Application Form for Health and Personal Accident Insurance “New Normal Lifestyle Series”Application Form for Health and Personal Accident Insurance • August 2nd, 2022
ประเภทของผูขอเอาประกันภัย / Type of Insured ◯ ผูขอเอาประกันภัยหลัก : Insured◯ คูสมรสของผูขอเอาประกันภัยหลัก : Spouse of Insured(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................…………………………………………………………..◯ บุตรของผูขอเอาประกันภัยหลัก : Child of Insured(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................…………………………………………………………..◯ บุตรของคูสมรสของผูขอเอาประกันภัยหลัก : Spouse’s child of Insured(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................………………………………………………………….. รายละเอียดผูขอเอาประกันภัย (ตามที่ระบุในบัตรประจำตัวประชาชนหร�อหนังสือเดินทาง)Applicant’s Details (as stated on ID Card or Passport) PCHI ID No. ◯ นาย : Mr. ◯ นาง : Mrs. ◯ นางสาว : Miss◯ เด็กชาย : Master ◯ เด็กหญิง : Ms. ◯ อื่นๆ : Other............
Application Form for Health and Personal Accident Insurance “New Normal Lifestyle Series”Application Form for Health and Personal Accident Insurance • July 25th, 2022
ประเภทของผูขอเอาประกันภัย / Type of Insured ◯ ผูขอเอาประกันภัยหลัก : Insured◯ คูสมรสของผูขอเอาประกันภัยหลัก : Spouse of Insured(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................…………………………………………………………..◯ บุตรของผูขอเอาประกันภัยหลัก : Child of Insured(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................…………………………………………………………..◯ บุตรของคูสมรสของผูขอเอาประกันภัยหลัก : Spouse’s child of Insured(ระบุชื่อ-นามสกุลของผูเอาประกันภัยหลัก : Name of Main Insured) ……………………………………………..............................................................………………………………………………………….. รายละเอียดผูขอเอาประกันภัย (ตามที่ระบุในบัตรประจำตัวประชาชนหร�อหนังสือเดินทาง)Applicant’s Details (as stated on ID Card or Passport) PCHI ID No. ◯ นาย : Mr. ◯ นาง : Mrs. ◯ นางสาว : Miss◯ เด็กชาย : Master ◯ เด็กหญิง : Ms. ◯ อื่นๆ : Other............