Application Form for Health and Personal Accident Insurance “New Normal Lifestyle Series”

ประเภทของผูขอเอาประกันภัย / Type of Insured

◯ ผูขอเอาประกันภัยหลัก : Insured

◯ คูสมรสของผูขอเอาประกันภัยหลัก : Spouse of Insured

(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................…………………………………………………………..

◯ บุตรของผูขอเอาประกันภัยหลัก : Child of Insured

(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................…………………………………………………………..

◯ บุตรของคูสมรสของผูขอเอาประกันภัยหลัก : Spouse’s child of Insured

(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................…………………………………………………………..

รายละเอียดผูขอเอาประกันภัย (ตามที่ระบุในบัตรประจำตัวประชาชนหร�อหนังสือเดินทาง)

Applicant’s Details (as stated on ID Card or Passport)

PCHI ID No.

◯ นาย : Mr. ◯ นาง : Mrs. ◯ นางสาว : Miss

◯ เด็กชาย : Master ◯ เด็กหญิง : Ms. ◯ อื่นๆ : Other.........................................................

ชื่อผูขอเอาประกันภัย : Applicant’s Full Name

ชื่อ : First Name ชื่อกลาง : Middle Name นามสกุล : Family Name

▇▇▇▇▇▇เริ่มตนประกันภัย : Policy Commencement Date  DD - MM -  YYYY

เลขประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง : ID / Passport No.

.........................................................................................

วันหมดอายุ : Expiry Date

DD -  MM -  YYYY

เพศ : Gender

◯ ชาย : Male ◯ หญิง : Female

สถานภาพ : Marital Status

◯ โสด : Single ◯ สมรส : Married ◯ หมาย : Widowed ◯ หยา : Divorced

อายุ : Age .....................

สัญชาติ : Nationality ................................................

น้ำหนัก (กก.) : Weight (kg.)

................................

สวนสูง (ซม.) : Height (cm.)

................................

รอบเอว (ซม.) : Waist (cm.)

................................

วัน/เดือน/ปเกิด (ค.ศ.) : Date of Birth  DD -  MM -  YYYY

อาชีพ : Occupation .............................................................................................

(หากเกษียณอายุแลว▇▇▇▇▇ระบุอาชีพลาสุด)

(If retired please specify your last occupation)

ตำแหนง : Position

..............................................................................

ลักษณะงานที่ทำ : Type of Work

...........................................................................

ที่▇▇▇ปจจุบัน : Current Address .............................................................................................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ชื่อและที่▇▇▇ สถานที่ทำงาน : Company Name, Work Address ........................................................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ที่▇▇▇ที่ต▇▇▇▇▇ใหติดตอ (โปรดระบุ) : Contact Address (Please identify) ◯ ที่▇▇▇ปจจุบัน : Current Address ◯ ที่▇▇▇ที่ทำงาน : Work Address

โทรศัพทมือถือ : Mobile Number

.................................................................................

โทรศัพทบาน : Telephone Number

.................................................................................

อีเมล : E-mail

......................................................................................................................................

รายละเอียดเลขที่บัญชีสำหรับทำการจายผลประโยชน : Bank Account Details for the Payment of Claims

ธนาคาร : Bank ..................................................................................................................... ชื่อบัญชี : Account Name .......................................................................................................................

สาขา : Branch ..................................................................................................................... เลขที่บัญชี : Account No. .......................................................................................................................

รายละเอียดผูรับประโยชน (ตามที่ระบุในบัตรประจำตัวประชาชนหร�อหนังสือเดินทาง)

Beneficiary Details (as stated on ID Card or Passport)

◯ นาย : Mr. ◯ นาง : Mrs. ◯ นางสาว : Miss

◯ เด็กชาย : Master ◯ เด็กหญิง : Ms. ◯ อื่นๆ : Other.........................................................

ชื่อผูรับประโยชน 1 : Beneficiary Name 1

ชื่อ : First Name ชื่อกลาง : Middle Name นามสกุล : Family Name

เลขประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง : ID / Passport No.

..........................................................................................

อีเมล : E-mail

..........................................................................................

ที่▇▇▇ผูรับประโยชน : Beneficiary Full Address ...........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................

เพศ : Gender

◯ ชาย : Male ◯ หญิง : Female

วัน/เดือน/ปเกิด (ค.ศ.) : Date of Birth

DD - MM -  YYYY

โทรศัพทที่ติดตอได : Contact Phone No.

...........................................................................................

ความสัมพันธกับผูขอเอาประกันภัย : Relationship to the Applicant

◯ คูสมรส : Spouse ◯ บุตร : Child ◯ อื่นๆ : Other …...........................

◯ นาย : Mr. ◯ นาง : Mrs. ◯ นางสาว : Miss

◯ เด็กชาย : Master ◯ เด็กหญิง : Ms. ◯ อื่นๆ : Other.........................................................

ชื่อผูรับประโยชน 2 : Beneficiary Name 2

ชื่อ : First Name ชื่อกลาง : Middle Name นามสกุล : Family Name

เลขประจำตัวประชาชน / หนังสือเดินทาง : ID / Passport No.

..........................................................................................

อีเมล : E-mail

..........................................................................................

ที่▇▇▇ผูรับประโยชน : Beneficiary Full Address ...........................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................

เพศ : Gender

◯ ชาย : Male ◯ หญิง : Female

วัน/เดือน/ปเกิด (ค.ศ.) : Date of Birth

DD - MM -  YYYY

โทรศัพทที่ติดตอได : Contact Phone No.

...........................................................................................

ความสัมพันธกับผูขอเอาประกันภัย : Relationship to the Applicant

◯ คูสมรส : Spouse ◯ บุตร : Child ◯ อื่นๆ : Other …...........................

ระยะเวลาเอาประกันภัย : Period of Insurance

เริ่มตนความคุมครอง▇▇▇▇▇▇ : Start Date …………….........……… เวลา : Time .............................. น./hours สิ้นสุด▇▇▇▇▇▇ : End Date เวลา 24.00 น./hours

1. เลือกแผนความคุมครอง (Select your Protection Plan)

เบี้ยมาตรฐาน (Base Premium)

บาท/Baht

◯ Standard ◯ Premier ◯ Maxima ◯ Ultima

◯ Standard Plus ◯ Premier Plus ◯ Maxima Plus ◯ Ultima Plus

◯ Standard Extra

2. เลือกสวนลดเบี้ยประกัน (Premium Discount Options)

ความคุมครองผูปวยนอก (OPD Benefit)

ไมคุมครองผูปวยนอก (Exclusion of Outpatient Benefit)

20%

ความรับผิดชอบสวนแรก/คน/ป (Deductible/Person/Policy Year)

*** หมายเหตุ ***

แผน Standard & Standard Plus ไม▇▇▇▇▇▇เลือกรับสวนลดนี้ได

*** Remark ***

Deductible options are not available for the Standard and Standard Plus Plans

ความรับผิดชอบสวนแรก 20,000 บาท (THB 20,000 Deductible)

15%

ความรับผิดชอบสวนแรก 40,000 บาท (THB 40,000 Deductible)

25%

ความรับผิดชอบสวนแรก 100,000 บาท (THB 100,000 Deductible)

32.5%

ความรับผิดชอบสวนแรก 200,000 บาท (THB 200,000 Deductible)

40%

ความรับผิดชอบสวนแรก 300,000 บาท (THB 300,000 Deductible)

50%

สวนลดกลุมสำหรับครอบครัว (Family Discount)

5%

สวนลดเบี้ยประกันภัยเหลานี้จะถูกคำนวณเปนลำดับขั้นจากเบี้ยประกันภัยที่หักสวนลดอื่นแลว (ถามี)

These premium discounts are to be applied progressively from the base premium above (Where applicable)

Sub-Total

3. เลือกความคุมครองเพิ่มเติม (Additional Benefits)

เบี้ยมาตรฐาน / Base Premium

บาท/Baht

*** หมายเหตุ *** สำหรับแผน Standard Plans ทุกแผนไม▇▇▇▇▇▇เลือกซื้อ ความคุมครองเพิ่มเติม ดานทันตกรรมและจักษุได

*** Remark ***

Dental and Vision Benefits are not available for all types of Standard Plans

ความคุมครองทางทันตกรรม/Dental Benefit คุมครอง/Cover ไมคุมครอง/Not Cover

ความคุมครองทางจักษุ /Vision Benefit คุมครอง/Cover ไมคุมครอง/Not Cover

ซื้อ▇▇▇▇▇ประกันอุบัติเหตุสวนบุคคล / Buy More Personal Accident (PA). Baht

(Insert Amount)

เบี้ยประกัน▇▇▇▇▇ 145 บาท ตอความคุมครอง 100,000 บาท Additional Premium THB 145/ THB 100,000 จำนวนเงินที่ซื้อ▇▇▇▇▇จากวงเงินภายใตแผนประกันที่เลือก

The amount bought is to be added to existing amount within the selected plan

วงเงินความคุมครองนี้เปนวงเงินเพิ่มเติมจากแผนประกันที่เลือก

This coverage is in addition to the selected insurance plan amount.

*บริษัทขอ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ที่จะพิจารณารับหรือปฏิเสธเงื่อนไขนี้

*The Insurer reserves the right to accept, limit or decline this request.

4. คาเบื้ยประกันภัยรายป (Annual Premium)

เบี้ยประกันภัยสุทธิ (Net Premium Sub-Total)

(บาท : Baht)

อากรแสตมป 0.4% (Stamp Duty 0.4%)

(บาท : Baht)

เบี้ยประกันภัยรวม (Total Premium)

(บาท : Baht)

แบบสอบถาม (Medical Questions)

ไมใช/ไมเคย No

ใช/เคย Yes

▇▇▇▇▇ตอบคำถามดานลางนี้ หากขอใดตอบ “ใช/เคย” ▇▇▇▇▇ระบุชื่อและที่▇▇▇ของโรงพยาบาล หรือคลินิก ▇▇▇▇▇▇▇บาดเจ็บหรือการปวย ▇▇▇▇▇▇รักษา สภาพปจจุบัน หรือการติดตามการรักษาและขอมูลอื่นๆ ที่เกี่ยวของโปรดระบุเพิ่มเติมในขอ 8

Kindly answer the questions below. For each “Yes” answer, please identify the provider’s name (hospital or clinic), along with the; address, injury or illness condition, date of treatment, current clinical treatment or follow – ups and other relevant information. Please Specify in Question 8

1. ขณะนี้ทานไดรับความคุมครองจากกรมธรรมประกันสุขภาพใดๆ หรือไม? (ถามี ▇▇▇▇▇แนบสำเนากรมธรรมประกันภัย และตารางกรมธรรมประกันภัย)

Are you currently covered by any other Health Insurance policy? (If Yes, please enclose a copy of the policy and benefit schedule)

2. ทานเคยถูกปฏิเสธ เลื่อนการประกันภัย ▇▇▇▇▇เบี้ยประกัน ▇▇▇▇▇เงื่อนไข, ยกเลิกประกันสุขภาพ หรือประกันชีวิตหรือไม? หากเคย ▇▇▇▇▇ระบุรายละเอียด Are you currently covered by any other Health Insurance policy? (If Yes, please enclose a copy of the policy and benefit schedule)

....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. ทานเคยมีอาการ หรือไดรับคำแนะนำ หรือไดรับการวินิจฉัย หรือไดรับการบำบัดรักษาเกี่ยวกับโรคหรือความผิด▇▇▇▇ดังตอไปนี้ หรือไม? โปรดขีดเสนใตโรคหรือความผิด▇▇▇▇

Have you ever had symptoms of, or been made aware of, or diagnosed with, or treated for any diseases or disorders of any of the following?

Please underline the specific diseases or disorders.

3.1

- อาการปวดศีรษะ ไมเกรน (Headaches, Migraines)

Please Specify ......................

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇ของหลอดเลือดสมอง (Cerebrovascular Diseases or Disorders)

- โรคและความผิด▇▇▇▇ของตอมใตสมอง (Pituitary gland Diseases or Disorders)

- ชัก หรือลมบาหมู (Seizures or Epilepsy)

- โรคพารกินสัน (Parkinson’s Disease)

- เปนลม หรือ หมดสติ (Fainting or Blackout Spells)

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇อื่นๆ ของระบบ▇▇▇▇▇▇ (Any other Neurological System Diseases or Disorders)

- เจ็บหนาอก (Chest Pain)

- โรคหัวใจ (Heart Disease)

- ใจสั่น (Palpitations)

- หัวใจเตนผิด▇▇▇▇ (Cardiac Arrhythmias)

- โรคและความความผิด▇▇▇▇ของปอด หัวใจ ระบบไหลเวียนโลหิต (Any Lungs, Heart, Blood Circulation System Diseases or Disorders)

- เสนเลือดขอด ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (Varicose Veins, Embolism, Vein Thrombosis)

- โรคเซลลเนื้อเยื่ออักเสบ โรคแบคทีเรียกินเนื้อ (Cellulitis, Necrotizing Fasciitis)

Please Specify ......................

- เบาหวาน หรือระดับน้ำตาลในเลือดสูง (Diabetes or High Blood Sugar Levels) ▇▇▇▇▇ระบุการใชอินซูลิน (Please specify insulin use)

Please Specify ......................

ใชอินซูลิน (Insulin Injected) ไมใชอินซูลิน (Non Insulin Injected)

- ความดันโลหิตสูง หรือระดับความดันโลหิตสูง (Hypertension or High Blood Pressure)

Please Specify ......................

- ระดับไขมันในเลือดผิด▇▇▇▇ (Dyslipidemia)

- โลหิต▇▇▇ (Anemia)

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇ของตอมน้ำเหลือง (Lymph Nodes Diseases or Disorders)

- โรคเลือด ความผิด▇▇▇▇ของฮอรโมนหรือตอมไรทอ (Blood Diseases, Hormonal or Endocrine Disorders)

Please Specify ......................

3.2

- ตอกระจก ตอหิน ตอลม ตอเนื้อ (Cataracts, Glaucoma, Pinguecula, Pterygium)

Please Specify ......................

- ความผิด▇▇▇▇ของกระจกตา จอ▇▇▇▇▇▇ตา น้ำวุนในตา (Cornea, Retinas, Vitreous Disorders)

Please Specify ......................

- ตาบอดหรือสูญเสียการมองเห็น (Blindness or Visual Loss)

Please Specify ......................

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇อื่นๆ ของตา โปรดระบุ (Any other Eyes Diseases or Disorders, Please specify)

……………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………….…………………………………….……………………………….

Please Specify ......................

3.3

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇ของทอนซิล ไซนัส (Tonsil, Sinus Diseases or Disorders)

Please Specify ......................

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇ของหู คอ จมูก รวมถึงความผิด▇▇▇▇▇▇▇เกี่ยวของของระบบโครงสราง (Ears, Nose, Throat Diseases or Disorders, including Related Abnormal Structures)

Please Specify ......................

- ภูมิแพทางเดินหายใจ (Respiratory Allergy)

Please Specify ......................

- ปอดอุดกลั้นเรื้อรั้ง ถุงลมโปง▇▇▇ (COPD, Emphysema)

Please Specify ......................

- หอบหืด หลอดลมไวตอสิ่งกระตุน (Asthma, Bronchial hyperresponsiveness)

Please Specify ......................

- วัณโรคปอด (Pulmonary Tuberculosis)

Please Specify ......................

- โรคปอดอักเสบ ไอเรื้อรัง ไอเปนเลือด ภาวะลมในชองเยื่อหุมปอด (Pneumonia, Chronic Cough, Hemoptysis, Pneumothorax)

Please Specify ......................

- ประวัติติดเชื้อโคโรนาไวรัสสายพันธุใหม (Post COVID-19 infection)

Please Specify ......................

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇อื่นๆ ของระบบการหายใจ โปรดระบุ (Any other Respiratory Diseases or Disorders, Please specify)

……………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………….…………………………………….……………………………….

Please Specify ......................

3.4

- โรคจิต (Psychosis)

Please Specify ......................

- เครียด วิตกกังวล ย้ำคิดย้ำทำ (Stress, Anxiety, Obsessive Compulsive Disorders)

- นอนไมหลับ (Insomnia)

- อารมณ▇▇▇▇▇▇▇ (Mood Disorders)

- ตื่นตระหนก (Panic Disorders)

- โรคกลัว (Phobic Disorders)

- ซึมเศรา มีความคิดหรือ▇▇▇▇▇▇ทำรายตัวเอง▇▇▇▇▇▇ฆาตัวตาย (Depression, Self-harm Ideas or Attempted Suicide)

- โรคสมาธิสั้น ออทิสติก ภาวะบกพรองทางสติปญญา (Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD), Autistic Disorder, Intellectual Disability)

- การใช หรือ การติดสารเสพติดใหโทษ หรือสารออกฤทธิ์ตอจิต▇▇▇▇▇▇ ( Use or Addition of Drugs or Psychotropic Substances)

Please Specify ......................

3.5

- กรดไหลยอนหลอดอาหาร กรดไหลยอน (Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD), Acid Reflux)

Please Specify ......................

- แผลในกระเพาะอาหารหรือลำไส เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร (Stomach or Intestinal Ulcers, Gastrointestinal Bleeding)

Please Specify ......................

- ลำไส▇▇▇▇▇▇▇ ลำไสอักเสบเรื้อรัง โรคถุงผนังลำไสอักเสบ ลำไสอุดตัน โรคโครหน

(Irritable Bowel Syndrome (IBS), Inflammatory Bowel diseases (IBD), Diverticular Disease, Intestinal Obstruction, Crohn’s Disease)

Please Specify ......................

- โรคตับแข็ง ตับออนอักเสบ ตับอักเสบ ไขมันพอกตับ (Cirrhosis, Pancreatitis, Hepatitis, Fatty Liver)

Please Specify ......................

- โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคตับอักเสบจาก▇▇▇กอฮอล ทองมาน (Alcoholism, Alcoholic Hepatitis, Ascites)

- โรคของถุงน้ำ▇▇ ▇▇▇▇ในถุงน้ำดี ความผิด▇▇▇▇ของทอทางเดินน้ำดี (Gallbladder Diseases, Gallstones, Bile Duct Disorder)

- ดีซาน (Jaundice)

- ไสเลื่อน (▇▇▇▇▇▇▇)

- ริดสีดวง แผลที่ขอบทวาร โรคฝคัณฑสูตร (Hemorrhoids, Anal Fissure, Anal Fistula)

- แพอาหาร (Food allergy)

Please Specify ......................

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇อื่นๆ ของหลอดอาหาร กระเพาะอาหาร ตับ หรือลำไส โปรดระบุรายละเอียด (Other Esophagus, Stomach, Liver or Intestine Diseases or Disorders, please specify)

……………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………….…………………………………….……………………………….

Please Specify ......................

แบบสอบถาม (Medical Questions)

ไมใช/ไมเคย No

ใช/เคย Yes

3.6

- โรคและความผิด▇▇▇▇ของไต ทอไต กระเพาะปสสาวะ (Kidneys, Ureters, Bladder Diseases or Disorders)

Please Specify ......................

- ▇▇▇▇▇▇▇ไต นิ่วในทอไต นิ่วในกระเพาะปสสาวะ (Kidney Stones, Ureteral Stones, Bladder Stones)

- โรคและความผิด▇▇▇▇ของตอมลูกหมาก หรือ ระบบสืบพันธุ (Prostate or Genital System Diseases or Disorders)

3.7

- ปวดคอ ปวดบาหรือไหล ปวดหลังสวนบนหรือหลังสวนลาง (Neck Pain, Shoulder Pain, Upper Back or Lower Back Pain)

- ภาวะปวดเรื้อรัง (Fibromyalgia)

- กลุมอาการปวดกลามเนื้อและเยื่อพังผืด (Myofascial Pain Syndrome)

- หมอนรองกระดูกเคลื่อน หรือหมอนรองกระดูกเคลื่อนกดทับเสน▇▇▇▇▇▇ (Bulging or Herniated Discs)

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇ของกลามเนื้อ ขอตอหรือกระดูก (Muscle, Joint or Bone Diseases or Disorders)

- อาการปวดขอ ขออักเสบ ขอเสื่อม (Joint Pain, Arthritis, Degenerative Joints)

- โรคเกาต หรือระดับกรดยูริกในเลือดสูง (Gout or High Uric Acid Level)

- โรคขอรูมา▇▇▇ด (Rheumatoid)

Please Specify ......................

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇อื่นๆ ของระบบกลามเนื้อและกระดูก โปรดระบุ (Other Musculoskeletal System Diseases or Disorders, please specify)

……………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………….…………………………………….……………………………….

Please Specify ......................

3.8

- โรคเอดส (ภูมิคุมกันบกพรองซึ่งเกิดจากเอดส)

กลุมอาการที่เกี่ยวของกับเอดส ภาวะเลือดบวกตอ ไวรัส▇▇▇▇▇▇▇ (AIDS, AIDS Related Complex, HIV)

Please Specify ......................

- โรคติดตอทางเพศสัมพันธ (Sexual Transmitted Disease)

Please Specify ......................

- ภาวะภูมิคุมกันบกพรองซึ่งไมไดเกิดจากเอดส โรคภูมิคุมกันตานเนื้อเยื่อของตนเอง (Immunodeficiency, Auto-Immune Disease)

- โรคแพภูมิตัวเอง (Systemic Lupus Erythematosus (SLE))

3.9

- โรคผิวหนังอักเสบ โรคผื่นผิวหนังอักเสบ ผื่น ลมพิษ (Dermatitis, Eczema, Rash, Urticaria)

- ภูมิแพผิวหนัง (Atopic Dermatitis)

- ไฝ กอนเนื้อ ติ่งเนื้อ กระเนื้อ (Moles, Nodules or Lumps, Skin Tag, Seborrheic Keratosis)

Please Specify ......................

- โรคหรือความผิด▇▇▇▇ของผิวหนังอื่นๆ โปรดระบุ (Other skin Diseases or Disorders, please specify)

……………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………….…………………………………….……………………………….

Please Specify ......................

3.10

ความบกพรองแตกำเนิด ความผิด▇▇▇▇และพิการที่เปนมาแตกำเนิด โรคทางพันธุกรรม โรคและความผิด▇▇▇▇เรื้อรังอื่นๆ ที่นอกเหนือจากขอ 3.1-3.9 โปรดระบุรายละเอียด เชน คำวินิจฉัยของแพทย สาเหตุ อาการ การตรวจ หรือการรักษา▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇การรักษา ฯลฯ

(Birth Defects, Congenital Anomalies and abnormalities, Genetic Diseases, Any other Chronic Diseases or disorders. Rather than specify in medical questions number 3.1-3.9, please specify diagnosis, etiology, symptom, investigation or treatment, results of treatment, etc.)

……………………….……………………………………………………………………………………………….…………………………………….…………………………………….………………………...............................................................……….

3.11

ทานเคยมีอาการ ไดรับการปรึกษา ไดรับคำแนะนำ ตรวจ วินิจฉัย และบำบัดรักษาเกี่ยวกับมะเร็ง ซีสต กอนหรือเนื้องอก กอนเนื้อ หรือไม?

Have you ever had symptoms, been consulted, advised, investigated, diagnosed, or treated for malignancies (cancer), cyst, mass or tumor, lump or nodule?

◯ ไม (No)

◯ ใช (Yes) โปรดระบุป (Please specify years) ....................................................................................................................................................................................................................................................................

ประเภท/▇▇▇▇ (Type/kind) ……..………………….......................................................................................…… อวัยวะ (Organ) …………………………….………………........................................................……………………….

◯ ยังมี▇▇▇/เปน▇▇▇/กำลังรักษา โปรดระบุชนิดของการรักษา (Currently being treated, please specify the type of treatment) ...............................................................................

◯ ผาตัด/รักษาหายแลว โปรดระบุวิธีการรักษา (Removed/Cured, please specify type of treatment) .................................................................................................................................

โปรดระบุวันที่ทำการรักษาและติดตามรักษาครั้งสุดทาย (Please specify the treatment date and last follow up visit) ...………………………......................................………………...

ผลชิ้นเนื้อ (Biopsy/pathological result) ………………………………………………………………………………………...…………………………….....

3.12

ขณะนี้ทานกำลังไดรับยาหรือการรักษาอื่นๆ ตามคำแนะนำหรือไดรับการสั่งจายยาโดยแพทยหรือไม? ถาใช โปรดระบุ

Are you currently undergoing medications or treatment, recommended or has been prescribed by a physician? If yes, please specify.

◯ ไม (No)

◯ ใช โปรดระบุ (Yes, please specify) ......................................................................................................................................................................................................................................

4 ทานเคยเขารักษาตัวในโรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม คลินิก หรือ สถาน▇▇▇ฟนหรือไม? ถาใช โปรดระบุชื่อและที่▇▇▇ของสถานพยาบาล การบาดเจ็บหรือการปวย ▇▇▇▇▇▇รับการรักษา ระยะเวลาที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาล และประเภทการเขารับบริการ (ผูปวยใน/ผูปวยนอก)

Have you ever been treated at a hospital, medical center, clinic or sanitarium? If yes, please provide the name and address of the healthcare provider, the injury or illness, date of treatment, length of stay for hospitalization, and department of services (Inpatient/ Outpatient)

ไม/No

ใช โปรดระบุ (Yes, please specify)

..................................................

วัน/เดือน/ป ที่รักษา Treatment Date (DD/MM/YYYY)

ผูปวยใน/ผูปวยนอก โปรดระบุ IPD/OPD

(Please Specify)

ระยะเวลาที่พักรักษาตัว ในโรงพยาบาล (Length of Stay

for hospitalization)

ชื่อสถานพยาบาล (Medical Provider Names)

คำวินิจฉัยโรค (Diagnosis)

การรักษา (Treatment)

▇▇▇▇▇▇ติดตามการรักษา ครั้งลาสุด

(Latest Follow-up date)

แบบสอบถาม (Medical Questions)

ไมใช/ไมเคย No

ใช/เคย Yes

5. เฉพาะสตรีเทานั้น (FOR WOMEN ONLY) :

5.1

ทานกำลังตั้งครรภ▇▇▇หรือไม? : Are you currently pregnant?

ถาใช โปรดระบุอายุครรภ : If yes, please specify number of weeks of the pregnancy สัปดาห/Weeks

5.2

ทานเคยมีโรคหรือความผิด▇▇▇▇เกี่ยวกับเตานม มดลูก รังไข ทอรังไข ปากมดลูก ประจำเดือน ระบบสืบพันธุ การตั้งครรภหรือ การคลอดบุตรรวมถึงภาวะแทรกซอน การแทงบุตร หรือเคยรับการตรวจวินิจฉัยและ/หรือรักษาภาวะ มีบุตรยากหรือไม? ถาใช โปรดระบุรายละเอียด คำวินิจฉัย การรักษา ปที่รักษา

Have you had any diseases or disorders of the breast, uterus, ovaries, fallopian tubes, cervix, menstruation, reproductive system, pregnancy or childbirth, including complications, abortion or miscarriage or have been diagnosed and/or treated for infertility? If yes, please specify diagnosis, treatment, and when

…....................................................……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....………………..............……………

5.3

- ทานเคยคลอดบุตรมากอนหรือไม? : Have you ever had a prior child delivery?

ป/Year ......................……

- ทานเคยผาคลอดทางหนาทองใชหรือไม? : Have you ever had a Surgical Delivery/C-Section?

ป/Year ......................……

6. ทานเคยไดรับคำแนะนำใหตรวจวินิจฉัยทางการแพทย ตรวจสุขภาพราง▇▇▇ หรือทำ▇▇▇▇▇▇▇เพื่อตรวจวินิจฉัยอื่นใดนอกเหนือจากที่ระบุไวขางตน รวม▇▇▇▇▇▇ตรวจสุขภาพหรือตรวจราง▇▇▇ประจำป หรือไม ถาใชโปรดระบุ และแนบผลการตรวจสุขภาพ หรือตรวจราง▇▇▇ดังกลาว

(Have you ever been advised to have any medical tests, health and physical check-ups or procedure to investigate other than as noted above, including annual check-ups? If yes, please specify and enclose the medical or physical examination report)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6.1

ปจจุบันทานสูบยาสูบ ซิการ หรือบุหรี่หรือไม? ถาใช โปรดระบุจำนวนกี่มวนตอวัน? มวนตอวัน

(หากเลิกสูบแลว ▇▇▇▇▇ระบุเหตุผล จำนวนมวนตอวัน และจำนวนปที่สูบ) ................................................................................................................................................

Do you currently smoke a pipe, cigars or cigarettes? How many sticks do you smoke per day? Sticks per day.

(If you already quitted smoking, please specify the reason, quantity per day and how long did you smoke?) ....………..…………..........…..

6.2

ทานดื่มเครื่องดื่มที่มี▇▇▇กอฮอลหรือไม? ถาใช โปรดระบุชนิดของ▇▇▇กอฮอลที่ทานดื่ม และจำนวนโดยเฉลี่ยตอสัปดาห …………………...…………………

Do you drink alcohol? If yes, please specify alcohol type and average units per week consumed units per week.

7. ทานเคยไดรับการตรวจพิเศษ เชน เอ็มอาร▇▇ ▇▇▇▇ สแกน การผาตัด หรือ▇▇▇▇▇▇▇ทางการแพทยใดๆ หรือไม เชน การสองกลองตรวจ ถาเคยโปรดระบุรายการ▇▇▇▇▇▇▇ ▇▇▇▇▇▇ตรวจ และผลตรวจ ▇▇▇▇▇แนบผลการตรวจพิเศษดังกลาว

Have you ever had any special medical examination (such as MRI, CT Scan), or any surgical or procedures e.g. endoscopy? If yes, please specify a list of procedures, when was this completed, and what were the results?

Please enclose the special medical examination report.

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. ถาทานตอบ “ใช/เคย” ในคำถามที่กลาวมาในขอขางตนขอใดขอหนึ่ง ▇▇▇▇▇ใหรายละเอียดในชองวางดานลาง หรือระบุในเอกสารเพิ่มเติม When you answered “Yes” to any questions in this form, please provide details in the space below or include on an additional piece of paper.

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

9. ปจจุบันทานกำลังปวยหรือมีอาการผิด▇▇▇▇ (อาทิเชน ความ▇▇▇▇▇▇▇ กอนเนื้องอก ภาวะเลือดออกผิด▇▇▇▇ หรืออื่นๆ) ที่ยังมิไดเขารับการรักษาหรือปรึกษาจากแพทยหรือไม

Are currently sick or have any abnormal symptoms (such as pain, lump, bleeding disorder, etc.) that has not been treated or consulted from a doctor?

◯ ไม (No)

◯ ใช โปรดระบุ (Yes, please specify) ..........................................................................................................................................................................................................................

คํารับรองของผูขอเอาประกันภัย

เป▇▇▇▇ตกลงกันระหวางผูขอเอาประกันภัยและบริษัท วากรมธรรมประกันภัยนี้จะไมใหความคุมครองแกผูขอเอาประกันภัยสําหรับการบาดเจ็บหรือการปวยซ่ึงเกิดขึ้นโดยตรง หรือ▇▇▇▇▇▇▇▇▇ มาจาก หรือเปนอาการแทรกซอนของการบาดเจ็บหรือการปวยใดๆ ที่ผูขอเอาประกันภัยไดแถลงไวในใบคําขอเอาประกันภัยนี้หรือที่บริษัทยกเวนตาม▇▇▇▇▇ระบุในเอกสารแนบทายยกเวนความคุมครอง เฉพาะโรค ซึ่งผูขอเอาประกันภัยไดรับทราบและยินยอมตามเงื่อนไขนีทุกประการ โดยบริษัทจะออกเอกสารแนบทายยกเวนความคุมครองเฉพาะโรคนั้นๆ เปนการเฉพาะ)

The Applicant hereby requests the Company to provide the insurance policy together with the terms and conditions according to their standard policy and the Application declares that the above statements are complete and true. The Applicant agrees to have this application form included in the contract between the Applicant and the Company. Should there be any false statement or any truth being concealed, the Applicant agrees to let the Company void this insurance policy.

ผูขอเอาประกันภัยมีความประสงคขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเง่ือนไขของกรมธรรมประกันภัยที่บริษัทไดใชสําหรับการประกันภัยน้ี และผูขอเอาประกันภัยขอรับรองวารายละเอียดตางๆ ขางตนน้ีถูกตองและสมบูรณ ผูขอเอาประกันภัยตกลงที่จะใหใบคําขอเอาประกันภัยนี้เปนมูลฐานของ▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇▇ระหวางผูขอเอาประกันภัยและบริษัท หากรายละเอียดของผูขอเอาประกันภัย เปนเท็จ หรือปกปดไมแจงความจริง ผูขอเอาประกนภยยินยอมใหบริษทั บอกเลิกสญญาประกนภยได นอกจากนีผ้ ูขอเอาประกนภยขอมอบอํานาจแก บริษทั แปซิฟค ครอส ประกนสุขภาพ จํากดั (มหาชน) ในการขอรับทราบรายละเอียด ซึ่งขาวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษาพยาบาลและสภาพราง▇▇▇ของผูขอเอาประกันภัยจากแพทย โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือองคการอื่นใดที่มีบันทึกหรือ ทราบเรื่องเกี่ยวกับผูขอเอาประกันภัยหรือสุขภาพของผูขอเอาประกันภัย รวมถึงขอเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือด เพื่อตรวจหาเชื้อไวรัส HIV เพื่อการพิจารณาการจายผลประโยชน

The Applicant, besides this, assigns the Company to request any kind of information regarding their personal health treatment or health condition records from any physician, hospital, clinic or any other organization which has any of their health information or records including the testing results of HIV for the payment of benefits and/or compensation.

บริษัทมี▇▇▇▇▇ตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูขอเอาประกันภัยเทาท่ีจําเปนกับการประกันภัยนี้ และมี▇▇▇▇▇ทําการชันสูตรพลิกศพในกรณีท่ีมีเหตุจําเปน และไมเปนการขัดตอกฎหมาย โดยคาใชจายของบริษัท

ในกรณีที่ผูขอเอาประกันภัยไมยินยอมใหบริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผูขอเอาประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจายผลประโยชนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธ ความคุมครองตามกรมธรรมประกันภัยนี้แกผูขอเอาประกันภัยได

The Company has the right to medically examine any Applicant who is claiming a benefit under this policy and has the right to conduct an autopsy, within the limits of the law, in case of death, and the expense incurred will be paid by the Company.

If the Applicant does not allow the Company to investigate his/her claim or does not give permission to access his/her medical records or diagnosis, the Company reserves the right not to pay such claims

ผูขอเอาประกันภัยยินยอมใหบริษัทจัดเก็บ ใช และเปดเผยขอเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและขอมูลของผูขอเอาประกันภัยตอสํานักงานคณะกรรมการกํากับและสงเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชนในการกํากับดูแลธุรกิจประกันภัย

The Applicant allows the Company to collect, use and reveal the truth about the Applicant’s medical records and other information to the Office of Insurance Commission (OIC) in order to regulate the insurance industry.