသေိ ◌ပးခ်ကိâတၱစဴာ(KကÄ ိ^ အခ်ေိ@(â Kး ေ◌တာင္◌းဆ7ိ◌ျခင္◌း

o မလံ◌7◌ျခံ◌ေ◌သာ၊ ကာXကယ} ားေ◌သာ က်န္◌းမာေ◌ရးအခ်ကö လက်âား ခ်းေိ ◌ဳ ဖာကâႈရွိပါက အသေိ ◌ပးခ်ကãယ[◌ျခင္◌း

o သင◌့ ္ကယ

္ေ◌ရးကယ

a ာ အြခင္◌ေ့ အရးမ်ား ခ်းေိ ◌ဳ ဖာကံêရသçû^ယ[ဆပါက တငိ7 က

ားခ်ïက†င◌့ ္◌ျခင္◌း

o က်န္◌းမာေ◌ရးေ◌စာင◌့ ္ေ◌ရွာကâႈနည္◌းလမ္◌း သိ7႔မဟ7တ္ ဝန္ေ◌ဆာငႈâ အXတက္ အျပည◌့ ္အဝ ေ◌ြငစ7ိက} ^တ္ေ◌ပးေ◌ခ်ကာ

ထသးီ သန္႔နည္◌းလမ္◌း သိ7႔မဟ7တ္ ဝန္ေ◌ဆာငႈâ ကိ7 သင◌့ ္က်န္◌းမာေ◌ရးအစီအစဥ္ ေ◌ဆာ(ငက္ေ◌ပးသ[အားထ7ေတâ◌ျပာရ @နÄ ္႔

သတ္◌ျခင္◌း


SUMMARY OF NOTICE OF PRIVACY PRACTICES


The confidentiality of your protected health information, also called your medical record, is a high priority at All Smiles Community Oral Health. There are a number of reasons we may need to use this information or disclose it to others. This Notice of Privacy Practices is provided to inform you of the ways we can use and release information from your medical record. THIS PAGE IS NOT THE FULL NOTICE OF PRIVACY PRACTICES. The full notice is

available upon request. In addition to our longstanding commitment to protecting your information, there are certain obligations we have under federal law. One of those obligations is to provide you with this Notice.


THINGS EXPLAINED IN THE FULL NOTICE OF PRIVACY PRACTICES


• How we may use and share your health information without your permission to:

o Provide treatment to you.

o Get paid for the services we provide to you.

o Make reports to federal, state, and local agencies and others when the law requires such reporting.

o Make reports or share information for public health, safety, and/or research purposes.


• How we can share your information without your permission, but only if we give you a chance to object:

o To share information about you to family, friends, or others involved in your care for payment for the services you receive.

o To share information in case of a disaster to let your family and friends know where you are and your general condition.


• How we can use and share your medical information only with your permission for disclosures other than those described above.


• Your legal rights under federal privacy laws include your right to:

o Ask to see and copy your medical information.

o Ask that incorrect or incomplete information in your medical information be corrected.

o Ask for a list of the places we have sent your information unless it was sent with your permission, for payment, treatment, or health care operations.

o Ask that we limit the information we use or share for treatment, payment, or healthcare operations, or the information we share with family members or others involved in your care. We are not required to agree to you request.

o Ask that we communicate with you in a confidential manner.

o Ask for a paper copy of the Notice of Privacy Practices at any time.

o Be notified in the event of a breach of unsecured, protected health information.

o File a complaint if you think your privacy rights have been violated.

o Pay out of pocket in full for a healthcare item or service and restrict disclosure of that particular item or service to your health plan provider.

Document Metadata

Filed: June 3rd, 2024